Маркс О.В. Ортопедическая диагностика / Marks

102

Походка при анкилозе в коленном суставе, фиксированном в разогнутом положении. Нормально колено выносимой вперед (неопорной) ноги при ходьбе сгибается. В противном случае при отсутствии сгибания неопорной ноги стопа цепляется за почву.

Некоторые больные с анкилозом коленного сустава передвигаются, описывая анкилозированной ногой дугу, как бы кося ею. Такой тип походки наблюдается обычно у взрослых. Другие при вынесении пораженной ноги кпереди, чтобы не зацепиться носком стопы за пол, приподнимаются на здоровой стороне на пальцы стопы в момент пересечения неопорной ногой вертикали (рис. 102). Такой способ передвижения наблюдается чаще всего в детском возрасте. Большинство больных, чтобы укоротить анкилозированную ногу при вынесении вперед, приподнимают таз на больной стороне (рис. 103).

Рис 102. Походка при анкилозе коленного сустава, фиксированного в положении разгибания. Момент вынесения больной ноги вперед (чтобы не зацепиться носком стопы за почву, больной приподнимается на здоровой стороне на пальцы).

Утиная походка. Из других типичных, наиболее распространенных расстройств походки следует обратить внимание на раскачивающуюся, или утиную,походку, при которой туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при двустороннем вывихе бедер, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедра (соха vara) и других деформациях, приводящих к укорочению пельвиотрохантерных мышц.

Рис. 103. Походка при анкилозе коленного сустава с приподнятием на пораженной стороне таза.

Косолапость. Менее характерны изменения походки при косолапости, однако и при ней можно уловить типичные черты. Походка такого больного напоминает походку человека, идущего по топкой гряди: при каждом шаге больной поднимает стопу над землей значительно выше обычного, чтобы переступить через препятствие — другую косолапую стопу. Движение стоп при двусторонней косолапости иногда принято сравнивать с работающим мельничным колесом. После исправления деформации в позднем детском возрасте или у взрослых тип выработанной патологической походки сохраняется еще на известный срок - он исчезает постепенно, по мере того как больной настойчивой “тренировкой” изменяет привычный тип ходьбы.

Ряд заболеваний нервной системы (последствия детского спиналь-ного паралича, болезнь Little и т.д.) может коренным образом изменить походку больного. В невропатологии принято выделять три основных типа походки.

Походка паралитическая, или паретическая, встречается при изолированных параличах, при парезах отдельных мышц. при выпадении более или менее обширных мышечных групп.

103

Выпадение определенных мышц ведет к образованию неправильной походки, часто типичной для определенной локализации паралича. В практике чаще всего приходится иметь дело с параличом четырехглавого разгибателя бедра (m. quadriceps femoris), возникшим в результате перенесенного полиомиелита. При изолированном параличе четырехглавого разгибателя бедра большая ягодичная и икроножная мышцы, сохранившие свою силу, могут стабилизировать колено при стоянии и ходьбе.

Неустойчивость возникает только при быстрой ходьбе и беге. Когда же паралич четырехглавой мышцы комбинируется с параличом, парезом ягодичной или икроножной мышцы или их обеих, передвижение делается невозможным даже при медленной ходьбе: при опоре на ногу в первой фазе, когда центр тяжести лежит позади коленного сустава, коленный сустав сгибается, как перочинный нож. Во избежание этого больной, чтобы замкнуть коленный сустав, либо ротирует ногу кнаружи, либо опирается рукой в нижнюю треть бедра, препятствуя этим колену сгибаться (рис. 104). Постепенно колено может прогнуться кзади, установившись в положение genu recurvatum, чем достигается устойчивость при опоре на парализованную ногу. В более редких случаях при хорошо сохранившейся большой ягодичной мышце последняя гипертрофируется и своим разгибательным действием удерживает бедро, препятствуя подгибанию колена при быстрой ходьбе.

Рис. 104. Один из вариантов походки при параличе четырехглавого разгибателя бедра. Больной фиксирует ногу над коленом рукой, чтобы избежать подгибания

При параличах малоберцовых мышц больные вследствие отвисания стопы книзу стараются при ходьбе поднять стопу повыше, чтобы не задеть кончиком ее за пол, и производят при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном суставах. При таких параличах больные не ходят, а выступают, и их походка носит шлепающий характер

(рис. 105).

Рис. 105. Походка при параличе малоберцового нерва. Из-за отвисания стопы больной поднимает соответствующую ногу выше, чем здоровую.

Общими признаками паралитической походки при поражениях различных мышц являются разболтанность суставов, излишнее их движение, значительная и неправильная хромота.

Спастическая походка наблюдается при повышении мышечного тонуса, при спастических параличах как результат болезни Little, энцефалита и т. д. Ноги больных при этом тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу;ноги нередко обнаруживают наклонность перекрещиваться. У больных при каждом шаге одно колено трется о другое. Иногда вследствие спастического сокращения икроножных мышц каждый шаг сопровождается подпрыгиванием (рис. 106).

104

Рис. 106. Походка больного при спастическом парезе обеих ног.

Походка атактическая редко встречается среди больных, обращающихся за ортопедической помощью. Описание ее можно найти в любом руководстве по нервным болезням.

Неправильности походки имеют в большинстве случаев стойкий характер и сохраняются нередко даже после устранения вызывающих их изменений. С этим особенно приходится считаться при лечении врожденных деформаций или параличей, перенесенных в раннем детском возрасте. Так, раскачивание после вправления врожденного вывиха бедра может сохраняться еще в течение ряда лет; чем позже произведено вправление, тем длительнее держится дефект походки. Эти неправильности являются результатом привычных рефлексов и поэтому могут быть обозначены как привычные дефекты походки. Если обратить внимание больного на неправильную походку, то он некоторое время идет ровно, но снова начинает прихрамывать, как только перестает следить за собой.

Исследование функции рук

Сложные движения рук и плечевого пояса удобнее всего изучать, предложив больному произвести вначале ряд отдельных движений — отведение, сгибание, наружную и внутреннюю ротации, а затем выполнить более сложные движения, например заложить руку за спину (для определения полной внутренней ротации), причесаться, взяться за ухо соответствующей или противоположной стороны. Точность и координированность движений кисти и пальцев определяются тем, как больной берет мелкие предметы, пишет, застегивает пуговицы и т. д. Ангиосклеротические изменения сосудов рук могут проявляться перемежающимся расстройством рабочих движений кистей и пальцев

(dyspraxia arteriosclerotica intermittens).

Ангиосклеротические изменения сосудов рук могут проявляться перемежающимся расстройством рабочих движений кистей и пальцев (dyspraxia arteriosclerotica intermittens).

НАБЛЮДЕНИЕ

Изучение больного путем наблюдения является одним из методов клинического исследования.

Даже малосведущий в медицине может распознать по лицу признаки, отражающие улучшение состояния больного. Нет сомнения в том, что опытный клиницист придает огромное значение выражению лица больного. Наблюдение позволяет уточнить диагноз неясного заболевания, а также, что особенно важно, разобраться в его динамике. Следует при этом пользоваться не только данными личных наблюдений, но и результатами предыдущих исследований, проведенных в других лечебных учреждениях и попавших к исследующему врачу в виде различного рода справок, анализов, заключений и др. Сопроводительные документы позволяют яснее представить течение заболевания до момента обращения больного к исследующему врачу, удлиняя в известной мере сроки наблюдения. Само собой разумеется, что врач-клиниЦист должен критически оценить каждый из этих документов, помня о том, что ошибиться может каждый, даже опытный специалист.

Ошибки могут встретиться в различных документах, в том числе и в заключениях при описаниях рентгеноснимков, гистологических препаратов и пр. Поэтому следует предпочесть, когда это возможно, собственное изучение рентгенограмм и препаратов заключениям, выданным на руки больному.

Исследование методом наблюдения проводится при собирании данных для установления диагноза во время лечения и после лечения с целью изучения ближайших и отдаленных результатов. При

105

наблюдении пользуются всеми вышеописанными методами исследования: расспросом, осмотром, ощупыванием и т. п.

Наблюдение может проводиться в естественных условиях жизни и работы больного и сопровождаться периодическим его исследованием при помощи необходимых клинических анализов, рентгенографии и т. п. В других случаях создаются искусственные условия: устраняется функциональная нагрузка (больной освобождается от работы), назначается постельный режим, осуществляется временная иммобилизация конечности или ее разгрузка при помощи костылей, аппаратов или гипсовых повязок и т. д. (Корнев, 1953).

При воспалительных заболеваниях инфекционного или травматического происхождения покой обычно ведет к затиханию воспалительных явлений (уменьшение болей, припухлости, местной температуры и т.

п.).

При дегенеративных изменениях в суставах, при спондилозе, артрозе покой не только не уменьшает болевых ощущений, но, наоборот, с возобновлением функции усиливает их.

Иммобилизация гипсовой повязкой при новообразованиях приводит к заметному ускорению роста опухоли, что обнаруживается уже в ближайшие 2—4 недели.

При длительно несрастающихся переломах наблюдение позволяет выяснить, образуется ли в области повреждения псевдоартроз или же у больного имеется задержка сращения перелома. При переломах нижних конечностей наблюдение нередко проводится в условиях иммобилизации, сочетающейся с функциональной нагрузкой конечности; иммобилизацией устраняются боковые движения в области перелома к сохраняется возможность нагрузки конечности по оси. Обнаруживаемые путем повторных исследований неуменьшающаяся подвижность между отломками, безболезненность при движениях отломков и отсутствие крепитации свидетельствуют об ущемлении между костными отломками мягких тканей, препятствующих сращению перелома.

Исследование больного в периоде лечения также осуществляется методом систематического наблюдения. В тех случаях, когда больной находится в условиях постоянного вытяжения или лечится при помощи гипсовой повязки, наблюдение сопряжено с известными трудностями, связанными с вынужденным положением больного.

При лечении методом постоянного вытяжения необходимо выяснить самочувствие больного, состояние поврежденного органа и правильность действующих тяг.

Рис. 107. Исследование состояния перелома бедра с помощью обеих рук; скелетное вытяжение

Поврежденная конечность изучается путем осмотра, ощупывания,, измерения и определения функции. При лечении переломов постоянным вытяжением осмотр поврежденной конечности сбоку позволяет определить угловое смещение отломков в сагиттальной плоскости; угловое искривление во фронтальной плоскости обнаруживается сопоставлением определенных опознавательных точек с осью конечности. Изменение длины (истинное укорочение или удлинение — дистракция отломков) определяется посегментным сравнительным измерением. Ощупыванием можно установить характер смещения костных отломков и появление сращения (рис. 107). Более ясное представление о сращении

106

перелома дает попытка больного поднять конечность и удержать ее на весу. При слабом сращении такое удерживание на весу возможно только с системой действующих тяг; если вытяжение снять, больной утрачивает спо-собность удерживать конечность на весу. С наступлением более прочного сращения больной удерживает приподнятую конечность и после снятия вытяжения.

Лечение вывихов (врожденных, травматических, патологических) методом постоянного скелетного или клеевого вытяжения требует такого же порядка исследования. Наступившее вправление распознается ощупыванием сустава и измерением, обнаруживающим исчезновение относительного укорочения.

Исследование наложенных тяг. Проверяют правильность укладки больного и систему действующего вытяжения. Определяют направления продольно действующих тяг, отклонение их в ту или другую сторону от оси конечности (рис. 108), выясняют эффективность действия вытяжения, уровень боковых петель и их действие. Направление тяг системы вытяжения и величину грузов сопоставляют с достигнутыми результатами постоянного вытяжения. Цель исследования — определить, отвечает ли в каждый данный момент система вытяжения лоставленной задаче. Это необходимо делать потому, что вытяжение является динамическим методом лечения. При исследовании необходимо исключить возможные осложнения (прорезывание спицы или скобы при скелетном вытяжении и т. п.).

В таком же систематическом наблюдении нуждается больной, лечащийся с помощью гипсовой повязки. Выясняется самочувствие больного, состояние фиксированной конечности и гипсовой повязки. Определяют, не спал ли отек, не сделалась ли повязка свободной и не появилось ли, наоборот, ощущение сдавления, вызванного нарастающим отеком конечности., нет ли странгуляций, ограниченных давлений в местах расположения наиболее чувствительных анатомических образований (периферических нервов, костных выступов), не исчезла ли чувствительность, нет ли цианоза или побледнения дистально расположенных отделов конечности, не скрытых гипсовой повязкой, сохранилась ли подвижность пальцев и т. д. Важно выяснить, цела ли повязка и правильно ли уложен больной в постели.

Наблюдение с целью выяснения результатов лечения проводится под утлом зрения, определяемым методом примененного лечения и характера заболевания. Наблюдение позволяет предупредить развитие вторичных искривлений при лечении переломов костей, своевременно распознать явления аваскулярного некроза после вправления травматических вывихов, проследить развитие вертлужной впадины и шеечнодиафизарного угла при лечении врожденных вывихов бедра, предупредить рецидивы* излеченных врожденных и приобретенных деформаций, оценить результаты различных методов консервативного и оперативного лечения ортопедических заболеваний.

107

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные исследования

Лабораторные исследования играют важную роль при определении характера заболевания. Они могут иметь большое дифференциально диагностическое значение как для исключения неортопедических заболеваний, так и для подтверждения диагноза заподозренного ортопедического заболевания. Течение болезненного процесса, действие лечебных мероприятий часто нуждаются в контроле с помощью лабораторных данных. В рамках общего исследования больного лабораторные данные остаются все же вспомогательными и сами по себе не решают вопроса при установлении диагноза.

Кроме обязательных общепринятых лабораторных исследований крови и мочи могут потребоваться некоторые специальные исследования. Например, определение остаточного азота в крови, сахара в крови и моче. Исследование больного преклонного возраста не может считаться законченным, если не определено протромбиновое время.

При системных заболеваниях скелета и при костных опухолях известное диагностическое значение

Протеин Вепсе—Jones в моче у здоровых отсутствует; кальций в моче здорового человека имеет слабую до умеренной реакцию Сульковича в зависимости от диеты.

Иногда у нормальных на вид людей химизм крови обнаруживает показатели вышеуказанных верхних границ. Если изменения химизма крови окажутся у исследуемого стойкими, то он должен с осторожностью считаться здоровым.

Сдвиги в химизме крови можно сделать демонстративными, используя условные цифровые показатели.

Отношение кальция к неорганическому фосфору. Например, у здорового грудного ребенка отношение кальция к фосфору равно 1,9—2,0 (Са/Р== 11,0/5,5=2). При рахите это отношение превышает 3,0 (Са/Р=9,0/2,0=4,5).

108

Произведение кальция на неорганический фосфору здоровых детей около 50. При активном рахите оно ниже 40. Цифры выше 40 говорят обычно против активного рахита.

При анализе данных лабораторных исследований следует иметь в виду, что химические изменения крови неспецифичны и различные заболевания не родственной этиологии могут обусловить одинаковые химические изменения крови. Если механизм химических изменений понятен, то лабораторные данные приобретают большое значение в уточнении клинически неясного диагноза.

Концентрация кальция в сыворотке сравнительно постоянна и поэтому исследование его уровня имеет существенное клиническое значение. Ионизированный кальций, составляющий около половины общего кальция, участвует в сохранении и поддержании ряда жизненно важных функций (нервно-мышечной возбудимости, симпатикотонуса, свертываемости крови и т. д.). Три главных фактора влияют на концентрацию кальция в крови (сыворотке): резорбция кальция в кишечнике, обмен кальциевых ионов между кровью и костною тканью и выделение кальция почками. Поэтому изменение содержания кальция в крови (сыворотке) может быть обусловлено каждым из перечисленных факторов.

Повышенное содержание общего кальция в сыворотке (гиперкальцемия) наблюдается при следующих костных заболеваниях: при акромегалии, гипервитаминозе Д, болезни Иценко — Кушинга (гиперпитуитаризме), гиперпаратиреоидизме, множественной миеломе, остеолитических метастазах рака. Особенно часто гиперкальцемия наблюдается при метастазирующем в кости раке легких и почек, дающем, как известно, остеолитические метастазы.

У взрослых количество кальция, превышающее верхнюю границу нормы 11,5 мг% на 0,5—1 мг%, должно считаться гиперкальцемией. Величины от 13 до 15 мг% выявляют резко выраженную гиперкальцемию. Повышение концентрации кальция сверх 15 мг% сопровождается, как правило, появлением тяжелых токсических симптомов (Jaffe, Bodansky, 1943).

Клинически токсические проявления гиперкальцемии включают: 1) гастроинтестинальные нарушения (потерю аппетита, тошноты, рвоты, ведущие к обезвоживанию организма и к потере электролитов, к запорам); 2) неврологические симптомы (апатию, слабость, сонливость, сопровождающуюся дезориентацией и ступором или комой); 3) сердечно-сосудистые расстройства вплоть до коллапса и 4) почечные нарушения (полиурию, ведущую к дальнейшей потере воды и электролитов, возможную почечную недостаточность).

При гиперкальцемии может повышаться выделение кальция мочой (гиперкальциурия), а в различных органах, особенно в почках, откладываются соли кальция (метастатическая кальцификация).

Пониженное содержание общего кальция (гипокальцемия) наблюдается при рахите, остеомалации, при тяжелых формах заболевания почек (ренальный рахит, нефрогенная остеопатия).

Содержание неорганического фосфора в цельной крови и в плазме (сыворотке) почти одинаково (Тодоров, 1961). Повышенное содержание неорганического фосфора (гиперфосфатемия) наблюдается в периоде заживления костных переломов, при акромегалии, остеолитических метастазах рака. Содержание в сыворотке неорганического фосфора при множественной миеломе не повышено до тех пор, пока не разовьется почечная недостаточность (Jaffe, 1958). Лечение рахита витамином Д или рыбьим жиром повышает содержание фосфора в сыворотке, поэтому повторное его определение может служить контролем успешности лечения.

Понижается содержание фосфора (гипофосфатемия) при рахите, остеомалации, гиперпаратиреоидизме (генерализованная паратиреоидная остеодистрофия).

Уменьшение содержания фосфора сыворотки при костных формах гиперпаратиреоидизма позволяет отличить последний от остеолитических метастазов рака, при которых обычно наблюдается гиперфосфатемия.

109

При анализе данных химизма крови необходимо помнить, что у де-тей количество общего кальция и неорганического фосфора в норме выше, чем у взрослых.

Поскольку верхняя граница содержания кальция и фосфора в сыворотке может изменяться под влиянием эмоциональных и других временных причин, определение их следует производить по меньшей мере дважды, в различные, но близкие дни (Woodardt, 1949).

Определение в крови фосфатазы имеет большое клиническое значение. В зависимости от того, при каком рН фосфатаза активна, различают щелочную фосфатазу с оптимумом действия при рН 9,2—9,6 и кислую фосфатазу с оптимумом действия при рН 3,4—6,2.

Содержание щелочной фосфатазы в сыворотке меняется с темпами роста. У детей в период усиленного роста содержание ее повышено, при замедленном росте понижено. В юношеском возрасте щелочная фосфатаза достигает нормы взрослого ко времени сино-стозирования эпифизарных хрящевых пластинок роста бедренной кости. Содержаще щелочной фосфатазы повышается (гиперфосфотаземия) при переломах костей, в активной фазе рахита, при остеомалации, различных видах остеопороза, болезни Paget, фиброзной дисплазии (болезнь Albright — Брайцева) и гиперпаратиреодизме (болезнь Recklinghausen). При воспалительных заболеваниях костей активность щелочной фосфатазы обычно бывает в пределах нормальной, реже она слегка повышена.

Воспалительные периоститы, имеющие сходство с остеогенной саркомой, редко вызывают повышение щелочной фосфатазы в сыворотке; в сомнительных случаях чем выше содержание фосфатазы, тем вероятнее Диагноз остеогенной саркомы, хотя нормальное содержание фосфатазы не исключает саркомы (Woodardt, 1949)

Доброкачественные опухоли костей (хондромы, остеомы, остеохондромы) в детском и юношеском возрасте не изменяют химизма крови.Повышенное содержание щелочной фосфатазы при этих опухолях возбуждает подозрение о злокачественном перерождении местного процесса Если при гигантоклеточной опухоли (остеобластокластоме) щелочная фосфатзза сыворотки выше нормальной, то опухоль, повидимому, имеет склонность к злокачественному перерождению (Jaffe, 1958). Нормальное содержание щелочной фосфатазы не гарантирует доброкачественный характер костной опухоли. Если после радикального удаления саркомы кости щелочная фосфатаза сыворотки не упала до нормы, то имеется, по-видимому, остаточная активность опухолевого процесса. Если количество, щелочной фосфатазы после операции снизилось до. нормы и позднее снова повысилось, то такое повышение является признаком развития метастазов. Содержание щелочной фосфатазы может служить в известной мере показателем эффективности лечения остеогенной саркомы.

При раковых метастазах в кости щелочная фосфатаза сыворотки повышена, если происходит формирование новой кости. Следует иметь в виду, что повышение щелочной фосфатазы в сыворотке наблюдается не только при костных поражениях, но и при заболеваниях печени. функциональное исследование печени позволяет убедиться в том, что повышение щелочной фосфатазы обусловлено не поражением печени, а костными изменениями.

Кислая фосфатаза содержится в большом количестве в предстательной железе. Повышение содержания кислой фосфатазы в сыворотке считается патогномоничным для метастазирующего рака предстательной железы. Нормальное содержание кислой фосфатазы не исключает метастазов.

Общий протеин сыворотки обычно повышен при множественной миеломе. Нормальное его содержание не исключает миелому. Понижение общего протеина сыворотки часто наблюдается при остеомалации.

110

Таблица 1 Биохимические данные при различных заболеваниях костей.

Примечание. Незаполненными оставлены те графы, где данные отсутствуют.