Алгоритм отличия хозл от ба

таблица 6.

Признак	ХОЗЛ	БА
анамнез болезни	появление приступов дыхательного диском-форта через несколько лет после начала каш-ля; больной курит и имеет профессиональ-ные вредности	болезнь обычно начи-нается с приступов удушья,четко очерчен-ных во времени
клиника	преобладает экспира-торная одышка при физичекой нагрузке, выраженность ее зависит от калибра пораженных бронхов	чередование присту-пов с ремиссиями
аллергическая нас- ледственность	как правило не отягощена	отягощена
связь приступа удушья с аллергеном	нет	да
продуктивный кашель	главный симптом	не всегда характерен
мокрота	чаще слизисто-гнойная	чаще слизистая
спирали Куршмана, криссталы Шарко-Лейдена	нет	нередко, если больной не принимает гормоны
сухие хрипы	их характер и коли-чество зависят от уровня поражения	часто вне приступа нет; на высоте его - свистящие, музыкаль-ные хрипы
влажные	могут быть незвучные	чаще нет
цианоз	имеется при ЭЛ	на высотe тяжелого приступа может быть бледный цианоз
изменения вентиляции	малообратимая обс-трукция, проба беротеком (-)	вначале обструкция обратима, проба с беротеком (+)
ремиссии	чаще нестойкие	могут быть долгие, особенно при атопической БА в молодом возрасте
рецидивы	1- 3 раза в год	могут быть частые
анализ крови	нередко лейкоцитоз, ускорение СОЭ, эритроцитоз	чаще нормальный, эозинофилия
антибиотики	показаны при обострении	чаще не показаны

Таким образом, главный клинический критерий отличия ХОЗЛ от БА - наличие при БА развернутых пароксизмов удушья и обратимости обструкции бронхов.

Лечение хронического бронхита

Поскольку ЭЛ характеризуется необратимыми морфологическими изменениями легочной ткани, то основные лечебные мероприятия сфокусированы на профилактику прогрессирования болезни и предотвращение рецидивов острой дыхательной недостаточности.

Целями лечения ХБ являются:

- предотвращение дальнейшего ухудшения бронхо-легочной функции

- снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов

- снижение частоты обострений ХБ и удлинение ремиссий

- лечение осложнений, если они появляются.

Терапия ХБ включает два этапа: активное лечение при обострении ХБ, последующая поддерживающая терапия и физическая реабилитация до достижения стойкой ремиссиии. Все это удлиняет жизнь больного, предотвращая повторные госпитализации.

В целом терапия ХБ непростая задача, требующая комплексного подхода, включающего:

- элиминацию веществ, раздражающих бронхи

- применение бронходилятаторов и АБ

- вакцинацию

- длительную оксигенотерапию

- ФТЛ ( включая тренировку дыхательных мышц).

При ХНБ в терапии основной упор делается на устранении раздражающих, аэрозольных веществ, а главное при ХОБ (ХОЗЛ) - улучшение бронхиальной проходимости, за счет уменьшения выраженности компонетов обратимой обструкции бронхов ( скопление мокроты, отек слизистой и бронхоспазм). Дыхательные пути - ведущий путь введения лекарств при ХОБ.

При лечении ХБ необходимо учитывать сложный, сопутствующий фон фон: частый алкоголизм, интенсивное курение, пожилой возраст, сахарный диабет, ИБС, снижение иммунитета.

Показаниями для госпитализации больных с ХБ являются:

- нарастание ДН ( невозможность ходить по комнатам, если ранее ходил; невозможность кушать или спать из-за одышки) или правожелудочковой недостаточности ( развилось ХЛС или увеличились его проявления на фоне амбулаторного лечения)

- выраженное обострение ХОБ или неадекватный ответ на проводимое амбулаторное лечение

- наличие сопутствующей пневмонии

- нарушение умственного статуса

- наличие тяжелых, сопутствующих заболеваний ( например, сильная стероидная миопатия, переломы позвоночника)

- потребность в уточнении диагноза

- невозможность лечиться дома.

Одним из главных мероприятий является прекращение курения, хотя на практике это трудно осуществимо ( в качестве замены можно использовать никотиновые жвачки или кожные пластыри). Ни одно из лекарств не сравнимо с этим. Поэтому бесполезно ожидать стойкого улучшения состояния больного ХОЗЛ, отягощенного ДН, если он курит. Кашель и гиперпродукция мокроты могут значительно уменьшиться или исчезнуть через несколько месяцев после прекращения курения. Кроме того прекращение курения резко уменьшает ежегодную скорость падения ОФВ1, а у больных с легкой формой ХОЗЛ может полностью прекратить прогрессирование болезни. На более поздних стадиях ХОЗЛ прекращение курения оказывает меньший эффект. К сожалению, большая часть стационарных больных - это заядлые курильщики!

Другим важным аспектом лечения является использовавание бронходилятирующих препаратов. Истинной стабильной обструкции при ХОЗЛ нет, поэтому прием бронходилятаторов дает хоть и малое, но улучшение вентиляции. Это приводит к существенному увеличению толерантности к физической нагрузке (снижению физических усилий при дыхании), облегчению откашливания мокроты и снижению одышки. Врачу важно знать, что даже малое улучшение бронхиальной проходимости ( рост ОФВ₁ на 5-10%) весьма полезно тяжелым больным ХОЗЛ. Кроме того, слабая ответная реакция на один бонходилятатор, может смениться большей - на другой. Больные слабо реагирующие на ингаляции бронходилятаторов в один день, могут усиливать ответ - в другой.

В целом лечение ХОЗЛ похоже на БА. Но при этом отмечается меньший эффект от использования В2-аэрозольных агонистов (В2-АГ), которые преимущественно действуют на мелкие бронхи и больший антихолинергиков ( преимущественно действуют на крупные бронхи), чем при БА. Кроме того лица пожилого возраста нередко плохо переносят В2-АГ. Поэтому чаще, в качестве препарата первого выбора, используют аэрозольный ипратропиум бромид ( атровент, тровентол) со спейсером (насадкой). Атровент блокирует действие блуждающего нерва и констриктивный эффект ацетилхолина, гистамина. Обычная доза атровента - один ( или 2 вдоха) 3-4 раза в день. У данного препарата по сравнению с В2-агонистами имеются свои достоинства: больше период действия ( хотя начинает действовать и медленнее), меньше побочных эффектов. Атровент высокоэффективен у пожилых больных ( особенно тех, кто плохо переносит В2-агонисты) для длительной, многолетней терапии ХОЗЛ, так как к атровенту не развивается тахифилаксия. В последнее время применяют вдыхание раствора атровента в небулайзере. В-адренорецепторы у пожилых лиц, вероятно, функционируют хуже. На этом фоне холинергические системы становятся более подготовлеными к бронхорасширяющему действию бронходилятаторов.

Предосторожности при пользовании ингаляциями атровента:

- должен использоваться спейсер;

- количество вдохов следует увеличивать медленнно: c 2-3 вдоха 3-4 раза в день;

- больной должен знать, что начало действия атровента медленное;

- необходимо контролировать ряд побочных эффектов: тахикардию, сухость во рту, простатит, глаукому.

Более мощным аэрозольным бронходилятатором является беродуал - комбинация беротека (фенотерола) с атровентом. Именно с данного аэрозоля лучше начинать лечение: по 3-4 ингаляции в сутки.

Как показывает опыт больные ХОЗЛ “предпочитают” В2-АГ, нежели атровент, так как первые действую более быстро и облегчают диспноэ. В трудных случаях можно рекомендовать вдыхать атровент через короткое время после В2-агонистов.

Аэрозольные селективные В2-АГ ( альбутерол, метапротенорол, тербуталин ) расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, снижают гиперреактивность дыхательных путей, ускоряют мукоцилиарный клиренс и облегчают симптоматику больного. Эти препараты лучше использовать также со спейсором ( который облегчает проникновение аэрозоли в мелкие бронхи и уменьшает побочные эффекты, так как меньше всасывается из полости рта в кровь) и в небольших дозах (например, беротек-митте с разовой ингаляционной дозой 100 мкг). Обычная дозировка - 3-4 ингаляции в день ( в этих дозах практически нет кардиотоксического влияния и тремора рук). Лучше делать один вдох, а следующий через одну минуту, чем сразу два вдоха. В2-агонисты в пероральных формах недостаточно эффективны и имеют больший риск развития побочных реакций. Их лучше зарезервировать для больных нечувствительных к комбинации аэрозольных В2-агонистов с теофелинами.

Предосторожности при использовании В2-АГ:

- использовать спейсер;

- избегать передозировок;

- больной должен знать о максимальной дозе ( 10-12 вдохов в день).

Подбор бронхолитика проводится после оценки его влияния на ОФВ₁ - должен быть прирост более, чем на 20% от исходного уровня через 15 минут (в этом случае проба считается положительной). Если обратимость обструкции доказана ( обычно она выявляется у 30% больных ХОЗЛ) , - то назначение В2-агонистов обоснованно!

Больным ХОЗЛ бронходилятаторы назначают как минимум 7-10 дней. Причем прием беротека (или его аналогов ) не показан у пожилых лиц с сопутствующими ИБС, нарушениями ритма, так как могут развиться тахикардия, экстросистолия и другие осложения.

Важным аспектом бронходилятирующей терапии, при неэффективности бронхорасширяющих аэрозолей ( или при преобладании ночной симптоматики), является прием теофеллинов. Они действуют слабее, чем В2-АГ или атровент на гладкую мускулатуру бронхов, но обладают рядом преимуществ: повышают мукоцилиарный транспорт и сократительную способность дыхательных мыщц, снижают их усталость; уменьшают проявления одышки, стимулируют дыхательный центр; повышают фракцию выброса правого и левого желудочка; оказывают слабый противоспалительный эффект и потенциируют действие сальбутамола и атровента.

В настоящее время применяют теофеллины длительного действия (ретафил, теопек, теодур - по 300 мг два раза в день) или сверхдлительного действия - эуфилонг по 1 капсуле ( 250 мг) раз в день. Дозировка теофеллинов зависит от многих факторов, влияющих на метаболизм теофеллинов. Так, если больной курит или лечится рифампицином, то дозировку следует увеличить на фоне мониторирования уровня теофелина в крови. Доза принимаемого теофеллина уменьшается при наличии у больного: застойной сердечной недостаточности, печеночной недостаточности, ХЛС на фоне выраженной гипоксемии (раО₂<45 мм.рт.ст.), вирусной пневмонии или при лечении циметидином, фторхинолонами, эритромицином, пропранолом.

Учитывая узкий терапевтический диапазон и высокую токсичность теофеллина при оральном приеме ( в 10-15% вызывает: тремор, нарушения сна, раздражительность, рвоту, биение сердца, аритмии), - лечение начинают с малых доз. При этом уровни теофеллина в крови должны быть в интервале 10-20 мг/мл. Постепенно, через 3-7 дней, дозы повышают на 50-150 мг, до суточной дозы 1000 мг при двухкратном приеме, в зависимости от клинического эффекта.

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются резервом терапии ХОЗЛ, оказывая мощное противовоспалительное действие и уменьшая имеющуюся обструкцию бронхов. Последняя обусловлена не только бронхоспазмом, но является следствием: отека стенки бронхов, нарушения мукоцилиарного клиренса. Явления воспаления в бронхах - фон для развития их гиперреактивности, поэтому так важен прием противовоспалительных средств.

Показаниями для приема ГКС являются: астматический компонент и стойкая обструкция бронхов (с гипоксемией), которые плохо купируются приемом бронхолитиков.

Вначале назначают аэрозольные ГКС со спейсером ( хотя они менее эффективные при ХОЗЛ, чем оральные) : ингакорт или бекотид - 1 вдох (50 мкг беклометазона) 3-4 раза в день ( максимальная доза 800 мкг). Длительность приема от 2-х недель до 10 месяцев. При наступлении положительного эффекта, доза постепенно уменьшается. У аэрозольных ГКС почти нет побочного действия при приеме в небольших дозах.

После того как использован весь арсенал лекаств средств, - используют оральные ГКС коротким курсом: первые 7 дней по 20 мг преднизолона в день, потом - быстро снижают дозу до 10 мг и через 2 недели от ГКС ”уходят”.

Как показывает клинический опыт у многих больных ХОЗЛ прием аэрозольных ГКС мало эффективен: они не увеличивают ОФВ1 и толерантность к физической нагрузке. Но 10-20% больных ( вероятно, имеющих бронхоспастическую форму ХОЗЛ, повышенное число эозинофилов в мокроте и периферической крови) чувствуют себя лучше после приема ГКС ( уменьшается обструкция ). Поэтому они принимают эти препараты длительно и с достаточным эффектом. В последующем, нередко заменяя аэрозольные ГКС на более сильные - оральные в малых дозах. Если после лечения преднизолоном в дозе 40-60 мг в день ( 0.5 мг/кг веса) в течение 2-3 недель у больного получен положительный клинический эффект и вырос ОФВ₁ (более, чем на 20% от исходного уровня ( то есть, больной ГКС-чувствительный), - то ему заменяют сразу пероральные ГКС на ингаляционные в максимально эффективной дозе (4-6 вдохов x 4 раза в день). Это часто позволяет “уйти” от оральных ГКС. Если этого сделать нельзя, то принимаемая оральная доза ГКС должна быть минимально необходимой для поддержания полученного эффекта. Только 20-30% больных имеют улучшение после длительной терапии оральными ГКС. Если нет положительного эффекта за этот период ( по данным клиники, ФВД и КЩБ) от оральных ГКС - их прием прекращают.

Предосторожности при использовании ГКС:

- использовать минимально эффективные дозы;

- контроль за АД, диабетом, ростом веса, изменением умственного статуса, остеопорозом, катарактой.

Европейское общество пульмонологов предлагает следующий алгоритм лечения ХОЗЛ ( “шаг за шагом”):

- в легких случаях сразу назначают атровент ( 3-6 вдохов); при появлении положительного эффекта, лечение продолжают.

- при недостаточности эффекта дополнительно назначают В2- аэрозольные агонисты (1-2 вдоха каждые 2-6 часов, но не более 8-12 вдохов в день), для быстрого облегчения симптоматики. Можно применять комбинированный препарат беродуал. При наличии оптимального эффекта, прием данной комбинации продолжают.

- при отсутствии эффекта или усилении симптоматики - дополнительного назначают теофиллин длительного действия (300 мг 2 раза в день или 600 мг перед сном при ночной симптоматике ).

- если нет положительного клинического эффекта или контроль за симптоматикой неполный - дополнительно “наслаивают “ аэрозольные ГКС ( или оральные - преднизолон до 40 мг в день в течение 2-х недель). При достижении эффекта дозу постепенно снижают.

При сильном обострении ХОЗЛ назначают:

- высокие дозы В2-агонистов ( 6-8 вдохов каждые 3-4 часа или ингаляции растворов в небулайзере или подкожно тербуталин 0.2-0.5 мл )

- большие дозы атровента ( 6-8 вдохов каждые 3-4 часа или в небулайзере 0.5 мг каждые 4-8 часов)

- внутривенно теофелин с подсчетом уровня в крови ( должен быть 10-12 мг/мл)

- внутривенно метил преднизолон в дозе 50-100 мг сразу, а потом каждые 6-8 часов с последующим быстрым ( по возмрожности) снижением дозы. Дополнительно назначают АБ, муколитики.

Важным аспектом лечения ХОЗЛ является бронхолегочной дренаж (мобилизация секрета). Необходимо помнить, что кашель обеспечивает эффективный дренаж бронхов от избытка мокроты. Если кашель не эффективен или больной им измучен, то часто эффективен постуральный дренаж. Обьем мокроты может варьировать от 10 мл утром до выраженной бронхореи (более 100 мл) в течении всего дня. Поэтому не следует подавлять кашель ( применять кодеин или другие аналоги), а наоборот, усиливать его очистительную функцию. Общепринятым в лечении ХБ является использование муколитиков и экспекторантов для разжижжения мокроты.

Эффективность отхаркивающих средств зависит от способа их введения и от выраженности нарушений мукоцилиарного клиренса. Так, при ХНБ вполне достаточно оральных отхаркивающих средств.

Обычно используют муколитики (мукокинетики), которые могут улучшать реологические свойства мокроты и ее отхаркивание: ацетилцистеин ( ацемук) по 1 пакету, растворив в 100 мл теплой воды x три - четыре раза в день; бромгексин 16 мг x 3-4 раза в день или амброксол, мукодин в той же дозировке. Можно использовать и сложные сиропы похожего действия: “Бронхобрю”, ”Эвкабал” по 1-2 столовые ложки 3-5 раз в день.

Традиционно применяют и отхаркивающие средства - травяные настои: термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, почек сосны, чабреца по 1 столовой ложке 6-8 раз в день в теплом виде или сироп “доктор Мом”, чай ”Бронхикум”.

С целью улучшения бронхиального дренажа целесообразно применение адекватной гидратации организма в виде не частых ингаляций теплых растворов: соды, гипо-гипертонических растворов хлористого натрия или растительных добавок фитонцидов (аэрофитотерапия) - почек сосны, листьев эвкалипта и шалфея. У этих ингаляций имеются недостатки: они вводятся в бронхогенную зону и могут вызвать бронхоспазм. Простые ингаляции без ультразвукового распылителя не достигают бронхов и орошают только глотку и трахею. В настоящее время не используется агрессивная гидратация организма ингаляциями увлажняющих аэрозолей, так как нет четких доказательств, что эти ингаляции улучшают дренаж (туалет) бронхов. Кроме того избыточная водная нагрузка может быть опасна у больных ХЛС.

Кроме того больные ХБ должны уметь правильно кашлять! Контролируемый кашель состоит из: максимального медленного вдоха с последующей задержкой дыхания на несколько секунд, а затем следуют 2-3 кашлевых толчка при средних и низких легочных обьемах ( это позволяет избегать колапса мелких бронхов на выдохе).

В зависимости от механизма бронхообструкции, каждому больному необходимо назначать “свое” лекарство. Так, при преобладании бронхоспастического компонента в обструкции, показаны В2-агонисты и теофеллин, а при доминировании обтурационного механизма (отрицательный тест с беротеком и снижение мукоцилиарного клиренса) - целесообразно давать отхаркивающие и муколитические средства. Эффективность последних зависит от степени мукоцилиарной недостаточности. Так, при 1-2 степени ( обычно имется умеренно выраженная ДН) прием муколитиков и отхаркивающих средств досточно эффективен. Тогда как при 3-й степени ( гнойно-обструктивный бронхит) - муколитики и отхаркивающие средства малоэффективны, необходимы прежде всего активные санации бронхов.

Важным аспектом лечения ХБ (при наличии бактериального бронхита) является этиотропное применение антибиотиков ( АБ). Они показаны ( хотя не всегда эффективны) при выраженном клиническом обострении ХБ ( особенно в осенне-зимнее время) на фоне обструкции : появлении более вязкой, гнойной мокроты в больших обьемах, усилении одышки даже на фоне отсутствия лихорадочного синдрома, выраженного лейкоцитоза крови, наличии рентгенологических изменений в легких. АБ не дают для профилактики обострений ХБ и в ингаляциях!

АБ-грамма не имеет решающего значения для тактики лечения больных ХБ, так как в мокроту и даже бронхиальные смывы попадают микробы из верхних дыхательных путей. Поэтому к АБ-грамме прибегают в тех случаях, когда общепринятая терапия АБ является неэфективной (сохраняются лихорадка, боли в грудной клетке, гнойный характер мокроты).

При появлении клинических признаков обострения бронхолегочной инфекции назначают в амбулаторных условиях, в течение 7-10 дней АБ, которые хорошо подавляют пневмококк, гемофильную палочку, млракселу катаралис и накапливаются в бронхолегочной ткани и в мокроте. Несмотря на то, что значительная часть обострений ХБ вызвана вирусной инфекцией (особенно в зимнее время), использование АБ способствует уменьшению длительности и выраженности эпизодов респираторной инфекции, независимо от природы выделяемых возбудителей.

В лечении обострений ХБ обычно используют следующие группы АБ:

1. Бета-лактамные АБ - ампициллин или цефалоспорины ( 2-3 поколения), которые в основном накапливаются в интерстициальной жидкости ( где и обитает большинство типичных респираторных патогенов). Но эти АБ хуже распределяются в бронхиальном дереве и мокроте (табл.13).

2. Новые макролиды, они хорошо проникают внутрь клетки ( в том числе в нейтрофилы и макрофаги, в слизистую бронхов и мокроту) и длительно элиминируют из ткани. Эти АБ более эффективны при обострении, вызванном атипичными микробами ( микоплазма, легионелла).

3. Доксициклин также хорошо проникает внутрь клетки ( создает там высокие концентрации ), умеренно накапливается в слизистой бронхов и мокроте и слабо - в межклеточной жидкости (особенно эффективен при моракселе катаралис).

4. Фторхинолоны - равномерно распределяются во всех отделах дыхательных путей и хорошо проникают в слизистую бронхов и мокроту.