0-okazanie_pomoshchi_pri_oslozhnyonnom_techenii_beremennosti_i_rodov_(voz,_zheneva,2000)(ru)(404s)

Кэпизиотомии нужно прибегать только при

•осложненных влагалищных родах (при тазовом предлежании, дистоции плечиков плода, при наложении щипцов и вакуум-экстракции);

•наличии рубцов после проведения женского обрезания или плохо заживших разрывов третьей или четвертой степени;

•дистрессе плода.

•Соблюдайте основные принципы оказания помощи (стр.A-17) и обработайте промежность антисептическим раствором (стр.A-22).

•Убедитесь в отсутствии аллергии на лигнокаин или подобные препараты.

•Инфильтрируйте нижнюю часть слизистой влагалища, кожу промежности и

C-67

Рисунок P - 40, стр. C-69) используя до 10 мл 0,5% раствора лигнокаина

(стр.A-39).

Примечание: Потяните поршень шприца назад и убедитесь, что вы не попали в сосуд. Если при потягивании поршня назад в шприце появилась кровь, выньте иглу. Осторожно поменяйте позицию и повторите попытку. Никогда не вводите лекарство, если в шприце появляется кровь. У женщины могут развиться судороги

инаступить смерть, если произошло в/в введение лигнокаина.

•После завершения введения лигнокаина подождите 2 минуты и затем ущипните место предполагаемого разреза зажимом. Если женщина чувствует щипок, подождите еще 2 минуты и повторите тест.

Должный эффект анестезии обеспечивается заблаговременным ее проведением.

C-68

Проведение эпизиотомии приводит к кровотечению. Поэтому ее не следует проводить слишком рано.

•Надев стерильные перчатки, введите 2 пальца между головкой плода и промежностью.

•Используйте ножницы для рассечения промежности на 3-4 см в медиолатеральном направлении (Рисунок Р 41).

•Используйте ножницы для рассечения задней стенки влагалища по направлению к средней линии на 2-3 см.

•Контролируйте рождение головки плода и плечиков, обеспечивая внутренний поворот плечиков в прямой размер выхода таза для предотвращения разрыва по продолжению эпизиотомии.

•Тщательно осмотрите родовые пути на предмет выявления разрывов по продолжению эпизиотомии и других разрывов и ушейте их (см. ниже).

C-69

Ушивание эпизиотомии

Примечание: Важно использовать рассасывающиеся швы при ушивании раны. Полигликолевая нить предпочтительнее хромированного кетгута из-за большей прочности при растяжении, отсутствия аллергических свойств и низкой вероятности развития инфекционных осложнений и расхождения швов при эпизиотомии. Хромированный кетгут является приемлемой альтернативой, но не идеальной.

•Обработайте антисептическим раствором область вокруг эпизиотомии

(стр.A-22).

•Если эпизиотомия по продолжению распространилась на анальный сфинктер или слизистую прямой кишки, ведите женщину, как при разрывах промежности 3 и 4 степени соответственно (стр.C-80).

•Ушейте слизистую влагалища, используя непрерывный шов № 2-0 (Рисунок Р 42А, стр.C-71):

oначните ушивание, отступив 1 см вверх от верхнего угла эпизиотомии. Продолжите шов до уровня входа во влагалище;

oу входа во влагалище соедините вместе два края разреза входа во влагалище;

oв области входа во влагалище сделайте вкол иглой с внутренней стороны разреза наружу и завяжите лигатуру.

•Ушейте мышцы промежности, используя отдельные швы № 2-0 (Рисунок Р- 41 В).

•Зашейте кожу отдельными швами или внутрикожным швом, используя лигатуру № 2-0 (Рисунок Р-41 С).

C-70

Осложнения

• Если образовалась гематома, снимите швы и дренируйте рану. Если нет признаков инфекции и кровотечение остановилось, заново ушейте рану.

oесли инфицирование сильное, но не затрагивает глубокие ткани, назначьте комбинацию антибиотиков (стр.A-35):

-ампициллин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 5 дней;

-ПЛЮС метронидазол 400 мг перорально 3 раза в день в течение 5 дней.

o если инфекция проникла глубоко, затронула мышечную ткань и вызвала некроз (некротизацию фасций), вводите комбинацию антибиотиков, пока некротические ткани не перестанут отторгаться и у женщины не будет отсутствовать повышенная температура в течение 48 часов (стр.A-35):

-пенициллин G 2 млн. ЕД в/в каждые 6 часов;

-ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

-ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

-как только у женщины будет отсутствовать повышенная температура в течение 48 часов, назначьте

-ампициллин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 5 дней;

-ПЛЮС метронидазол 400 мг перорально 3 раза в день в течение 5 дней.

Примечание: Некротизация фасций требует широкой хирургической обработки. Произведите вторичное ушивание раны через 2-4 недели (в зависимости от течения инфекционного процесса).

C-71

РУЧНОЕ УДАЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

•Оцените показания.

•Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17) и начните в/в инфузию (стр.A-22).

•Окажите эмоциональную поддержку. Введите петидин и диазепам в/в медленно (не смешивайте их в одном шприце) или используйте кетамин

(стр.C-13).

•Назначьте разовую дозу профилактических антибиотиков (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в;

oИЛИ цефазолин 1г в/в ПЛЮС метронидазол 500мг в/в.

•Удерживайте пуповину зажимом. Осторожно потяните за пуповину, пока она не будет располагаться параллельно полу.

•Надев стерильные перчатки, введите руку во влагалище и проведите ее в матку вдоль пуповины (Рисунок Р-42).

•Отпустите пуповину и положите вторую руку на живот матери для удержания дна матки и отведения ее от лона в ходе удаления плаценты для

C-72

Рисунок P - 44, стр.C-74).

Примечание: Если произошел выворот матки, вверните ее обратно (стр.C-85).

•Продвигайте пальцы руки в сторону от пуповины до определения края плаценты.

•Если имел место отрыв пуповины, введите руку в полость матки. Обследуйте внутреннюю полость матки для обнаружения границы между плацентой и стенкой матки.

C-73

Рисунок отсутствует

•Отделяйте плаценту от места прикрепления, удерживая пальцы вместе и используя край ладони для постепенного высвобождения пространства между плацентой и стенкой матки.

•Продолжайте медленно осуществлять процедуру в области места прикрепления плаценты, пока вся плацента не отделится от стенки матки.

•Если плацента не отделяется от поверхности матки при осуществлении осторожных пилящих движений сложенными пальцами от линии границы прикрепления плаценты, предположите приращение плаценты и проведите лапаротомию и, возможно, субтотальную гистерэктомию (стр.C-97).

•Захватите плаценту и медленно выводите руку с плацентой из матки

(Рисунок P - 45).

•Другой рукой продолжайте обеспечивать отведение матки от лона, отводя ее в направлении, противоположном движению руки, которая выводится из матки.

•Проверьте внутреннюю поверхность полости матки и убедитесь, что все ткани плаценты удалены.

•Введите окситоцин 20 ЕД в/в в одном литре раствора (физиологическом растворе или лактате Рингера) со скоростью 60 капель в мин.

•Попросите ассистента провести наружный массаж дна матки для стимулирования тонических сокращений матки.

•При продолжающемся массивном кровотечении введите эргометрин 0,2 мг в/м или простагландины (Таблица S- 8, стр.B-29).

C-74

•Обследуйте маточную поверхность плаценты и убедитесь в ее целостности. Если долька плаценты или какие-либо ткани отсутствуют, обследуйте полость матки для их удаления.

•Внимательно осмотрите родовые пути женщины и восстановите целостность шейки (стр.C-76), влагалища (стр.C-77) или промежности после эпизиотомии (стр.C-70).

Проблемы

•Если задержка плаценты произошла вследствие возникновения контракционного кольца или с момента родов прошли часы или дни, введение руки в полость матки может оказаться невозможным. Удалите фрагменты плаценты, используя 2 пальца, окончатый зажим или большую кюретку.

Послеоперационный уход

•Внимательно наблюдайте женщину до прекращения действия препаратов, назначенных для в/в седации.

•Следите за жизненно важными функциями (пульс, артериальное давление, дыхание), измеряя их каждые 30 минут в течение последующих 6 часов или до их стабилизации.

•Пальпируйте дно матки, чтобы быть уверенным, что матка сократилась.

•Контролируйте наличие чрезмерных выделений (лохий).

•Продолжите переливание жидкостей в/в.

•При необходимости перелейте кровь (стр.A-24).

C-75

ВОССТАНОВЛЕНИЕ РАЗРЫВОВ ШЕЙКИ МАТКИ

•Следуйте основным принципам оказания помощи (стр.A-17) и обработайте влагалище и шейку антисептическим раствором (стр.A-22).

•Окажите эмоциональную поддержку. Для ушивания большинства разрывов шейки матки анестезия не нужна. Для ушивания глубоких и обширных разрывов введите петидин и диазепам в/в медленно (не смешивайте их в одном шприце) или используйте кетамин (стр.C-13).

•Попросите ассистента провести массаж матки и обеспечить давление на дно матки.

•Осторожно захватите шейку окончатыми зажимами. Наложите зажимы на обеих сторонах разрыва и осторожно потяните в разных направлениях для того, чтобы увидеть всю шейку матки. Может быть несколько разрывов.

•Ушейте разрывы шейки непрерывным швом, используя хромированный кетгут (или полигликолевую нить) № 0, начиная с верхушки (верхнего края разрыва), которая часто является источником кровотечения (Рисунок P - 46).

•Если края шейки разорваны в нескольких местах, прошейте их непрерывным швом, используя хромированный кетгут (или полигликолевую нить) № 0.

•Если верхний угол раны трудно доступен для перевязки, возможно, удастся захватить его сосудистыми или окончатыми зажимами. Оставьте зажимы на 4 часа. Не пытайтесь прошить кровоточащие места, так как такие попытки могут привести к усилению кровотечения. Затем

o по прошествии 4 часов частично откройте зажимы, но не удаляйте их; o еще через 4 часа полностью удалите зажимы.

Лапаротомия может потребоваться для ушивания разрывов шейки, которые распространились глубоко за пределы свода влагалища.

Верхушка

Окончатый

зажим

C-76