2. Өмірге қауіп төндіретін жағдайлар: асфиксия; қарыншалар фибрилляциясы; ми ісінуі. Басқа асқынулары: пневмония, ми қыртысы зақымдануларының қалдық көріністері.

3. Сartilago thyroidea (қалқанша шеміршек) – атына тән пішіні бар: оның жоғарғы қыры мойынның алдыңғы бетінде бұрыш тәрізді шығып тұр, бұл жерін – көмей шодыры атайды; бұл шеміршектің жоғарғы және төменгі қырларында ойықтар бар; жоғарғы жағы жылжымалы тіласты сүйегімен байланысқан; ал төменгі жағы – жүзіктәріздес шеміршекпен байланысқан.

Сartilago cricoidea – жүзік тәрізді пішіні бар, тарылған бөлігі алдында орналасқан, кеңдеу бөлігі – артында; ол қалқагша шеміршектің астында орналасқан, пальпацияда жақсы анықталады. Қалқанша және жүзік тәріздес шеміршектер алдыңғы жағында өзара конус тәрізді мембранамен (lig. cricothyroideum) байланысқан; осы жері – крикотиреоидотомияда немесе осы мембрананың пункциясындағы маңызды анатомиялық тұспал (бағдар) болып табылады.

Мембрана теріге жақын, оңай сипалады, трахеяға қарағанда тамырлары аз, оның орташа өлшемдері – 0,9х3 см.

4. Крикотиреоидотомияны немесе осы мембрананың пункциясын дауыс желбезегі деңгейінде немесе одан жоғары тыныс жолдарының бүтіндей немесе жартылай жабылуынан асфиксия дамыған шұғыл көрсетпелер жағдайларында ғана, трахеяның интубациясы мүмкін болмағанда, жасайды. Дұрыс жасалған крикотиреоидотомияда қалқанша безінің және тамырлардың зақымданулары кездеспейді. Крикотиреоидотомияның тәсілі: мембран үстінен 1,5см бойына теріде көлденең тілік жасалады; тері асты шел қабаты сылынады; мембрананың өзінің көлденең тілігі жасалып, тесікке ішкі диаметрі 4-5мм түтік енгізіледі –түтіктің осы диаметрі спонтанды тынысты оятуға жеткілікті. Крикотиреоидты мембрананы диаметрі бұдан кіші, паластмассадан катетер кигізілген инелермен пункциялау – спонтанды тынысты қалыптастырмайды, бірақ, ларингс арқылы оттегіні сыздықтата беріп, өкпенің вентиляциясын іске асыруға, интубацияны аяқтағанға дейін науқас өмірін сақтауға мүмкіндік береді. Крикотиреоид мембранасын тілу мен кесуді сәбилерге жасауға болмайды (детям младшего возраста). Ал трахеостомияға қарсы көрсетпе – бұл бөтен дененің төмен орналасуы.

5. Бұл жағдайда – обструкциялық тыныс шамасыздығы дамиды. 4 жастағы сәбилерге арналған эндотрахеалық түтіктің диаметрі – 4,5-5,5 мм. Клиникалық жағдай n8

2 айлық баланың ауруының басталғанынан 14 тәулікте үйіне шақыру болды. Екі апта бұрын дене қызуы қалыпты және жалпы жағдайы қалыпты фонда жөтел пайда болған, емге көнбей, түнгі мезгілдері күшейе түскен. Дәрігермен үй жағдайында ЖРВИ диагнозымен бақыланған. Бір аптадан кейін жөтел ұстамалы түрге өтіп, мазасыздық, жөтел кезінде бетінің қызаруы қосылған, тілі сыртқа шыққанша лоқсып жөтеліп, аяғы құсуға жалғасқан. Мұндай ұстамадан кейін шамалы жеңілдік болған. Ұстамадан басқа уақытта тері жамылғыларының қуқылдығы, бетінің домбығуы сақталған. Жанұясында атасын да 3 апта бойы жөтел мазалайды.

Об-ті: дел-сал, қуқыл, ауыз-мұрын үшбұрышының цианозы бар. Оң көзінің конъюнктивасына қан құйылған. Аңқасы қалыпты. Лимфа түйіндері үлкеймеген. Өкпесінде везикулалық тыныс қатқыл, сырылдар жоқ. Жүрек тондары анық. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Бауыры қабырға доғасынан 1,5см төмен. Үлкен, кіші дәреттері бұзылмаған. Жиі-жиі мазалаған жөтел ұстамасын бақылаған дәрігер қақырықтың тұтқыр, қиын бөлінетінін бақылады.

ҚЖА: Нв 140г/л, эрит. 4,0х10¹²/л, лейк. 30,0х10⁹/л. Лейкоформуласы: т/я 3%, с/я 20%, лимф. 70%, мон. 7%, ЭТЖ 3мм/сағ.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында: өкпе алаңдарының мөлдірлігі артқан, оң өкпесінің ортаңғы бөлігінде үшбұрышты көлеңке.

1. Жетекші симптомды бөліңіз, жөтелдің патогенезіне ой жүгіртіңіз. Қосымша тексеру мәліметтеріндегі диагноз дәлелі болатын көрсеткіштерін атаңыз. Болжам диагнозыңыз. Госпитализация көрсетпелері.

2. Ауруханада жүргізілетін ем жоспарын талдаңыз.

3. Эпидемияға қарсы шараларға тоқтаңыз. Алдын алу вакциналары туралы айтыңыз.

N8. Жауаптары:

1. Негізгі симптомдары жөтел, ол ұстамалы, пароксизмдік-күшеніп жөтелу факторы көзіне қан құйылуға жалғасқан. Атасында жөтелдің болуы, лимфоцитоз, ЭТЖ қалыпты сақталуы, рентгендік зерттеуде “көкжөтелдік өкпенің” – өкпе ауалылығының артуының болуы; ошақты пневмония асқынуының дамуы – көкжөтелден күдіктендіреді; бұл жағдайда жөтелдің даму механизмі – кезбе нервтің афферентті талшықтарын Борде-Жангу бактерияларының токсиндерінің тітіркендіруінен болады, токсин тыныс орталығына да әсер етеді, тұрақты қозу ошағын қалыптастырады, хеморецепторлардың СО₂ сезімталдығын төмендетеді, тыныс ырғағын өзгертеді, ол гипоксияға жалғасады. Диагнозы: Көкжөтел, пароксизмдік (құрысулық) сатысы. Стационарлық ем көрсетпелер: 4 айға дейінгі жасы, “көкжөтелдік өкпенің”, пневмонияның дамуы.

2. Стационарда бөлек оттегілік палатада емделеді; бронх өткізгіштігінің бұзылысын өалыптастыру – эуфиллин 4-5мг/кг салмағына; муколитиктер (натрий бикарбонаты аэрозолінің ингаляциясы, мукопронт, жөтелді басатын дәрмектер (синекод).

3. 25 күнге дейін науқас баланың араласуларын шектеу, контактіде болғандарды 14 күнге изоляциялау. Алдын алу егілері АКДС құрамында. Ол 2-4 айлығынан бастап әр 1-2 айда 3 рет, соңынан 6 айдан соң 4 рет жасалады.

Клиникалық жағдай N9

Сырқат 23 жаста, емханаға келесi шағымдармен келді: аз мөлшерлi, кiлегейлi-iрiңдi қақырықпен күштi жөтел, қан талшықтары аралас қақыру, төс артының жөтел уақытындағы шаншуы, дене қызуының 38-39⁰С көтерiлуi; тәбетiнің нашарлауы, әлсiздiк.

Ауырғанына бiр апта, суықтағаннан кейiн тамағы қышып, бiрiншi құрғақ‚ одан кейiн ылғалды кiлегейлi-iрiңдi және қан талшықтары аралас қақырықпен жөтел пайда болған.

Об-ті: дене қызуы 37,8⁰С, хал-күйi орташа ауырлықта. Дене тұлғасы нормостеник, терiсi ылғалды, терісінің түсi қалыпты. Кеуде сарайы қалыпты пішінді, екi бөлiгi де тыныс актiсiне бiрдей қатысады, тыныс жиілігі 22 рет минутына. Перкуссияда анық өкпе дыбысы, оң өкпенің түбірі кеңіген (В.П.Образцов тәсілімен). Аускультацияда ызыңдаған құрғақ және бiрен-саран майда көпіршікті консонансты (үнді) ылғалды сырылдар оң өкпенің төменгі бөлігінен естілді. Жүрек тондары анық, ырғақты. Пульсі 90 мин. АҚ 110/70 мм сын. бағ.

Қан анализiнде: эритр. 4,4х10¹²/л, Нв 130 г/л, түстік көрсеткіші 1,0, лейк. 6,6х10⁹/л, ЭТЖ 25 мм/сағ.

Қақырықтың жалпы анализiнен: мөлшерi 3,0 мл, кiлегейлi-iрiңдi, консистенциясы қою, лейк. 30-35 к/а.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында: оң өкпенің төменгі бөлігінде бронх-тамырлық суретi ошақты күшейген, өкпе түбiрi осы жағында кеңiген, синустары бос.

1. Жетекші симптомды бөліңіз, оның диагноздық алгоритмін жүргізіңіз. Жетекші симптом мен басқа клиникалық белгілеріне сүйеніп, басты синдромдарын нақтаңыз, олардың ерекшеліктеріне байланысты болжам диагнозын қойыңыз.

2. Кеңеске мамандар шақырыңыз. Ауруханаға жолдау (немесе стационар алмастырушы технология) сұрақтарын шешіңіз.

3. Одан кейінгі диспансерлеу шараларын жоспарға қосыңыз.

N9. Жауаптары:

1. Негізгі симптомдары жөтел, бірнеше тәуліктің ішінде қан талшықтарының араласуы, құрғақ жөтелде – төс артының ауырсынуы (трахеит), дене қызуының жоғары болуы – асқынған ЖВРА күдіктендіреді. Науқаста өкренің тығыздалу, қызба, бейспецификалық қабыну синдромдары бар. Осылардың негізінде келесі болжам диагнозы қойылды: Ошақты пневмония, ауруханадан тыс, этиологиясы анықталмаған (мүмкін микоплазмалық), оң өкпенің төменгі бөлігіндегі, жеңіл дәрежелі, жедел барысты.