Соотношения уровня аб в тканях и его минимальной подавляющей концентрации ( по ю.Б. Белоусову).

Таблица 14

Патоген	< 1	> 1	>10	>50
Пневмококк, пенициллин- чувствитель-ный	Ампициллин	Амоксиклав, Цеф-ораль-ные, докси-циклин,фтор-хинолоны	Пенициллин, макролиды	Цеф 2-3 п. парентераль- ные
Гемофильнаяпалочка	Ампицилин, пенициллин, макролиды	Цеф 2-3п. оральные, доксициклин, амоксиклав	-	Цеф 2-3 п. парентераль-ные, фторхи-нолоны
Моракселла	Ампицилин, макролиды	то же	макролиды, форхинолоны	то же, кла-ритромицин

Как видно из таблицы, невысокие концентрации для гемофильной палочки и моракселлы создают: ампициллин, пенициллин. Тогда как, оральные Цеф 2-3 п. и амоксиклав имеют достаточно высокие уровни. Очень высокие концентрации АБ в легочной ткани создают парентеральные Цеф 2-3п.

В случаях легкого обострения ХОЗЛ назначают следующие оральные АБ широкого спектра действия в обычных терапевтических дозах:

1. Ампициллин ( амоксициклин) - внутрь 0.5 г x 4 раза в день или внутримышечно в этой дозировке. Обычный курс 7-10 дней. В настоящее время к ампициллину имеется довольно высокая резистентность микробов, что вынуждает использовать амоксиклав (ампициллин+клавулановая кислота ) по 0.25 г x 3 раза в день или уназин (ампициллин+сульбактам) по 0.375 x 2 раза в день, которые резистентны к действию В-лактомаз микробов. У всех этих АБ имеется недостаток - они плохо проникают в гнойную мокроту.

или

2. Новые макролиды - кларитромицин ( 0.25 г x 2 раза в день), азитромицин ( сумамед) в 1-й день по 0.25 г x 2 раза в день, в последующие дни ( со 2 по 5-й) - по 0.25 г раз в день ( суммарная доза=1.5 г), ровамицин ( в суточной дозе 9000000 МЕ в три приема, 5-7 дней). Эти АБ все же лучше зарезервировать для тяжелого обострения, когда нельзя выявить патоген или нет эффекта от проводимого лечения АБ в течение недели. Обычный эритромицин слабо действует на гемофильную палочку и не может быть препаратом выбора при обострении ХБ.

или

3. Доксициклин ( рондомицин, вибрамицин) по ( по 0.3 г x 2 раза в день, потом по 0.3 г раз в день). К этим АБ довольно ваысокая резистентность микрофлоры.

4. Оральные цефалоспорины 2-3п: цефлокор 0.25 г x 3 раза в день ( плохо действует на гемофильную палочку) или цефуроксим в этой же дозе.

В случае средне-тяжелого обострения ХБ можно назначить:

- оральные Цеф 2-3п или лучше фторхинолоны (ципрофлоксацин=ципробай по 0.25-0.5 г x 2 раза в день или внутривенно 0.2 г x раза в день; офлоксацин=таривид по 0.4 г x 2 раза в день или внутривенно (к этим АБ имеется низкая резистенность микрофлоры, но они плохо действуют против пневмококка) или в больших дозах амоксиклав ( по 0.5 г x 3раза в день ), уназин ( 3 г в день в три приема или внутримышечно) или новые макролиды.

Больным с “бронхиальным сепсисом” лучше назначать парентеральные Цеф 3п или амоксиклав. При тяжелом обострении ХБ целесообразен ранний ( через 3 суток) переход с парентерального введения АБ, на оральный его прием.

При амбулаторном лечении тяжелых больных ХОЗЛ весьма удобен АБ длительного действия: роцефин=цефтриксон (Цеф 3п) внутримышечно 1 раз в сутки, по 1 г. У этого АБ соотношение концентрации в бронхолегочной ткани и минимальной подавляющей концентрации для пневмококка более 50! ( тогда как для новых макролидов - более 10, а для амоксиклава - только более 1).

АБ следует назначать на протяжении 2-3 дней нормальной температуры тела и регресса клинических симптомов, с целью профилактики повторных обострений ХБ и утяжеления его течения. Критериями эффективности АБ-терапиии являются: положительная клиническая динамика, нормализация: СОЭ, числа лейкоцитов и слизистый характер мокроты.

При гнойном ХБ, после активной санации бронхов, АБ вводят эндобронхиально ( лучше гентамицин в половинной дозе).

В период обострения ХБ обязательно проведение санации очагов хронической внелегочной инфекции (чаще ЛОР-органы, зубы, десны). Так как их воспаление провоцирует рецидивы ХБ.

Важной частью лечения ХБ является использование иммунизации больного и противовирусных препаратов, которые повышают иммунную защиту и ускоряют ремиссию. Обычно обострение ХБ развивается после перенесенного ОРЗ, гриппа, - поэтому вакцинация против них снижает частоту обсотрений заболевания. Вне периода обострения используют: интерферрон ( интраназально в каплях), интерлок ( комбинация интерлока и интерлейкина), а также жидкие вакцины ( содержащие лизаты бактерий пневококка, гемофильной палочки, клебсиелы) - IRS, бронховакс, рибомунил ( 3 таб. утром натощак каждые 4 дня в течение з трех недель первого месяца), противопневмококковую вакцину. Вакцинотерапия противопоказана в период обострения ХБ, так как может активировать инфекционный процесс.

На поздних этапах эволюции ХОЗЛ и формирования ХЛС обязательным компонентом лечения является длительная оксигенотерапия ( по 12- 15 часов в сутки с низким дебитом 3-5 л/минуту ). Ее цель снизить хроническую гипоксемию (которая стимулирует рост легочной гипертензии посредством гипоксической вазоконстрикции) путем повышения раО₂ более 65 мм.рт.ст.

Длительная, адекватная оксигенотерапия способствует снижению: давления в малом круге кровообращения, общего легочного сопротивления, нагрузки на правый желудочек ( с последующим регрессом явлений правожелудочковой декомпенсации), массы эритроцитов и опосредованно повышает толерантность к физической нагрузке, в конечном итоге увеличивая продолжительность и качество жизни больных ХОЗЛ с ХЛС.

Абсолютным показанием для длительной оксигенотерапии является стойкая гипоксемия ( раО₂< 55 мм.рт.ст. или SaO₂<88%) в покое и вне обострения болезни при гематокрите более 0.56 л/л. У ряда лиц данная терапия показана при синдроме ночного апноэ (с наличием стойкой ночной гипоксемии).

Актуальным в лечении ХБ является коррекция нарушений клеточного и гуморального иммунитета. Иммуномодуляторы обычно назначаются на ранних стадиях ХБ, так как в дальнейшем доминируют неимунные механизмы. Эмпирическое, без исходного анализа имуннограммы, назначение иммуномодуляторов недопустимо. Эти препараты особо показаны больным с длительными, частыми и вялыми обострениями ХБ.

Активность Т-звена, фагоцитов и макрофагов повышают:

- левамизоль ( по 150 мг однократно в течение 3 дней, а затем 4 дня перерыв);

- Т-активин ( по 100 мкг подкожно, раз в течение 5 - 7 дней);

- диуцифон (перорально, по 300 мг в течение 7 дней).

Липополисахариды ( пирогенал, продигиозан) увеличивают неспецифическую резистентность организма, фагоцитоз и эффективность дейчствия АБ. Пирогенал вводят внутримышечно, 1 раз в три дня, начиная с дозы 25 мпд и постепенно повышая дозу до 100 мпд. Дозу подбирают так, чтобы лихорадка не превышала 38 ^о С. При вялом обострении ХБ также показан прием пентоксила (по 0.2 г х 3 раза в день) или метилурацила ( по 0.25 г х 4 раза в день).

При невозможности проведения иммуннологического обследования больного, с целью повышения неспецифической реактивности организма, проводят: аутогемотерапию, назначают спиртовой раствор прополиса (по 25 капель х 3 раза в день, в течение месяца) или настойки лимонника, элеутерококка, жень-шеня. В целом подход к иммунотерапии больных ХБ должен быть осторожным, так как нередко имеющийся иммунный дисбаланс может носить адапционный характер.

Больные ХОЗЛ (типА) со сниженным весом ( особенно кахектичные) должны адекватно питаться, так как у них повышена интенсивность обмена веществ (повышено использование калорий). Истощение неблагоприятно сказывается на дыхательных мышцах: ослабляя их, усиливая одышку, снижая толенрантность к физической нагрузке и увеличивая риск смерти. Дополнительное питание может повысить массу тела и работу дыхательных мышц. Вместе с тем, и чрезмерный вес отягощает состояние больного. Поэтому снижение веса может привести к уменьшению потребности в кислороде и частично облегчить одышку.

При развитии выраженного вторичного гипоксического эритроцитоза, с увеличением гематокрита более 0.50 л/л ( компенсаторный механизм, направленный на коррекцию хронической ДН) и сопутствующим синдромом патологически высокой вязкости крови ( резко нарушается ее кислородо-транспортная система), назначают курсы изоволемической гемодилюции: кровопускание в обьеме 300 мл с немедленным последующим вливанием в этой же дозе реополиглюкина, всего 3-4 раза за время стационарного лечения. Правда получаемый эффект от этих курсов не стойкий, уже через 5-6 месяцев гемоконцентарция повторно нарастает (вследствие сохранения выраженной гипоксемии). Заместительная долговременная кислородотерапия в этом плане является более физиологическим способом уменьшения эритроцитоза.

Неотьемлемой частью терапии ХБ является физиотерапевтическое лечение ( ФТЛ), которе подключают к медикаментозной терапии с 3-го дня обострения. Обычно назначают: УФО по полям на грудную клетку, токи высокой частоты, переменное магнитное поле или электрофарез ионов кальция (меди, эуфиллина, гепарина), массаж грудной клетки ( перкусионный или вибрациоонный).

У больных с умеренно выраженной ДН и без признаков недостаточности кровообращения второй степени (НК_IIa) можно использовать саунотерапию. Она повышает эффективность ФТЛ за счет положительного влияния горячего воздуха на дыхательные пути ( повышается проходимость бронхов и улучшается отделение мокроты).

Больные с ХОЗЛ с выраженной ДН и одышкой обычно избегают физической активности и в основном ведут сидячий образ жизни. Поэтому у них вторично развивается декондиционный эффект, связанный с сердечно-сосудистой и мышечной системами. Таким пациентам следует назначать различные, регулярные упражнения ЛФК ( лучше дозированная ходьба), особенно в утренние часы. Это повышает толерантность к физической нагрузке и улучшает состояние больного.

Необходимо научить медленному диафрагмальному дыханию (выдоху) больного ХОЗЛ. Он должен делать медленные выдохи через плотно сжатые губы ( или через кулак) или с положительным давленирем на выдохе. Все это смещает точку равного давления проксимальнее в мелких бронхах, предупреждая их ранне спадение. В конечном итоге это улучшает вентиляцию и газообмен, приводя к уменьшению проявлений одышки и повышению переносимости физических нагрузок.

Вопросы ВТЭК

Продолжительность больничного листа при обострении ХБ зависит от степени активности воспалительного процесса и наличия обструкции бронхов. В легких случаях (ХНБ) минимальное время временной нертрудоспособности составляет 6-8 дней, а при ХОЗЛ - больничный лист дается на две недели.

Больным ХБ проводят комплекс реабилитационных мер: сначала в стационаре, потом, после ликвидации обострения - в поликлинике или санаториях легочного профиля ( Крым, горные курорты).

Прогноз ХОЗЛ зависит от степени обструкции: при легкой степени - он благоприятный, а при тяжелой становится хуже ( особенно на фоне развития гиперкапнии). Летальность возникает вследствие развития осложнений ХОЗЛ: выраженной задержки мокроты с последующим развитием ателектазов и вторичной пневмонии; нарастающей ДН, вследствие слабости дыхательных мышц; декомпенсации легочного сердца.

Учитывая неблагоприятный прогноз ХОЗЛ ( особенно при наличии пожилого возраста, тяжелой обструкции и гипоксемии), такие больные должны находится под активным наблюдением участкового врача. При наличии у больного ДН_II степени и НК_I степени, ему оформляют III группу инвалидности. Этим лицам противопоказаны большие и средние физические нагрузки, так как при этом усиливается легочная гипертония.

Целью профилактики ХБ является предотвращение или ослабление воздействия агрессивных факторов риска на дыхательные пути: отказ от курения, ранняя диагностика начальных форм ХБ, правильный выбор профессии и рациональное трудоустройство.