Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

41

располагается выше другой и на внутренней поверхности бедра имеется лишняя складка. Некоторые патологические процессы в коже, сопровождающиеся изменениями опорно-двигательного аппарата, протекают с образованием необычных кожных складок.

Синдром Ehlers — Danlos (cutis hyperelastica, cutis laxa) характеризуется пентадой симптомов:

перерастяжимостью кожи, повышенной ранимостью ее, ненормальной раслабленностью связочного аппарата и переразгибаемостью суставов, образованием над костными возвышениями припухлостей и множеством кожных узлов. Тонкая мягкая кожа настолько рыхло связана с подкожной клетчаткой и так растяжима, что может быть оттянута от подлежащих тканей на несколько сантиметров, как кожа щенят (рис. 26); будучи отпущенной, кожная складка полностью сглаживается. Малейшее повреждение кожи создает зияющую рану, заживающую с помощью обширных атрофических рубцов. Суставы настолько расслаблены, что допускают ненормально обширную амплитуду движений: можно прижать тыльную поверхность переразогнутой кисти к предплечью (рис. 27) (резиновый человек). При синдроме Ehlers— Danlos одна и та же причина—врожденная мезодермальная дисплазия — обусловливает чрезмерную подвижность суставов и привычные вывихи (шею жирафа, сколиоз, кифоз, деформации стоп и коленных суставов и ряд других пороков развития). Рентгенологически в коже больного обнаруживаются часто многочисленные узелки — обызвествленные шарики, след перенесенных кровоизлияний, имеющие вид ангиолитов.

Крыловидная шея (pterygium colli, infantilismus pterigonuchalis, симптомокомплекс Шерешевского — Turner — Bonnevie-Ullrich, dystrophia brevicollis congenita Nielsen) легко распознается по наличию в области шеи врожденных кожных складок, тянущихся от сосцевидных отростков до акромионов. Кожные складки образованы плотными Рубцовыми тяжами, лежащими под слоем подкожной клетчатки. Они имеют такой вид, как будто кто-то захватил кожу под ушами и Оттянул ее в стороны. При стертых формах ластовидная шея является единственным симптомом порока развития (pterigium colli Funke). В более тяжелых случаях обнаруживаются кроме шейных складок кожные складки в подмышечных впадинах, в паху, в подколенных ямках, локтевых сгибах; кроме этого, cutis laxa, стойкие контрактуры, сколиоз, радиоульнарный синостоз. Отмечаются инфантилизм с задержкой роста, врожденная овариальная аплазия и ряд других отклонений в развитии — epicantus, hypertelorismus, косоглазие. В редких случаях изменения могут быть односторонними (status Ullrich unilateralis).

Пахидермопериостоз (pachydermoperiostosis, osteodermopathia hypertrophica, megalia cutis et ossium, синдром Touraine — Solente — Gole, hyperostosis generalisata, pachiderma Fridrich-Erb-Arnold) поражает единовременно кожу и кости. Чаще всего у молодых людей появляются складчатые уплотнения кожи лица, лба, темени, затылка (cutis frontis et verticis gyrata), напоминающие извилины головного мозга. Гипертрофируются потовые и сальные железы. Предплечья и голени колбасообразно утолщаются, кисти

42

принимают лапообразный вид. Выражение лица сонливое, безразличное, гипертрофированные веки—в состоянии птоза.

На костях конечностей, а иногда и на всех костях появляются “колонообразные” утолщения и деформации, обусловленные массивными периостальными костными отложениями (osteopathia hyperostotica). Такая же остеодермальная синтопия наблюдается при leontiasis ossea.

Рис. 28. Типы незаживающий язв. Сверху вниз: сифилитическая язва с ровными обрубленными краями, как выбитыми, штампом; септическая язва со ступенчатыми краям^; туберкулезная язва с подрытыми краями; карциноматозная— с выступающим^ размытыми краями

При описании хронических язв обращают внимание на форму (круглую, овальную, неправильную, серпигинозную), края (кратерообразные, подрытые, штампованные), дно (сальное, уплотненное) и окружность (воспаленную, пигментированную, с расширенными сосудами) язвы. На рис. 28 изображены схематически четыре типичные язвы — сифилитическая (с краями, как бы пробитыми пробойником), так называемая септическая (со ступенеобразными краями), туберкулезная (с подрытыми краями) и раковая (с размытыми краями).

Осмотр конечностей.

Ясные и достаточно полные данные можно получить, соблюдая известную последовательность при осмотре. Вначале определяют обычно грубые изменения, нарушающие строение всей конечности, затем переходят к осмотру поврежденной области (например, сустава) и заканчивают осмотр изучением изменений в выше- и нижележащих отделах, отмечая состояние мускулатуры и характер компенсаторных изменений.

Определение так называемых грубых нарушений требует от практического врача определенных знаний, так как эти нарушения иногда проявляются незначительными изменениями, мало бросающимися в глаза. При поверхностном осмотре они могут оказаться незамеченными и потому не будут должным образом оценены. К числу грубых нарушений относятся: 1) патологические установки в суставах; 2) изменения нормальной оси и 3) нарушения взаимоотношения суставных концов. Критерием для суждения о наличии патологии и степени ее является здоровая конечность в целом и соответствующие ее отделы, с которыми следует сравнивать деформированные части (сравнительный осмотр).

43

Патологические установки, удерживающие конечность в вынужденном положении, могут обусловливаться как патологическим процессом в суставе, так и его последствиями (контрактурами, анкилозом). Вынужденная установка конечности может возникнуть под влиянием внесуставных изменений. Конечность в целом или ее отдельные сегменты оказываются при этом фиксированными в определенном положении: в положении сгибания коленного сустава (genu flexum), конской стопы (pes equinus), разогнутого луче-запястного сустава (manus erecta). При переразгибании коленного сустава возникает деформация — genu recurvatum. В некоторых случаях такая установка возникает только в момент нагрузки и может быть устранена при разгрузке (параличи, неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы). Отсутствие стойкой деформации не уменьшает ее клинического значения, так как прогибанне колена кзади при нагрузке нарушает функцию конечности при опоре.

Аналогичные искривления в сагиттальной плоскости могут наблюдаться в пределах диафизов, например при углообразном искривлении голени кзади — crus recurvatum, кпереди — crus antecurvatum. Искривления могут быть стойкими (при неправильно сросшихся переломах, рахитических деформациях) или же возникать только во время нагрузки (тугие ложные суставы). Нормальная ось конечности во фронтальной плоскости при таких вынужденных установках может оставаться ненарушенной.

Изменения нормальной оси конечности появляются при боковых искривлениях, возникающих в области суставов или на протяжении диафиза.

Оси нормальных конечностей. Ось ноги. Искривления нижних конечностей во фронтальной плоскости определяются с помощью, вспомогательных линий, так называемых осей конечности. Механическая конструктивная ось — “линия тяжести” — проходит при выпрямленной ноге от средней точки тазобедренного сустава через середину коленного сустава (середину мыщелков, бедренной и большеберцовой костей) и середину лодыжечной вилки (рис. 29) (Braus, 1954). При нормальном строении ног у взрослых угол пересечения поперечной оси коленного сустава с продольной осью тела равен 90°.

По Mikylicz, нога имеет нормальное строение, если при сомкнутых стопах четыре точки лежат на одной линии: 1 — головка бедренной кости (середина паховой складки), 2— середина коленной чашки, 3 — середина голеностопного сустава и 4—второй палец стопы (по Chapchal, 1954). В клинических условиях этой осью редко пользуются, так как прощупать головку бедренной кости, особенно у тучных больных, трудно. Обычно применяют ось, проведенную через переднюю верхнюю ость подвздошной кости (spina iliaca ventralis), внутренний край коленной чашки и большой палец. При отсутствии боковых искривлений эти три точки лежат на одной прямой (рис. 30). Соединение этих точек ноги не прямой, а ломаной линией указывает на деформацию во фронтальной плоскости Следует отметить, что в норме ось ноги остается неизменной как при согнутых, так и при выпрямленных ногах в тазобедренном и коленном суставах.

При отклонении голени в области коленного сустава кнаружи (genu valgum) ось ноги, проведенная через переднюю верхнюю ость подвздошной кости и большой палец, ложится кнаружи от коленной чашки (рис. 31); при genu varum (приведенной в области колена голени) получаются обратные отношения.

Ось руки. Длинной осью руки (рис. 32) является линия, проведенная через центр головки плечевой кости (caput humeri), центр головчатого возвышения плеча (eminentia capitata humeri), головку луча (capitulum radii) и головку локтевой кости (capitulum ulnae). Вокруг этой оси рука совершает вращательное движение: ротацию в плечевом суставе, пронацию и супинацию предплечья. При деформации руки во фронтальной плоскости линия оси делается ломаной.

44

В случае cubitus valgus, превышающем физиологическое отклонение предплечья кнаружи, ось плеча, проведенная через центр головки плеча (caput humeri) и головчатое возвышение плеча (eminentia capitata humeri), проходит кнутри от отклоненной кнаружи головки локтевой кости capitulum ulnae); при cubitus varus ось располагается кнаружи от предплечья и кисти (рис. 33, а, б).

Рис. 32. Ось руки проходит нормально через головку плечевой кости, головчатое возвышение плеча, головку лучевой кости и головку локтевой

Рис. 33. Деформация руки: а — cubitus valgus, ось плеча проходит дистально внутри от головки локтевой кости; б — cubitus varus, ось плеча располагается снаружи от головки локтевой кости

Нарушения нормальной оси конечности могут проявляться:

а). В искривлениях конечностей в области суставов: при этом в зависимости от характера искривлений можно различать отклонения сустава кнутри или кнаружи (например, для коленного сустава — genu valgum, varum). Деформация может быть вызвана самыми разнообразными причинами: повреждением суставного конца, разрушением одного из мыщелков, а также недоразвитием эпифиза и его отсталостью в росте. Двустороннее отклонение коленных суставов кнаружи носит название 0-образного искривления ног, кнутри — Х-образного. В некоторых случаях (рахит и т. п.) обнаруживаются отклонения коленных суставов в противоположные стороны в виде genu valgum на одной ноге и genu varum на другой (см. рис. 31).

45

б). В искривлениях отдельных сегментов конечности на протяжении в пределах метафизов и диафизов (crus varum, valgum; humerus varus: femur varum, valgum; antibrachium varum, valgum и т. д.).

Нарушение взаимоотношения суставных концов. По характеру и степени изменений различают: а)

недоразвитие суставов, или дисплазии (dyspasia), при которых между сочленяющимися концами сохраняются правильные взаимоотношения, но суставные поверхности вследствие недоразвития одного или обоих суставных концов лишены нормального контакта, б) неполные вывихи, или подвывихи (subluxatio), при которых смещенные суставные концы сохраняют частичное соприкосновение, правильное же взаимоотношение суставных поверхностей нарушено и в) вывихи (luxatio), для которых характерна полная потеря соприкосновения сочленяющихся концов. По общепринятым правилам вывихи к подвывихи получают название по периферической части скелета: например, при переломо-вывихе в голеностопном суставе с типичным смещением говорят о травматической отведенной стопе (pes valgus), при вывихе в тазобедренном суставе — о вывихе бедра, при вывихе в локтевом суставе — о вывихе предплечья. Исключения составляют вывихи позвонков и ключиц, при которых говорят непосредственно о вывихнутом сегменте, например вывих грудинного (или акромиального) конца ключицы (luxatio claviculae sternalis, acromialis) (Бабич, 1951).

Установление факта подвывиха или вывиха говорит только об определенных анатомических изменениях в исследуемом суставе и о степени смещения суставных поверхностей. Дальнейшее исследование больного требует последовательного выяснения ряда вопросов. Прежде всего необходимо установить, является ли вывих (подвывих) врожденным или приобретенным.

Приобретенные вывихи подразделяют по причине их возникновения, а следовательно, и по характеру изменений на вывихи (подвывихи) травматические, патологические и паралитические. Различают также рецидивирующие—привычные вывихи (luxatio habitualis), в основе которых в одних случаях лежит травматический генез, в других — нарушение мышечного тонуса или нормального развития и роста конечности.

При травматических вывихах смещение суставных концов сопровождается большим или меньшим разрывом капсулы сустава, связочного аппарата и нарушением мышечного синергизма, создающими типичный симптомокомплекс травматического вывиха, выявляемый часто одним осмотром. В некоторых случаях, особенно при вывихах-переломах, типичный симптомокомплекс травматического вывиха может быть слабо выражен, замаскирован сопутствующим повреждением кости. Исследуя травматические вывихи, необходимо выяснить месторасположения вывихнутого конца, иначе говоря, вид травматического вывиха. По направлению смещения вывихнутого суставного конца вывихи могут быть передними задними, верхними, нижними и т. д. Для ориентации при определении направления смещения служит суставный конец проксимального сегмента, положение которого считается (в некоторых случаях условно) неизменным. По отношению к нему травматические вывихи обозначают как задний вывих предплечья, задне-наружный вывих предплечья задне-верхний вывих бедра и т. п. Эти обозначения являются условными с точки зрения механогенеза некоторых травматических вывихов, например заднего подтаранного вывиха стопы. В последнем случае следует признать, что фактически вывих происходит за счет смещения кпереди таранной кости вместе с голенью при прочно фиксированной упором стопы, а не наоборот (Бабич).

Последующее уточнение диагноза травматического вывиха сводится к выяснению анатомической локализации вывихнутого (периферического) суставного конца, определяемой большею частью по названию той части скелета, к которой прилегает сместившийся (периферический) суставный конец. Различают, например, подклювовидный вывих плеча, подвздошный вывих бедра, запирательный вывих

46

бедра и т. п. Реже анатомическая локализация обозначается по областям тела: подкрыльцовый вывих плеча, промежностный вывих бедра и т. д.

Патологические вывихи ( подвывихи) в суставах наступают чаще всего в результате воспалительных изменений, вызванных инфекционным процессом в суставе или около него. Нередко встречаются патологические изменения невротрофического характера; они влекут за собой значительные изменения суставных поверхностей, утрачивающих нормальную конгруэнтность. Наконец, причиной патологического вывиха может быть неравномерный рост костей в длину на двукостных сегментах конечностей (на предплечье и голени).

Исходя из практических соображений, патологические вывихи воспалительного характера (подвывихи) делят на дистензионные и деструкционные.

Дистензионные патологические вывихи возникают в суставе при появлении воспалительного выпота (смена в полости сустава отрицательного давления положительным, растяжение суставной капсулы). В создавшихся условиях смещение суставных концов вызывается рефлекторным мышечным напряжением. Костные разрушения при дистензионных патологических вывихах отсутствуют.

Отдаленные результаты наблюдений показывают, что через много лет после возникшего в детском возрасте дистензионного вывиха (вправленного и невправленного) в суставных концах могут появляться изменения, обезображивающие костные поверхности сустава. Такие изменения в большинстве случаев являются вторичными; они связаны с нарушением нормального развития и роста сустава. Дистензионные вывихи возникают на почве острых артритов, хронических (ревматоидных) полиартритов, околосуставных инфильтратов и абсцессов, а также при эпифизарных остеомиелитах. Чаще всего дистензионные вывихи наблюдаются в тазобедренном суставе.

Деструкционные патологические вывихи протекают со значительным разрушением суставных концов костей. Само собой разумеется, что одновременно с костной деструкцией происходят значительные изменения в окружающих мягких тканях, в капсуле, связках и мышцах. Как при острых, так и при хронически протекающих воспалительных процессах смещение суставных концов в значительной мере объясняется рефлекторным мышечным напряжением.

Деструкционные вывихи возникают при острых эпифизарных остеомиелитах, в артритической стадии костно-суставного туберкулеза (чаще в виде подвывихов), при неврогенных артропатиях, сопровождающихся резкими трофическими деструктивными изменениями суставов (спинная сухотка, сирингомиелия и пр.).

На двукостных сегментах конечностей патологические вывихи образуются в результате неравномерного роста костей в длину, обусловленного разрушением в раннем детском возрасте в одной из костей пластинки роста. Вывихивается при этом тот или другой конец нормально растущей здоровой кости, сохранившей неизмененные зоны роста. Причиной разрушений пластинки роста могут служить воспалительные явления (метаэпифизарные остеомиелиты) или травмы (эпифизиолиз), например вывих головки малой берцовой кости при задержке роста большой берцовой, вывих головки локтевой кости при отсталости в росте лучевой и т. п.

Паралитические вывихи (подвывихи) наблюдаются при вялых и спастических параличах, перенесенных в раннем детском возрасте, а также при миопатиях. В основе паралитических вывихов лежит исчезновение мышечного тонуса, вызванное вялым параличом, нарушение мышечного синергизма и сочетание гипер- и гипотонии определенных мышечных групп при спастическом параличе (парезе). Форма суставных поверхностей и правильная артикуляция при паралитических вывихах часто бывают изменены в связи с развитием сустава в условиях нарушенной трофики.

47

Осмотр суставов и отдельных сегментов конечностей.

После выяснения отклонения от нормальной оси следует перейти к детальному осмотру области самого повреждения в покое и при движении.

Из суставов наиболее доступны детальному осмотру голеностопный, коленный, луче-запястный, локтевой и отчасти плечевой благодаря более поверхностному их расположению. Тазобедренный сустав покрыт толстым слоем мягких тканей, и непосредственный осмотр его нередко остается безрезультатным. Объем сустава увеличивается при периартикулярных отеках (диффузном отеке подкожной клетчатки), при местном отеке слизистых сумок и сухожильных влагалищ, граничащих с суставом, и при изменениях в самом суставе. Чаще всего приходится иметь дело с увеличением объема сустава под влиянием гемартроза, выпота или продуктивного воспаления. Кровоизлияние и быстро возникший выпот изменяют форму сустава, приближая ее к шаровидной. Хронически существующие выпоты (hydrops articularis) и

разрастание грануляционной ткани (synovitis chronica granulosa, synovitis fungosa, fungus articuli) делают сустав веретенообразным. Опухоли часто придают суставу неправильную, бугристую форму.

В различной степени доступны непосредственному осмотру диафизарные отделы костной системы конечностей. На некоторых сегментах конечностей (голень, предплечье) диафизы располагаются поверхностно, что позволяет хорошо рассмотреть область повреждения. При неправильно сросшихся переломах видны углообразное искривление кости, утолщение, образованное костной мозолью; при несросшихся переломах и ложных суставах можно заметить патологическую подвижность в области диафиза. Хорошо видны различного рода выпячивания в области указанных костей: одиночные бугры и выступы при хрящевых экзостозах, равномерное вздутие диафиза при хронических негнойных остеомиелитах и фиброзной остеодистрофии, неравномерное вздутие кости при опухолях. На сегментах конечностей, имеющих большой слой мышц, перечисленные отклонения от нормы обнаруживаются при резко выраженных изменениях, значительных углообразных смещениях костных отломков, резких вздутиях диафизов и опухолях больших размеров.

После осмотра области повреждения конечности (сустава или сегмента) следует перейти к осмотру выше и ниже лежащих сегментов, отметить состояние их мускулатуры, наличие или отсутствие атрофии и т. п.

Мышечные атрофии развиваются при параличах, длительном покое конечности (атрофия от недеятельности), при функциональных нарушениях суставов вследствие острого или хронического артрита, дегенеративных или травматических изменений.

При поражениях крупных суставов обнаруживаются типичные мышечные атрофии, например плечевого сустава — атрофия дельтовидной мышцы, локтевого—мышц плеча и предплечья, тазобедренного — ягодичных мышц, коленного — четырехглавого разгибателя и особенно vastus medialis, стопы — икроножных мышц.

Определяют отношение пораженной конечности к тазовому и плечевому поясам, выясняя попутно, нет ли компенсаторных изменений в отдаленных участках туловища и конечностей. Устанавливаются характер и стойкость наступивших компенсаторных изменений.

ОЩУПЫВАНИЕ

После того как осмотр больного позволил сделать ряд заключений, зрительные впечатления проверяются и дополняются данными пальпации. Важно приучиться к систематическому ощупыванию и отдавать себе отчет в том, что может быть обнаружено этим методом исследования.

Ощупывание применяется для общего исследования больного и для изучения местного поражения. Ощупывание в целях общего исследования больного проводится по общим правилам: обследуются органы брюшной полости, малого таза, лимфатические железы тела, состояние мышц и

48

мышечный тонус. При системных заболеваниях скелета прибегают к ощупыванию костей во всех доступных пальпации местах, пользуясь как давлением, так и легким покачиванием, вызывающими очаговую болезненность. Этим приемом выявляются скрытые очаги поражения, часто неизвестные самому больному (например, при генерализованной остеодистрофии, метастазах опухолей, для обнаружения усталостных переломов и зон перестройки кости при тяжелых формах рахита у детей и остеомаляции у взрослых, при деформирующем остите — osteitis deformans Paget) и пр.

Местное обследование пораженной области ощупыванием проводится в зависимости от локализации поражения со стороны поверхности тела и со стороны полостей (через носоглотку, прямую кишку и влагалище). При исследовании со стороны поверхности тела врач контролирует ощупывание осмотром. Важным является также ощупывание, производимое с одновременным осмотром рентгенограммы исследуемого отдела. Ощупывание проводится в состоянии покоя исследуемой области и при движении.

При местном обследовании пораженной области ощупыванием со стороны поверхности тела можно определить ряд важных данных.

I. Изменение местной температуры распознается легким прикосновением тыльной поверхности кисти к области пораженного сустава или сегмента конечности. В отдельных случаях изменение местной температуры удобно определить прикладыванием к телу тыльной поверхности средней фаланги согнутого пальца (рис. 34). Исследование местной температуры должно быть сравнительным, причем рука врача быстро перемещается от здоровой части тела к больной и обратно к здоровой;мерилом служит противоположный здоровый отдел, а при исследовании в области пораженного сустава, кроме того, температура выше и ниже лежащих мышц той же конечности. Нормально местная температура над суставом бывает ниже, чем в области прилегающих к суставу мышц.

Например, при исследовании местной температуры коленного сустава определяется прикосновением раньше температура здорового, затем больного сустава, после чего при помощи прикосновения к больному суставу и к выше и ниже лежащим мышцам (икроножной и четырехглавой) исследуется разница в температуре этих областей. Так можно определить самые незначительные отклонения в местной температуре.

Рис. 34. Тыльная поверхность средней фаланги согнутого пальца особенно чувствительна к изменениям температуры

II. Местная болезненность — то поверхностная и разлитая, то глубокая и ограниченная — обнаруживается легким надавливанием. При некоторых повреждениях и заболеваниях местная болезненность является единственным клиническим симптомом. К повреждениям, обнаруживаемым по наличию местной болезненности, относятся многие вколоченные переломы, трещины кости и поднадкостничные переломы по типу “зеленой ветки”. Болезненность при поднадкостничных несмещенных переломах и трещинах имеет линейный характер. Наличие местной болезненности кости после травмы заставляет врача заподозрить перелом даже при отсутствии рентгенологических данных. Например, переломы ладьевидной кости кисти часто не диагностируются клинически и рентгенологически;

49

они лечатся как дисторзии, заканчиваются псевдартрозом, вызывающим длительную болезненность и продолжительную слабость кисти. Ошибки в диагнозе возникают потому, что симптом местной болезненности по радиальному краю луче-запястного сустава, требующий особого внимания, не был должным образом распознан и учтен и врач при диагнозе повреждения основывался на данных рентгенограммы, проведенной без специальной укладки кисти.

Решающее значение приобретает распознавание местной болезненности при растяжениях и разрывах связок (при дисторзиях), которые распознают надавливанием в типичных для дисторзии местах.

Большое значение имеет также местная болезненность при очаговых заболеваниях кости (при изолированных очагах костного туберкулеза, местной остеодистрофии, гигантоклеточной опухоли и др.).

Во всех случаях, когда болезненность служит признаком заболевания, целесообразно до ощупывания попытаться выяснить у больного локализацию боли. Часто больной указывает эту область неточно. Тогда следует попросить его приставить палец к тому месту, где он ощущает болезненность резче всего, или предложить ему прощупать эту область. Следует иметь в виду возможность иррадиирующих болей.

III. Состояние кожных покровов определяется их подвижностью над пораженной областью, толщиной кожной складки, наличием подкожных абсцессов или гематомы, отечностью и уплотнением подкожной клетчатки и т. д.

Отек. Для того чтобы подтвердить подозрение на отек, надавливают в течение 10—15 сек большим пальцем на припухшую поверхность (например, на голени над внутренней гранью большой берцовой кости);при малых размерах припухлости пользуются указательным пальцем. Проба считается положительной, когда на месте давления остается ямка. Если ямка визуально не различима, то нужно это место прощупать, проводя по нему кончиком пальца. Небольшие ямки обнаруживаются прощупыванием лучше, чем осмотром. Отек вызывает мягкое набухание тканей, тогда как при наличии гноя всегда можно прощупать уплотнение тканей.

Флюктуация. Определяется флюктуация следующим образом: выпрямленные пальцы слегка согнуты в основных суставах; число ощупывающих пальцев зависит от величины участка припухлости — обычно достаточно одного указательного пальца каждой руки. Проба на флюктуацию всегда должна производиться последовательно в двух, перпендикулярных друг другу направлениях. Значение этого основного правила можно оценить известным опытом получения флюктуации на нормальном бедре. На нормальном четырехглавом разгибателе или на любой другой мышце можно получить флюктуацию, исследуя ее в поперечном направлении; если, однако, исследование повторить в продольном направлении, то флюктуация не обнаруживается (рис. 35).

Рис. 35. Флюктуацию необходимо исследовать не в одном, а вдвухвзаимноперпендикулярныхнаправлениях. При исследованиинормальнойчетырехглавоймышцывпоперечномнаправлениипризнакфлюктуацииположителен, впродольном— отрицателен

При исследовании на флюктуацию припухлости среднего размера кончик указательного пальца упирается в припухлость между ее центром и периферией. Это прощупывающий палец, он остается неподвижным на все время исследования (рис. 36). Указательный палец другой руки надавливает на припухлость с противоположной стороны по диагонали. Это надавливающий палец. Если прощупывающий палец смещается при надавливании нажимающего пальца, то имеется флюктуация и, следовательно, припухлость содержит жидкость.

50

Рис. 36. Обычный метод исследования флюктуации

При исследовании на свободную жидкость припухлости малых размеров применяется метод, изображенный на рис. 37. Два пальца левой руки — ощупывающие — остаются неподвижными. Надавливание производится указательным пальцем правой руки. Эта проба также должна проводиться в двух взаимно перпендикулярных направлениях.

Рис. 37. Исследование флюктуации при малых размерах припухлости

Симптом флюктуации ненадежен при исследовании припухлости диаметром менее 1,5 см. В таких случаях необходимо иметь в виду, что плотная опухоль бывает плотнее всего в центре, тогда как киста в центре менее плотна.

Крепитация при хирургической эмфиземе. С клинической точки зрения хирургическую эмфизему (состояние, при котором газ появляется в подкожной клетчатке) можно разделить на три вида: травматическую, инфекционную и симптоматическую. Во всех перечисленных видах ощупывающие пальцы получают своеобразное ощущение хруста. Если веерообразно расставленными пальцами слегка надавить на соответствующий участок, то возникает ощущение, как будто прощупываешь матрац, набитый конским волосом.

Травматическая эмфизема чаще всего наблюдается как осложнение перелома ребра. Сломанное ребро пробивает легкое, и воздух поступает в подкожную клетчатку. Иногда подкожная эмфизема распространяется на обширные пространства, захватывая грудь, шею, лицо. При исследовании важно установить, где появилась припухлость. Если она началась где-то на лице, то, возможно, имеется перелом стенки полости носа и больной при втягивании носом нагнетает воздух под кожу. Источником попадания воздуха в подкожную клетчатку может явиться также перелом надгортанника или перелом черепа с вовлечением в повреждение одной из придаточных полостей носа, в особенности лобной пазухи.

Крепитация, подобная вышеописанной, встречается при инфекционной, газовой гангрене. У больного кроме крепитации наблюдаются другие симптомы анаэробной инфекции.

Симптоматическая эмфизема, возникающая при кровоизлиянии в подкожной клетчатке, может создавать условия для появления крепитации. Обнаруживается воздух в подкожной клетчатке изредка после подкожного введения физиологического раствора или после зашивания операционной раны. В последнем случае могут возникать необоснованные подозрения на осложнение операции анаэробной инфекцией.

IV. При исследовании состояния костно-суставного аппарата ощупы-вание позволяет определить положение суставных концов и отдельных костных выступов, скрытых глубоко под мягкими тканями и вследствие этого недоступных осмотру. Сопоставляя результаты осмотра с ощущениями, полученными