Последовательность проведения сравнительной перкуссии легких
Сравнительная перкуссия легких спереди:
1) положение больного — руки опущены;
2) положение врача — спереди и справа от больного;
3) перкуссия спереди начинается с верхушек. Установить палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице, среднеключичная линия должна пересекать середину средней фаланги плессиметра. Пальцем-молоточком нанести по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр установить в симметричную надключичную ямку в такое же положение и наносить удары той же силы. Перкуторный звук оценивается в каждой точке перкуссии, и сравниваются звуки в симметричных точках;
4) проводить перкуссию по ключицам ( являются естественными плессиметрами ) пальцем-молоточком нанесите удары средней силы по середине ключицы);
5) перкуссия в подключичной области проводится по трем межреберьям (I, II, III). При этом палец-плессиметр установите на межреберье параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается среднеключичной линией.
Сравнительная перкуссия легких в боковых отделах:
1. Положение больного — руки опущены.
2. Положение врача — перед больным к нему лицом.
3. Палец-плессиметр установить на грудную клетку в подмышечной впадине (по межреберью) параллельно ребрам так, чтобы середина средней фаланги пересекалась среднеподмышечной линией. Проводить перкуссию симметричных боковых участков грудной клетки по межреберьям до VII включительно.
Сравнительная перкуссия легких сзади:
1) положение больного — руки скрещены на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство;
2) положение врача — по левую руку больного;
3) перкуссия в надлопаточной области. Палец-плессиметр установите горизонтально над остью лопатки параллельно ребрам;
4) перкуссия в межлопаточной области. Перкутируют при вертикальном положении плессиметра. Палец-плессиметр установите параллельно позвоночнику. После каждого перкуторного удара слева и справа плессиметр постепенно передвигайте вниз до угла лопатки;
5) проведить сравнительную перкуссию в подлопаточной области по VII, VIII, IX межреберьям. Палец-плессиметр при этом кладите горизонтально по межреберьям так, чтобы середина средней фаланги пересекалась лопаточной линией.
Результаты сравнительной перкуссии легких
Ясный легочный звук — громкий, продолжительный, низкий, нетимпанический (табл. 2 и 3) определяется у здорового человека над симметричными участками легких. Также имеются зоны незначительного укорочения перкуторного звука, что зависит от массы и объема легочной ткани, а также от влияния на перкуторный звук соседних органов.
Перкуторный звук может быть тише и короче:
1) над верхушкой правого легкого, т. к. правый верхний бронх шире и короче левого, в связи с чем высота стояния верхушки правого легкого над ключицей меньше, чем левого легкого. Это связано также с большим развитием мышц правого плечевого пояса;
2) во II и III межреберьях слева спереди, из-за близкого расположения сердца;
3) в правой подмышечной области, из-за близкого расположения печени;
4) над верхними долями по сравнению с нижними, т. к. толщина воздуходержащей части легкого больше над нижними долями.
Перкуторный звук становится более громким и высоким с тимпаническим оттенком в левой подмышечной области. Это объясняется тем, что слева к диафрагме и легкому прилегает дно желудка, заполненное воздухом, при перкуссии над которым определяется тимпанический звук (полулунное пространство Траубе).
Границы полулунного пространства Траубе:
верхняя — нижний край левого легкого;
нижняя — левая реберная дуга;
правая — нижний край левой доли печени;
левая — передний край селезенки.
Притупленный (тупой) звук (тихий, короткий, высокий, нетимпанический) (табл. 2 и 3) наблюдается:
1. При уплотнении легочной ткани:
а) пневмония (очаговая, крупозная II ст.) — скопление воспалительного экссудата в полости альвеол;
б) инфильтративный туберкулез — специфическое воспаление легочной ткани);
в) инфаркт легкого — скопление крови в полости альвеол;
г) пневмосклероз и фиброз — развитие плотной соединительной ткани в легких.
2. При изменениях в плевральной полости:
а) скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);
б) наличие плевральных спаек или облитерация плевральной полости.
3. При наличии полости, содержащей жидкость:
а) абсцесс I стадии, когда полость заполнена гнойным содержимым;
б) эхинококковая киста.
4. При наличии инородной плотной ткани в легком:
а) опухоль.
При массивном уплотнении легочной ткани или при наличии большого количества жидкости в плевральной полости может определяться абсолютно тупой (бедренный) звук, который мы можем получить при перкуссии безвоздушных органов (печень, мышцы и др.).
Тимпанический звук (громкий, продолжительный, низкий, тимпанический) (табл. 2 и 3) наблюдается:
1. При наличии воздушной полости в легком:
а) абсцесс легкого II стадии, после дренажа жидкого содержимого через сообщающийся с абсцессом бронх и образуется воздушная полость;
б) туберкулезная каверна.
2. При скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
Разновидности тимпанического звука:
Металлический — напоминает звук удара по металлу, определяется над большой, диаметром не менее 6-8 см, гладкостенной полостью, расположенной поверхностно, на глубине не более 1-2 см. Такой звук характерен для пневмоторакса, особенно открытого. Реже он наблюдается при крупном абсцессе, каверне.
Шум треснувшего горшка — напоминает звук, который получается при поколачивании по закрытому и пустому горшку, в стенке которого имеется трещина. Такой перкуторный звук определяется над большой, гладкостенной, поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом узким щелевидным отверстием (абсцесс, каверна).
Притупленно-тимпанический звук (тихий, короткий, высокий, тимпанический) (табл. 2 и 3) определяется:
1. При одновременном накоплении воздуха и жидкости в альвеолах, что характерно для крупозной пневмонии I и III стадий. Появление воспалительного экссудата в полости альвеол приводит к уплотнению легочной ткани и появлению притупленного звука. Одновременное присутствие воздуха в полости альвеол при сниженной эластичности альвеолярной стенки способствует появлению тимпанического оттенка перкуторного звука.
2. При уменьшении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (компрессионный ателектаз). Компрессионный ателектаз возникает над зоной скопления жидкости в плевральной полости, при котором происходит сдавление легочной ткани, уменьшение ее воздушности и появление уплотнения – притупленного звука. Также, в зоне компрессионного ателектаза происходит снижение эластичности легочной ткани, что придает звуку тимпанический оттенок.
Коробочный звук (громкий, продолжительный, низкий, тимпанический) (табл. 2,3) напоминает звук, появляющийся при постукивании по подушке или коробке — при повышении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы).
Таблица 2