101

Жөтел. Ентігу. Тұншығу. Өкпелік гипертензия.

Клиникалық жағдай N1

4 жастағы балғынды ЖДП дәрігерінің қабылдауына әкесі көтеріп әкелді, сәбиді дене қызуының 38,5⁰С жоғарылауы, “тұмау”, “үріп” жөтелу, дауысының қарлығуы мен тынысының шулы, ауырлауы мазалайды. Анамнезінен сәби жедел ауырған, ауруы қызуының көтерілуі, құрғақ жөтел, “тұмау” (насморк), жалпы жағдайының нашарлауынан басталған. Бұған дейін балғын жасына сай дамыған, жедел респирациялық аурулармен жылына 2-3 ретке дейін ғана ауырған, өмірінің бірінші жылында атопиялық дерматитпен сипатталған тағамдық аллергиядан зардап шеккен. Ұйымдасқан колллективке бармайды.

Об-ті: балғын қозулы, терісі таза, беті алаулаған. Мұрын-еріндік аймағының цианозы. Кілегей қабықтары таза, аңқасы гиперемияланған, бадамша бездері ІІ дәрежелі ұлғайған, мұрын жолдарынан серозды бөлінді. Тынысы қиындаған, шулы, алысқа естіледі, “үріп” жөтелу мен дауысының қарлығуы бар. Тыныс актіне қосымша бұлшық еттері қатысуда, тыныс жиілігі 35 мин. Жүрек тондары күшті, ырғақты, шулар жоқ, ЖСС 126 мин. Іші жұмсақ, ауырсынулар жоқ.

1. Жетекші симптомды бөліңіз, оның диагноздық алгоритмін шұғыл жүргізіңіз.

2. Жетекші симптом мен басқа клиникалық белгілеріне сүйеніп, басты синдромдарын нақтаңыз, олардың ерекшеліктеріне байланысты күдікті аурулар тізімін құрыңыз (дифференциялық диагнозын шұғыл жүргізіңіз).

3. Ауруханаға жолдау (немесе стационар алмастырушы технология) сұрақтарын жедел шешіңіз (дәрігерлік тактика).

4. Ауруханаға жатқызғанға дейін шұғыл және жедел көмек көрсету сұрақтарын шешіңіз. Глюкокортикоидтар тағайындау көрсетпелерін жазыңыз.

5. Осы жағдайдағы дамуы мүмкін асқынулар, оның ішінде өмірге қауіптілері. Коникотомия жасау көрсетпелерін жазып келіңіз.

N1. Жауаптары:

1. Жетекші симптомы – жөтел, келесі ерекшеліктерімен (диагноздық алгоритм): дауысының қарлығуы, жөтелдің ұстамалылығы және “үріп жөтелу” – ларингстің зақымдануын (ІІ дәрежелі стенозын) көрсетеді. Дауысының өшуі (афония), тынысының тарылуы – крупты дәлелдейді.

2. Жөтелдің жоғарыда аталған ерекшеліктері тыныстың жоғары бөліктерінің зақымдану синдромын дәлелдейді, сонымен қатар, тыныстың жедел шамасыздық, қызба, аллергиялық анамнез синдромдары бар. Осыларға сүйеніп, келесі нозобірліктерден күдіктенеміз: ЖРВИ. Көмей стенозы ІІ дәрежелі, “круп” синдромы; Дифтерия (Күл) ауруы?

3. “Истерияға бейім” туыстарын аластау, науқасты орап ұстау; ауруханаға, оның ішінде реанимацияға шұғыл тасымалдауды жедел жәрдем арқылы ұйымдастыру.

4. Науқасты тек отырғызып емдеу; О₂ және терезе ашу_; венаға түсу – белсенді инфузиялық ем: ГКС (преднизолон 2-5 мг/кг, немесе гидрокортизон 10мг), антигистиаминді дәрмектер; ингаляциялар (атровент, беротек, беродуал, ингакорт 3 реттен тыныс алдыру); жөтел басатын (АЦЦ, содалық қоспалар, жалаңмия немесе жалбызтікен); теріге әсерлер арқылы жөтелді басу (отвлекающая терапия). Стеноздың ІІ дәрежесі – ГКС тікелей көрсетпе.

5. ІІІ дәрежелі круп; ателектаз; асфиксия; өмірге қауіпті аритмиялар. Крикотиреоидотомияны (коникотомия) немесе осы мембрананың пункциясын дауыс желбезегі деңгейінде немесе одан жоғары тыныс жолдарының бүтіндей немесе жартылай жабылуынан асфиксия дамыған шұғыл көрсетпелер жағдайларында ғана, трахеяның интубациясы мүмкін болмағанда, жасайды.

Клиникалық жағдай N2

27 жастағы ер адам емхана дәрігеріне келесі шағымдармен қаралды: дене қызуының 37,9⁰С көтерілуі, жөтелгенде төс артының “тырнап” ауырсынуы, кілегейлі қиын бөлінетін қақырықпен күшті жөтел, тершеңдік, жалпы әлсіздік.

Анамнезінен: ауруы жедел түрде, тұмаумен ауырған досына барғаннан соң, бас ауруынан, мұрын бітелуінен, түшкіру мен дене қызуының 38,5⁰С көтерілуінен басталған, салауатты өмір салтын ұстанады, темекі тартпайды, мектепте ұстаз. Объективті зерттегенде қатқыл тыныс негізінде өкпенің төменгі бөліктерінде құрғақ ызыңдаған сырылдар естіліп, дәрігер жоғарғы тыныс жолдарының жедел респирациялық вирустік ауруы (ЖРВА) диагнозын қойып, ацетилсалицил қышқылын 0,5г тәулігіне 3 рет тағайындап, жұмысқа жарамсыздық қағазын берген (емханалық картасынан). Қан анализі, кеуде сарайының рентгендік зерттеулері жүргізілмеген. Бір аптадан соң жағдайы төмендеп, жоғарыдағы шағымдармен стационарға түсті.

Об-ті: кеуде сарайы тыныс актіне бірдей қатысады, перкуссияда айқын өкпе дыбысы, аускультацияда қатқыл тыныс негізінде шашыраңқы ызыңдаған құрғақ сырылдар тыныс алу фазасында басым және бірлі-екілі ысқырықты сырылдар естілді.

Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентгенограммасында өкпе суреті базаль бөліктерінде шамалы күшейген, басқа өзгерістер жоқ. Қанның жалпы анализінде ЭТЖ 24 мм/сағ., Нв 136г/л, лейк. 7,0х10⁹/л.

1. Жетекші симптомды бөліңіз, оның диагноздық алгоритмін жүргізіңіз.

2. Жетекші симптом мен басқа клиникалық белгілеріне сүйеніп, басты синдромдарын нақтаңыз, олардың ерекшеліктеріне байланысты күдікті аурулар тізімін құрыңыз. Тексеру жоспарын құрыңыз, күдікті аурулар тізіміндегі қауіпті ауруларды дәлелдеу немесе жоққа шығару критерийлеріне тоқтаңыз (дифференциялық диагнозы).

3. Ауруханаға жолдау (немесе стационар алмастырушы технология) сұрақтарын шешіңіз.

4. Клиникалық диагнозын қойып, ем алгоритмін жазыңыз.

N2. Жауаптары:

1. Жөтел, келесі ерекшеліктерімен: төс артының “тырнап” ауырсынуымен, кілегейлі қиын бөлінетін қақырықпен күшті жөтелу – трахея мен ірі бронхтардың зақымдануын көрсетеді. Диагноздық алгоритмінде: тұмаулы науқаспен жұғысу, қызбадан, түшкіруден басталуы вирустық ауруға нұсқайды.

2. Бронх өткізгіштігінің бұзылу синдромы; жоғарыдағы ерекшеліктерімен жөтел, тыныстың қатқылдығы және ызыңдаған құрғақ сырылдар – ірі бронхтардың зақымдануын дәлелдейді; қақырықтың алғашқы тәуліктерде құрғақ, төс артының ауырсынуымен сипатталуы – трахеитті (вирустық этиологиялы) дәлелдейді. Сонымен науқаста жедел трахеит, жедел бронхит бар, анамнезімен байланыстырсақ, олар вирустық этиологиялы, түшкіру мен насморк – ЖРВИ нұсқайды. Сонымен, науқаста: ЖРВИ. Жедел бронхит.

3. Стационар алмастырушы технологиядан күндізгі немесе үй жағдайындағы стационарда ем тағайындауға болады.

4. ЖРВИ. Жедел бронхит. Емдік жоспары: жұмысқа жарамсыздық қағазын жалғастыру; Певзнердің N15 жалпы столын ұсыну (көп мөлшерде сусындар ішу,) тамағын шаю. Антибактериялық ем көрсетілген: Амоксиклав 500/125 1 таб 8⁰⁰-16⁰⁰-24⁰⁰ 5-7 тәулік, нәтижелілік критерийлерін бақылау. Парацетамол 0,5 тәулігіне 2-3 рет әр 12 немесе 8 сағат сайын.

Клиникалық жағдай N3

5 айлық бөпеде дене қызуының 38,5⁰С жоғарылауы, мұрын жолдарынан серозды бөлінділер жіті басталған. Бірінші тәуліктің соңына қарай ұстамалы (пароксизмдік) жөтел мен ысқырықты тыныспен ауыр ентігу дамыған. Анамнезінен: бірінші, қалыпты ағымды жүктіліктен туылған, бірден жылаған, бірінші тәуліктен емген, 6 тәулікте үйіне шығарылған. Анасында гипогалактия болғандықтан 1,5 айлығында жасанды тамақтандыруға өткізілген, осыдан бастап салмағын қалыптыдан артық қоса бастаған. Жанұялық анамнезінен: анасында тағамдық аллергия, әкесінің дені сау.

Об-ті: жалпы жағдайы ауыр, бұғана үсті, қабырғааралықтарының ішке тартылуы, мұрын желбезектерінің желбіреуі, ауыз айналасының цианозы бар, тыныс жиілігі 60 мин. Өкпе үстінде перкуссияда – анық дыбыс, қорап реңкілі, аускультацияда – барлық аймақтар үстінде майда көпіршікті ылғалды сырылдар және крепитациялар тыныс алу мен шығарудың ең басында естілді. Жүрек тондары шамалы әлсіреген, ЖСС 140 мин. Дене қызуы 38,6⁰С. Іші жұмсақ, ауырмайды, үлкен дәретке 2 рет барған, нәжісі ботқа тәрізді. Нв 118 г/л, лейк. 6,2х10⁹/л. ЭТЖ 15 мм/сағ.

1. Жетекші симптомды бөліңіз, оның диагноздық алгоритмін жүргізіңіз. Жетекші симптом мен басқа клиникалық белгілеріне сүйеніп, басты синдромдарын нақтаңыз, олардың ерекшеліктеріне байланысты күдікті ауруды дәлелдеңіз.

2. Дерттің этиологиясы туралы пікірлермен бөлісіңіз. ДД сұрақтарына тоқтаңыз. Кеңеске шақыратын мамандарыңыз.

3. Ауруханаға жолдау (немесе стационар алмастырушы технология) сұрақтарын шұғыл шешіңіз.

4. Клиникалық диагнозын қойып, стационарлық ем көрсеткіштерін атаңыз.

N3. Жауаптары:

1. Жөтел, ентігу келесі ерекшеліктерімен: пароксизмдік және ысқырықты сырылдардың бірден қосылуы, тыныстың жедел шамасыздығының да бірге дамуы – Жедел бронхиолит диагнозын дәлелдейді.

2. Әдетте мұндай клиниканы риносинцитийлік вирустар, сирегірек, парагрипп, энтеровирустар, микоплазма шақырады. ДД пневмониямен жүргіземіз: өкпедегі физикалық мәліметтердің асимметриялылығы, ренгендік дәлелдер, ҚЖА мәліметтері көмектеседі. Пульмонолог, вирусолог. ДД бронхтық астмамен жүргізсек: жөтел ұстамалы болғанмен, объективті физикалық мәліметтер (ылғалды сырылдар мен крепитациялар), тыныс шығару фазасының ұзармауы мен ысқырықты сырылдардың болмауы оны жоққа шығарады.

3. Ерте балалық кезең (ранний детский возраст), ауыр жағдай болғандықтан – тек стационарға жеткізу керек.

4. Жедел бронхиолит. Тыныстың жедел шамасыздығы ІІ дәр. Стационарға көрсетпелер: тыныс шамасыздығының ІІІ дәрежесі; атопиялық-аллергиялық мәселелердің өмірінің алғашқы екі жылында дамуы.

Клиникалық жағдай n4

8 жастағы ұл бала ата-анасымен емханаға тыныстауының қиындауына шағымданып келді. Бала үшінші жүктіліктен, алғашқы екі сәбилері неонаталь кезеңінде ішек өтімсіздігінен шетінеген. Туғаннан дертті, жөтелі тоқтамаған, өмірінің бірінші жылында клиникаларда үш рет пневмониядан емделген. Соңғы жылдарда да бірнеше рет дене қызуының жоғарылауы, ентігу, қиын бөлінетін қақырықты жөтелмен ауруханаларда ем қабылдаған.

Об-ті: науқас жағдайы өте ауыр. Дене массасы 29кг, бойы 140см. Тері жамылғылары қуқыл цианозды, “сағат әйнегі” мен “дабыл таяқшалары” симптомдары бар. Кеуде сарайы күбі тәріздес, перкуссияда өкпе дыбысы тимпан реңкілі; аускультацияда оң жағында везикулалық тыныс әлсіз, сол жағында қатқыл, түрлі калибрлі ылғалды сырылдар мен құрғақ сырылдар басым сол жағынан естілді. Жүрек тондары әлсіреген, жүрек ұшында әлсіз систолалық шу. Бауыры 5см шығыңқы. Талағы пальпацияға ілінбейді. Нәжісі сұйық, майлы.

Қосымша зерттеу нәтижелері: ҚЖА: Нв 100г/л; Эр. 3,5х10¹²/л; түстік көрсеткіші 0,85; лейк. 7,7х10⁹/л; т/я 8%, с/я 54%, эоз. 3%, лимф. 25%, мон. 10%, ЭТЖ 45 мм/сағ. Жалпы белогі 60 г/л, альб. 46%, тимол сынамасы 9,0; СРП ++; сілтілі фосфатаза 850Б., АлАТ 36Б/л. Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентегенограммасында: бронх-тамырлық суреттің екі жағында да, басым түбір аймағында, күшеюі мен айқын деформациясы, фиброздық тармақтар. Оң орта бөлік аймағында мөлдірлігі анық төмендеген. Өкпе артериясы конусының кеңеюі. Жүрегі “тамшы” тәріздес. Іш қуысы органдарының УДЗ: бауыры сол бөлігінің есебінен ұлғайған, тығыздалған, біркелкі емес, перифериясындағы тамырлық сурет кеміген, дәнекер тінінің тармақталуы. Ұйқы безі үлкейген, тығыздалған, 15x5x25 мм. Өт қапшығы S тәрізденген, қабырғалары қатайған. Талағы үлкейген, қатайған, тамырларының қабырғалары қатайған, талақ венасы иректелген.

1. Жетекші симптом мен басқа клиникалық белгілеріне сүйеніп, басты синдромдарын нақтаңыз, олардың ерекшеліктеріне байланысты күдікті аурулар тізімін құрыңыз. Диагнозын болжаңыз.

2. Тексеру мәліметтерінің интерпретациясын жасаңыз. Аурудың патогенезін зерттеңіз. Кеңеске шақыратын мамандарды анықтаңыз. Клиникалық диагнозы.

3. Ауруханаға жолдау (немесе стационар алмастырушы технология) сұрақтарын шұғыл шешіңіз. Ем мақсаттарын талдаңыз.

N4. Жауаптары:

1. Жөтелі туылғаннан басталып, өкпенің тығыздалуы синдромының бірнеше рет болғандығы, бронх өткізгіштігінің бұзылысынан тыныс шамасыздығы ерте дамып, өкпе текті жүректің қалыптасуы да ерте орын алған, анамнезінде бауырларының дамуында өмірге қауіпті ақаулар болған, жүрегі “тамшы тәріздес”, стеатореяның болуы – осылардың барлығы гендік мутациямен байланысты дертке нұсқайды, экзокринді бездердің жүйелі зақымдануы – муковисцидоздан күдіктендіреді.

2. Қан анализдерінен бейспецификалық қабынулық, анемиялық, холестаздық, цитолиздік синдромдар қосымша нақталды. Муковисцидоз дертінің патогенезі: белоктың трансмембраналық регуляторының гені мутацияланады; бұл – экзокринді бездердің жүйелі зақымдануына жалғасады – безсерде өндірілген секреттердің қоюланып, табиғи бөлінуін (экскрециясын) қиындатады. Кеңеске пуль монолог, генетик, психолог қажет. Негізгі ауруы: Муковисцидоз, аралас түрі, ауыр ағымды. Пневмония, оң өкпенің ортаңғы бөлігінің. Өкпе текті жүрек, декомпенсацияланған, ЖШФКІІ. Бауыр циррозы. Анемия І дәрежелі. Физикалық дамуының қалыңқылығы.

3. Емді стационардан бастап, стационаралмастырушы технологияларды да қолданып, соңынан есепке алып, жүйелі түрде келесі шараларды орныдау керек. Емнің негізгі мақсаттары: бронх жолдарын тұтқыр қақырықтан тазарту; бактериялық инфекциямен күрес; салауатты тағамдану; психоэмоциялық адаптация. Физиоерітіндімен, бета-адреностимуляторлармен, АЦЦ, холинолитиктермен, натрий кромогликатымен ингаляциялар. Превениялық (praevenіo – алдын алу) шаралардан: көкжөтел мен басқа инфекцияларға алдын алу егуі. Антибактериялық дәрмектерден – ванкомицин; ГКС; ұзақ уақыттық оттегілік ем; ас қорыту органдары патологияларын емдеу. Тағам калоражы қалыптыдан 130-150% артық болуы керек. Мұрын-жұтқыншақ инфекцияларымен күрес. Гепатопротекторлардан – гептрал (адеметионин).

Клиникалық жағдай N5

6 жастағы қызға ЖДП дәрігері жедел жәрдем дәрігерінің сигнал қағазымен активке келді. Шағымдары: ұстамалы жөтел мен ысқырықты тыныс. Қыз бала – бірінші, мерзіміне жеткен жүктіліктен. Туылған кездегі дене массасы 3400г, бойы 52см, туылу кезеңі қалыпты болған. 2 айдан – жасанды тағамдарда. Бір жасқа толғанша экзема болған. Жақпас тағамдары: жұмыртқа, шоколад (терісінде бөртпелер дамиды). Жанұялық анамнезінен – анасында рецидивтеуші есекжем, әкесінде – онекі елі ішектің жара ауруы. Қыздың 3,4 жастарында қаладан табиғатқа шыққанда өздігінен басылған тұншығу ұстамалары болған. Қазіргі ұстамасы шоколад жегеннен соң басталған, жедел жәрдем дәрігері ұстаманы басқан.

Об-ті: жалпы жағдайы орта ауырлықта, тері жамылғылары қуқыл, көз астары көкшіл. Бет ұштарында, құлақтарының артында, қол-аяқтарының бүгілу жерлерінде түлеу мен қасу іздері, ауыз бұрыштарында “ауыздықтар”. Тынысы шулы, дистанциялық ысқырықты сырылдар. Өкпе үстінді қорап реңкілі дыбыс, тыныс шығару фазасы ұзарған, барлық алаңдарының үстінде құрғақ сырылдар жаппай естіледі. Жүрек тондары әлсіздеу, ырғақты, ЖСС 72 мин. Іші жұмсақ, ауырсынусыз, бауыры 2см шығыңқы. Дәреттері ауытқусыз.

ҚЖА: Нв 118 г/л, Эр 4,3х10¹²/л; лейк. 5,8х10⁹/л; лейкоформуласында эоз. 14%. НЖА ауытқусыз. Кеуде сарайы органдарының жалпы шолу рентегенограммасында: өкпе алаңдарының ауалылығы артқан, түбір аймағына жақын бронх-тамырлық суреттің күшеюі бар, ошақты көлеңкелер жоқ.

1. Жетекші симптомды бөліңіз, оның диагноздық алгоритмін жүргізіңіз. Жетекші симптом мен басқа клиникалық белгілеріне сүйеніп, басты синдромдарын нақтаңыз, олардың ерекшеліктеріне байланысты күдікті аурулар тізімін құрыңыз. Диагнозын болжаңыз.

2. Кеңеске шақыратын мамандарыңыз. Ем барысында реттелетін және реттелмейтін факторларын анықтап алыңыз.

3. Ауруханаға жолдау (немесе стационар алмастырушы технология) сұрақтарын шешіңіз.

4. Ұстама аралық кезеңде жүргізілетін диагноздық сынамаларға тоқтаңыз. Арнайы терілік (скарификациялық т.б.) сынамалар, соңынан көрсетпелеріне тәуелді арнайы ем негіздерін зерттеңіз.

N5. Жауаптары:

1. Жетекші симптомдары ұстамалы жөтел мен тұншығу ұстамалары, аллергиялық симптомдар – бронхтық астмадан күдіктендіреді. Патогенездік негізіне сүйеніп, симптомдарын келесі синдромдарға біріктіруге негіз бар: бронх өткізгіштігінің өтпелі (пароксизмдік) бұзылысы; аллергиялық нейродермит; поливалентті аллергия. Болжам диагнозы:

Негізгі ауруы: Бронхтық астма атопиялық, жеңіл персистеуші ағымды, ұстама кезеңі.

Фон: Поливалентті аллергия. Нейродермит.

2. Аллерголог, пульмонолог, дерматолог, ЛОР, стоматолог, гастроэнтеролог. Реттеуге келмейтін факторлардан: тұқым қуалау мен биологиялық (гиперIgEемия, бронхтардың гиперреакциялылығы); реттелетін (меңгерілетін) факторларына өмір салтынан: аллергенді тағамдар, табиғи аллергенді шаңдармен маусымдық жұғысулар, ЖРВА жатады.

3. Стационарлық ем көрсетілген: ТШШЖ – ПСВ 60% төмен болуы, бронходилятациялық ем 3-4 сағатта нәтиже бермесе, жалпы жағдайы ауырласа, қызба, интоксикация, пневмония белгілері, астмалық статус, әлеуметтік көрсетпелер болғанда. Соңынан есепке алып, жүйелі сауықтыру шараларын құру қажет. Шұғыл стационарлық ем кешеніне: бета-стимуляторлар (беротек, фенотерол, вентолин; серевент, форадил); небулайзерлік ем кіреді. Тыныс шығарудың шыңдық жылдамдығы (ТШШЖ – ПСВ) 80% жоғары болуы бета-стимуляторлық емнің нәтижелілігін көрсетеді. Нәтижеге қол жетпесе, 20 мин. кейін ингаляуияны қайталау керек.

4. Пикфлоуметрия көмегімен ТШШЖ қадағалатып (монитор) үйрету; бета-стимуляторлар; қабынуға өарсы ем; ИГКС (беротек, бекломет, ингакорт), астма-мектебіне қатыстыру; ЕФК (ЛФК); физиоем; шынықтыру; жүзуге қатысу; созылмалы инфекциялар санациясы; ИРТ. Аллерголог кеңесімен күз маусымында арнайы сынамалар мен арнайы ем жүргізіледі.