Вирусты гепатиттер
Вирусты гепатиттер – гепатотропты вирустармен шақырылатын (А, В, С, D, E, G және, мүмкін, басқа да), жұқтыру механизмінің әртүрлігімен және жалпы токсикалық, диспепсиялық пен гепатолиенальды синдромдарының дамуымен, бауыр қызметінің бұзылуымен, жиі сарғаюмен бірге жүретін, гепатобилиарлы жүйенің зақымдалуымен сипатталатын әртүрлі этиологиялық антропонозды аурулар тобы. Механизмі мен берілу жолы бойынша вирусты гепатиттер екі топқа бөлінеді: фекальды-оральды механизмді – А және Е вирусты гепатиттер; және гемоперкутанды механизмді парентеральды В, С, D, G гепатиттер. Парентеральды гепатит шақыратын вирустарға аурудың созылмалы түрде өтуі тән, әсіресе гепатит С вирусында анық байқалады. Созылмалы гепатиттен басқа бауыр циррозы мен біріншілік гепатокарцинома дамуына негіз болады.
Вирусты гепатит а
Вирусты гепатит А (ГА) – фекальды-оральды жолмен жұғатын жіті энтеровирусты циклді инфекция.
Этиологиясы. Қоздырғышы – гепатит А вирусы (ВГА) – 72 типті, РНК-сы бар энтеровирус, пикорнавирус тұқымдастығына жатады. ВГА қоршаған ортаға төзімді: бөлме температурасында бірнеше апта аралығында сақтала алады, ал -4ºС-да – бірнеше айға дейін. Бірақ оны қайнату арқылы (5 минут аралығында), автоклавта ұстау, ультракүлгін сәулелендіру арқылы немесе дезинфектант әсерімен белсенділігін жоюға болады.
Эпидемиологиясы. Инфекция көзі көбінесе симпомсыз түрдегі (субклиникалық және инаппарантты топтағы), инфекцияның сарғаюсыз ағымындағы науқастар немесе инкубациялық, продромальды кезеңдегі, аурудың бастапқы фазасындағы науқастар болып табылады. Олардың нәжістерінде ВГА анықталады.
ГА-ның негізгі зақымдалу механизмі – фекальды-оральды, су, тағам және тұрмыстық-қатынастық берілу жолдары арқылы жүзеге асырылады. Бұл механизммен оральды-генитальды және оральды-анальды жыныстық қатынас жолмен жұғуы да мүмкін. Парентеральды инфицирлену кезінде жүзеге асатын гемоперкутанды механизмнің үлес салмағы шамамен 5%-ті құрайды. Бұл көбінесе нашақорлардың ине мен шприцті венаішілік қайта қолданған кезінде болады.
Бір жастан жоғары балалар (әсіресе топтасқан ұйымдағы 3-12 жастағы балалар) және 20-29 жастағы жастар жиі ауырады. Бір жасқа дейінгі балалар анасынан берілген пассивті иммунитеттің сақталуына байланысты ауру жұқтыруға сезімталдығы төмен. 30-35 жастан жоғары адамдарда активті иммунитет қалыптасады. Ол 60-97% донорлардың қан сарысуында вирусқа қарсы антиденелердің (IgG-анти-HAV) табылуымен дәлелденеді. ГА-ға аурудың жаз-күз айтарында жиілеуі тән. Сонымен қатар ГА-ға циклдік өршу тән – 3-5, 7-20 жыл сайын. Ол вирус иесінің иммунды құрылымының популяциясының өзгеруіне байланысты.
Патогенезі. ГА – кезең өзгерістерінің айқындылығымен сипатталатын жіті циклді инфекция.
ВГА жұқтырылғаннан кейін ішектен қанға, одан кейін бауырға түседі. Гепатоциттердің рецепторларына бекінген соң клетка ішіне енеді. Біріншілік репликация стадиясында гепатоциттердің айқын зақымдалуы байқалмайды. Вирустар өт каналына бөлініп, одан ішекке түседі де нәжіспен сыртқы ортаға түседі. Жарты бөлігі қанға түсіп, продромальды кезеңнің интоксикациялық симптоматикасын дамытады. ВГА-ның ары қарай даму ағымында гепатоциттердің зақымдалуы вирустың репликациясына емес, иммуноцитолизге негізделген. ГА-ның өршу кезеңінде морфологиялық зерттеулер бауыр бөліктерінің перипортальды аймақтарында және портальды тракттарда қабыну және некробиотикалық процестерді анықтауға мүмкіндік береді. Бұл процестер үш негізгі клинико-биохимиялық синдромдардың дамуына негізделген: цитолитикалық, мезенхимальды қабынулық және холестатикалық. Цитолитикаллық синдромның лабораториялық көрсеткіштеріне жатады: АлАТ және АсАТ ферменттерінің белсенділігі жоғарлауы, қан сарысуында темір деңгейінің жоғарлауы, альбумин, протромбин және басқа қан ұйыту факторының, холестерин эфирлерінің синтезінің төмендеуі жатады. Цитолитикалық синдромның бастапқы сатасына гепатоцит мембранасы өткізгіштігінің жоғарлауы жатады. Бұл ең алдымен бауыр клеткасының цитоплазмасында орналасқан АлАТ ферментінің қанға шығуына негіз болады. АлАТ активтілігінің жоғарлауы – гепатоциттердің зақымдалуының ерте және сенімді индикаторы. Бірақ цитолитикалық синдром кез келген зақымдаушы әсерге жауап ретінде дамитынын есте сақтау керек (вирустарлың, микробтардың токсиндері, гипоксия, дәрілер, улар, т.б.). Сондықтан АлАТ активтілігінің жоғарлауы тек вирусты гепатиттерге ғана тән емес. Мезенхимальды-қабынулық синдром бета-, гаммаглобулиндердің деңгейінің жоғарлауымен, коллоидты сынамалардың (сулемалық титрдің төмендеуі және тимол сынамасының жоғарлауы) өзгеруімен сипатталады. Холестатикалық синдром қанда байланған билирубин, өт қышқылының, холестерин, мыс, сілтілі фосфатаза активтілігінің жоғарлауымен, сондай-ақ билирубинурия, зәрде уробилинді денелердің азаюымен (жоғалуымен) көрінеді. Иммунокомплексті механизмдердің салдарынан (интерферон түзілуінің, табиғи киллерлердің активтілігінің жоғарлауы) вирустардың репликациясы тоқталады, және оның адам ағзасынан элиминациясы жүреді. Вирустың ағзада ұзақ болуы, аурудың созылмалы түрінің дамуы ВГА-ға тән емес. Бірақ басқа гепатотропты вирустармен ко-инфекция немесе суперинфекция болған жағдайда ауру ағымы модифицирленген болуы мүмкін.
Клиникасы. ГА клиникалық көріністерінің полиморфизмімен сипатталады. Клиникалық көріністердің айқындылық дәрежесіне байланысты аурудың келесі формаларын ажыратады: симптомсыз (субклиникалық және инаппарантты) және манифестті (сарғаюмен, сарғаюсыз, жасырын). Ағым ұзақтығы бойынша: жіті және созылыңқы. Өтуінің ауырлық дәрежесі бойынша: жеңіл, орташа ауырлықты және ауыр.
Асқынуы: рецидивтер, өт шығару жолдарының зақымдалуы.
Соңы: қалдықты көріністерсіз толық жазылу; қалдықты көріністермен – постгепатитті синдром, созылыңқы реконвалесценция, өт жолдарының зақымдалуы (дискинезия, холецистит).
Аурудың манифестті кезінде келесі кезеңдерді ажыратады: инкубациялық, сарғаю алды (продромальды), сарғаю және реконвалесценция.
ГА-ның инкубациялық кезеңі орташа 14-20 күн (7-ден 50 күнге дейін). Продромальды кезең орташа 5-7 күнге созылады. Тұмау тәрізді өтетін токсикалық синдром, диспепсиялық, астеновегетативті және аралас түрде өтетін синдромдар басым болады. Жиі «қызбалық-диспепсиялық» түрі кездеседі. Мұнда ауру жіті басталады, дене температурасы 38-40ºС-қа дейін 1-3 күнге созылады, катаральды көріністер, бас ауруы, тәбетінің төмендеуі, жүрек айну, эпигастрий аймағында дискомфорт сезімі байқалады. 2-4 өткен соң зәр түсі өзгереді (холурия) – сыра немесе шай түсі сияқты. Бұл кезеңде бауыр үлкейеді, пальпациялағанда айқын сезіледі, кейде (10-20% науқастарда) көкбауыр да үлкейеді. Биохимиялық зерттеулерде АлАТ активтілігінің жоғарлауы анықталады.Одан кейін өршу кезеңі басталады. Орташа 2-3 аптаға дейін созылады. Сарғаюдың пайда болуы нәжістің ахолиясымен, дене температурасының қалыпты немесе субфебрильді деңгейіне шейін төмендеуімен, бас ауруы және басқа жалпы токсикалық көріністердің төмендеуімен жүреді. Бұл ГА-ның маңызды дифференциалды диагностикалық белгілері болып табылады.
Сарғыштық ең алдымен ауыз қуысының шырышты қабатында (бөбешік, қатты таңдай) және склерада , одан кейін - теріде пайда болады. Терідегі сарғыштық аурудың ауырлық дәрежесіне байланысты.
Бұл кезеңдегі науқасты қарағанда сарғаюмен қоса астенизация, брадикардия және гипотензия, жүрек тондарының тұйықталуы, тілде жабындылардың пайда болуы, бауырдың үлкеюі (шеттері айқын сезіледі, пальпация кезінде ауырсынады) байқалады. 1/3 кездерде көкбауырдың сәл үлкеюі байқалады.
Сарғаюдың басылу фазасы оның өршу фазасына қарағанда баяу өтеді. Ауру белгілері біртіндеп жоғалады. Сарғаюдың жоғалуынан кейін реконвалесценция кезеңі басталады. Оның ұзақтығы – 1-2-ден 6-12 айға дейін. Бұл уақытта науқастардың тәбеті жақсарады, астеновегетативті бұзылыстар жоғалады, бауыр және көкбауыр өлшемдері қалпына келеді, бауырдың функциональды сынамалар көрсеткіштері қалпына келеді. Науқастардың 5-10%-рінде ауру созылыңқы ағыммен өтеді, ұзақтығы бірнеше айға дейін, клинико-лабораториялық көрсеткіштерінің монотонды динамикасымен жүреді. Мұндай науқастарда ауру көбінесе толық сауығумен аяқталады.
Кейбір науқастарда симптомдардың сөну кезеңінде аурудың өршуі байқалады. Клиникалық және лабораториялық көрсеткіштерінің нашарлауымен сипатталады. Рецидивтер клиникалық сауығу мен функционалды тесттің қалпына келуінен кейін 1-3 ай өткен соң реконвалесценция кезеңінде пайда болады, клинико-биохимиялық өзгерістердің қайталануымен сипатталады. Айтылған асқынулармен қоса өт жолдарының зақымдалу белгілері болуы мүмкін.
90% науқастарда толық жазылу байқалады, қалғандарында гепатофиброз, астеновегетативті синдром, билиарлы жүйенің зақымдалуы байқалады. Га-мен ауырып болған соң Жильбер синдромы көрінуі мүмкін (қан сарысуында бос билирубин деңгейі жоғарлайды, бірақ басқа биохимиялық сынамалар қалыпты).
Диагностикасы. Диагноз эпидемиологиялық мәліметтер, клиникалық көрсеткіштер және лабораториялық зерттеулер нәтижесіне негізделіп қойылады. Олардың ішінде: гипертрансаминаземия АлАТ активтілігінің нормадан 10-40 және одан да көп есеге жоғарлауымен бірге, сулемалық титрінің төмендеуі, тимол сынамасының жоғарлауы, қан сарысуындағы протеинограммада гаммаглобулин фракциясы құрамының жоғарлауы, гемограмма өзгерістері (нормоцитоз немесе лейкопения, салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ баяулауы).
Иммунохимиялық әдістер ГА-ны дәләлдеуге мүмкіндік береді – продромальды кезеңде және өршу кезеңінің басында IgM-анти-HAV титрінің жоғарлауын анықтау.
Продромальды кезеңінде дифференциальды диагностика тұмау, басқа ЖРВИ-мен, энтеровирусты инфекциялармен жүргізіледі. Тұмаудың ГА-дан айырмашылығы, оған катаральды және токсикалық, бірінші кезекте нейротоксикалық, синдрмодардың басым болады, ал функциональды бауыр сынамалары және гепатомегалия тән емес. Бауырдың үлкеюімен бірге жүретін аденовирусты және энтеровирусты инфекцияларда жоғарғы тыныс жолдарында катаральды процестері, миалгиялар айқын.
Емі. Терапевтік шараларда көбінесе жоғары мөлшерде көмірсу бар және аз май мөлшерлі диета (№5-ші диета), аурудың өршу кезеңінде төсектік режим, симптоматикалық ем берумен шектеледі. Негізгі ем нұсқаулары 1-ші кестеде берілген. Реконвалесценция кезеңінде өт айдағыш заттарды тағайындайды, көрсеткіштер бойынша – спазмолитикалық заттарды. Стационардан шыққаннан соң науқастар кемінде 14 күн жұмысқа жарамсыз. Клинико-биохимиялық көрсеткіштер арқылы ары қарайғы жарамсыздық мерзімділігін анықтайды. АлАТ активтілігінің жоғарлауы 2-3 есе және одан да көп болып сақталып тұрса жұмысқа шығуы индивидуальды шешіледі – науқастың мамандығы мен қоғамдық дәрежесіне байланысты.
1.Базистік терапия |
|
2. Дезинтоксикациялық терапия |
|
2.1Ішектен улы заттарды шығару |
Энтеросорбция:
|
2.2 Үлы заттарды бүйрек арқылы шығару. |
|
2.3 Тері арқылы улы заттарды шығару |
|
2.4 Тіндік гипоксияға және липидтердің тотығуына жол бермеу |
1.Антиоксиданттар (эссенциале, Е витамині,С витамині, рутин). 2.Антигипоксанттар макроэргтардың алдын алушылар (С цитохромдары, цито-мак, рибоксин және т.б). |
2.5 Детоксикацияның экстрокорпоральды әдістері |
Плазмалық алмасу, гемоксигенациямен және плазмосорбциямен бірге плазмафрез, гемосорбция және т.б. |
3.Бауырдың белок синтездуші қызметін және оның регенерация процестерін корригерлейтін терапия. |
1.Белокты ас қоспалары (энпиттер, «Протеин» және т.б). 2.Синтетикалық аминоқышқылдарының ерітінділері (полиамин, альвезин,мориамин, аминофузин және т.б). 3.Белокты заттар (тамыр ішіне): альбумин, протеин, плпзма 4.Поливитаминдер және микроэлементтер 5.Калий заттары 6.Анаболиктер (стероидтер емес және стероидты) |
4.Некротиздеуді және фиброзирленуді тежеу. |
1.Протеиназалардың ингибиторлары (контрикал, гордокс және т.б). 2.Калий заттары 3.ГБО 4.Гормондар |
5.Холестаз көріністеріне жол бермеу |
1. 10 мг/кг/ тәулігіне дозасында урсодезоксихоль қышқылының препараты (урофальк) немесе хено және тауродезоксихоль қышқылдары (хенофальк, таурофальк). 2.Өт қышқылдарының адсорбенттері (холестирамин, билигнин) немесе энтеросорбенттер (полифепан және т.б) 3. Өттік криздің пайда болуынан кейін-гидорхолеретиктер және т.б өт айдаушы заттар, тюбаждар. |
6.Гемостаз коррекциясы |
Коагулогрмма көрсеткіштеріне сәйкес. |
Стратегия |
Тактика |
7.Антивирусты терапия |
|
7.1 Вирусқа қарсы заттар |
1.Рибаверин (интерферонмен немесе интерферон индукторларымен бірге)- құрамында РНҚ бар вирустармен шақырылған гепатиттер кезінде 0,2-0,4 г 3-4 рет тәулігіне (10 мг/кг/ тәу).вирусты гепатит С кезінде препататтар аурудың бініші күнінен бастап,3 айға дейін тағайындалады. 2. Азидотимидин (интерферонмен немесе интерферон индукторларымен бірге) мөлшері 0,4-0,8 г тәулігіне - вирусты гепатит В, холестаздың айқын емес көріністерінде. 3.Ламивудин (интерферонмен немесе интерферон индукторларымен бірге) 0,1-0,3 г/тәул мөлшерінде -вирусты гепатит В, холестаздың айқын емес көріністерінде. 4.Криксиван (индинавир) 1,2-2,4 г/тәул мөлшерінде интерферонмен немесе интерферон индукторларымен бірге вирусты гепатит В, холестаздың айқын емес көріністерінде. 5.Өсімдік препараттары. |
7.2 Иммуноглобулиндер (тамыр ішіне енгізуге арналған) |
1.Гипериммунды: гепатит және т.б. 2.Полиспецификалық:октагам,сандоглобулин және т.б. |
8.Иммунитетке бағытталған терапия |
1.Фульминантты гепатиттың гипериммунды типінде – глюкокортикостероидтар. Сандиммун (циклоспорин А) басқа иммунодепрессанттар. 2. Фульминантты гепатиттың иммунотолерантты типінде – интерферон 10 млн/тәул вирусқа қарсы препараттармен бірге. 3.Гепатиттің прогредиентті ағымында – 3-4 апта интерферон (бірінші 3 күн 3 млн ЕД/тәул, содан кейін әрбір күннен кейін) вирусқа қарсы препараттармен бірге. 4.Гепатиттің созылмалы ағымында – интерферон индукторлары (неовир, циклоферон және т.б.) вирусқа қарсы препараттармен бірге. 5. Гепатиттің созылмалы ағымында және иммунограмманың көрсеткіштері және интерферонды статустың болуында – иммунокорригирлеуші заттарды қолдану. 6. Полиспецификалық тамыр ішілік иммуноглобулиндер 0,4-0,8 г/кг мөлшерінде. |
9.Биокорригирлеуші терапия |
Биопрепараттар жіне ішектің ph-ын өзгертетін заттар: бифидум және лактобактериялар, энтерол-250, лактулоза. |
ГА реконвалесценттері диспансеррлік бақылауға алынады: жеңіл дәрежеде 1 ай ішінде, содан кейін қалдық көріністері жоқ болса бақылаудан алынады; орташа жіне ауыр дәрежеде 3 айға бақылауға алынады, егер қажет болса, сауығуға дейін бақыланады.
Алдын алу.Басқа ішек инфекцияларындағы сияқты санитарлық- гигиеналық және эпидемияға қарсы шаралар жүргізіледі.Таза су және таза тағам денсаулықтың кепілі болып табылады.Су құбырындағы суды вирусты ластануға тексеру қажет.
Тұрғындар арасында санитарлық мәдениетті жақсарту.Гапатит А-мен ауыратын адамдармен қарым-қатынаста болғандарды 35 күн бақылаймыз.
Қарым-қатынаста болған балаларға жүкті әйелдерге эпид көрсеткіштеріне байланысты жасына сәйкес (1 жастан 6 жасқа дейін – 0,75 мл, 7-10 жаста – 1,5 мл, 10 жаста – 3,0 мл) дозасында донарлық иммуноглобулин енгізіледі.
Вирусты гепатит Е
Этиологиясы. Вирусты гепатит Е (ВГЕ) жіктелінбейтін вирусиарға жатады. ВГЕ сыртық қабаты жоқ икосаэдрлік капсид.вирустың геномы бір тізбектілі РНҚ,өлшемі 27-34 нм.
Эпидемиологиясы. Инфекция көзі ГЕ ауыратын адамдар болып табылады.Берілу механизмі фекальды-оральды.Таралу жолы су арқылы.Сонымен қатар тағам жіне тұрмыстық қатынас арқылы таралады.ГЕ эпидемия түрінде кездеседі. Инфекция көбінесе азия елдерінде (Түркіменстан, Ауғаныстан, Үндістан) өте жиі кездеседі.Африкада,Оң және Солтүстік Америкада және Европада сирек кездеседі. ВГЕ барлығы қабылдайды, бірақ 15-29 жас аралықтағы адамдар арасында жиі тіркеледі.
Патогенез.ГЕ-нің патогенезі толық зеттермеген. Зерттеушілердің көбі патогенездің негізгі вирустың цитопатикалық әсер етуі деп саналады.Сонымен қатар иммунды механизмдердің бауыр тінінің некробиотикалақ өзгерістерде қатысуы мүмкін.
Клиникасы. Инкубационды кезені 15-40 күн. Ауру манифестті (сарғаю және сарғаюсыз) және симтомсыз формада өтуі мүмкін. Сарғаю алды кезеңінін манифестті формасында 1-10 күнге дейін созылады. Бұл кезенде астеновегетативті және диспепсиялық көріністер болады, эпигастри аймағында ауырсыну сезімі, қызба өте сирек болады. Сарғаю кезеңі басқа гепатиттармен салыстырғанда өте қысқа 15 күндей және оң жақ қабырға астында ауырсыну сезімі сарғаюдың бірінші апиасында және холестаз көріністері байқалады. 2-4 апиадан кейін сиптомдардың кері дамуы жүреді және сауығумен бірге, ГЕ үшін созылмалы түрі тән емес.
Диагностикасы.Диагнозды анықтау үшін қан сары суында lg M анти HEV ИФА немесе HEV-RNA ПЦР әдістерімен табу.
Емі.ГЕ-гы сияқты (№1 кесте).
Жүкті әйелдерде түсіктерді, алдын ала босанудын алдын алу және босануды оптимальды жүргізу.
Алдын алу. Эпидемияға қарсы және санитарлық-гигиеналық шаралар ГА-ға ұқсас.
Вирусты гепатит В
Этиологиясы. Қоздырғыш – гепатит В вирусы, бауыр клеткаларын зақымдайтын құрамында ДНҚ бар гепадновирустар тұқымдасына жатады. ВГВ вириондарының диаметрі 42-45 нм («толық»Дейн бөлшектері), сыртқы липопротеидті қабығы, ішкі қабығы және нуклеокапсиді бар. Соңғысына ДНҚ, фермент ДНҚ-полимераза және бірнеше протеиндер: HBcAg, HBeAg және HbsAg кіреді. Протеиндердің біріншісі – ядролық (core) антиген белок фосфорлануына қажет протеинкиназалы белсенділік және жедел вирусты гепатиттің циклды ағымында ағзаның адекватты иммунды жауабымен байланысты жоғары иммуногенділік қасиетіне ие. Екінші антиген – HbeAg – HbcAg-мен байланыста болып, вирустың белсенді репликациясы мен ДНҚ-полимеразалы белсенділігінің маркері болып табылады. HbsAg – вирустың барлық гендерінің экспрессиясын белсендіреді және вирусты протеиндердің синтезін күшейтеді. Біріншілік гепатокарцинома дамуында ерекше рөл атқарады. Вирустың сыртқы қабығы HbsAg-нен тұрады («австралиялық антиген»). S-антигеннен алдыңғы аймақта преS1 және преS2 протеиндері орналасқан. Бұл белоктар вирустың бауыр клеткаларына бекуіне және енуіне жауапты. ВГВ мутациялық өзгергіштікке ие, сондықтан кейбір жағдайларда ауру ациклды түрде өтуі мүмкін.
Вирус әртүрлі физикалық және химиялық факторларға: төмен және жоғары температура, ультракүлгін сәулелер, қышқыл орта әсеріне аса жоғары төзімділігімен ерекшеленеді. Қайнатқанда, автоклавта (1200С-та 45 минут ішінде), ыстық бумен стерилизацияда (1800С-та 60 мин кейін), дезинфектанттар әсерінен жойылады.
Эпидемиологиясы. Вирусты гепатит В негізгі инфекция көзі аурудың симптомсыз және клиникалық айқын жедел және созылмалы формасындағы науқастар, сонымен қатар бауыр циррозы бар адамдар болып табылады. Вирус қанда және әртүрлі биосубстраттарда – сілекей, зәр, сперма, қынаптық бөліністерде, т.б. кездеседі. Бірақ вирусты гепатит В-ң созылмалы ағымы бар науқастар эпидемиологиялық маңызға ие. Жұқтыру үшін 10-6-10-7 мл вирусы бар қан жеткілікті. Вирус тасымалдаушылар ДДҰ мәліметі бойынша 350 млн адамнан жоғары.
Инфекцияның негізгі таралу механизмі – гемоперкутантты (қанқатынастық). Таралу жолы табиғи және жасанды болуы мүмкін. Табиғи жолдарына жатады: 1) жыныстық – жыныстық қатынас кезінде, әсіресе гомосексуалистерде; 2) вертикалды – анасына (симптомсыз немесе манифестті инфекциямен) баласына, жұқтыру көбінесе босану кезінде болады. Вирус репликациясының белсенділігі мен балаға инфекцияның берілу қаупінің арасында тура қатынас бар. Солай, HbeAg-оң анадан балаға жұқтыру мүмкіншілігі 70-90%, ал HbeAg-теріс – 10% төмен; 3) ұстара, тіс щеткасы, жөке, т.б. арқылы тұрмыстық парентералды инфицирлену. Жасанды таралу жолдары – парентералды – вирустың емдік-диагностикалық манипуляциялар (инъекция, операция, қан және оның препараттарының трансфузиясы, эндоскопия) кезінде зақымдалған тері, шырышты қабаттар арқылы енгенде жүзеге асады. Қазіргі кезде нашақорлар арасында, есірткіні парентералды енгізу үшін зарасызданбаған ине мен шприцтерді қолданудан инфицирлеу қаупі жоғары.
1995 жылы қытай ғалымдарымен ВГВ-ның трансмиссивті таралу механизмінің мүмкіндігі дәлелденді. Таралу факторы москиттер болды.
ВГВ-ға қабылдаушылық жоғары. Әсіресе бір жастағы балалар сезімтал. Бірқатар тропикалық елдерде 4-8 жасқа қарай 20% дейін балалар инфицирленген. HbsAg жиі ерлерде анықталады. Қазіргі кезде біздің елімізде жедел вирусты гепатитпен ауру көбінесе жас репродуктивті жастағы (15-35 жас) адамдар арасында тіркеледі. Әсіресе 20-29 жас аралығында. Гепатит В мерзімділігі айқындалмаған. Реконвалесценттерде ұзақ, мүмкін өмір бойы, иммунитет өндіріледі.
Патогенез. ВГВ енген жерінен гематогенді жолмен бауырға жетеді, онда гепатоциттарда вириондар репликациясы жүреді. Сонымен бірге бауырдан тыс сүйек кемігі, қан, лимфа түйіндері, көкбауыр СМФ клеткаларында ВГВ репродукциясы жайында мәліметтер бар.
Бауыр клеткаларында ВГВ репликациясы былай жүреді: ВГВ геномы гепатоцит ядросына енеді, ДНҚ-тәуелді РНҚ-полимераза вирус прегеномын (РНҚ) синтездейді. Капсидке оралған прегеном мен ДНҚ-полимераза (ревертаза) гепатоцит цитоплазмасына жеткізіледі. Онда ДНҚ «минус»-тізбегінің түзілуімен прегеном транскипциясы жүреді. Прегеном бұзылғаннан кейін ДНҚ «минус»-тізбегі ДНҚ «плюс»-тізбегі үшін матрица болып келеді. Соңғысы капсид және сыртқы қабыққа оралып гепатоциттерден шығады. ВГВ цитотоксикалық әсері жоқ. Гепатоциттер цитолизі, вирус элиминациясы, нәтижесінде – жедел ВГВ соңы организмнің иммунды жауабына байланысты: эндогенді интреферон өндіру, табиғи киллерлер, цитотоксикалық Т-лимфоциттер, антиденетәуелді киллерлер реакциясы; макрофагтар мен антиденелердің ВГВ антигендеріне, бауырлық-арнайы липопротеин және бірқатар өзгерген бауырдың тіндік құрылымына реакциясы. Соның салдарынан бауыр паренхимасында некробиотикалық және қабыну өзгерістері дамиды. Бауыр тінінде патологиялық өзгерістердің нәтижесінде белгілі бір клиникалық және лабораторлы көріністері бар цитолиздік, мезенхималы қабыну және холестаздық синдром пайда болады (ВГА патогенезін қараңыз). Кейбір науқастарда аталған синдромдарының бірі басым болуы мүмкін.
Морфологиялық зерттеуде гепатоциттердің дистрофиялық өзгерістері, аймақтық некроз, жұлдызшалы эндотелиоциттердің (Купфер клеткалары) белсенуі мен пролиферациясы байқалады; ал өте ауыр жағдайларда – субмассивті және жаппай бауыр некрозы. Жайылған «көпіртәрізді» және мультибулярлы некроз бауырлық команың патологоанатомиялық субстраты болып келеді. Гепатит В холестаздық варианты патологиялық үрдіске бауырішілік өт жолдарының қатысуымен жүреді. Олардың ішінде «өт тромбтары» бар және гепатоциттерде билирубиннің мөлшері жоғарылайды.
Гепатит В патогенезінде репликативті формасынан басқа интегративті ағымын ажыратады. Бұл кезде вирустың геномы толығымен ие клеткасының геномына немесе оның бір фрагментіне (мысалы, HbsAg синтезіне жауапты) орналасады.
ВГВ геномының гепатоцит геномына интеграциясы гепатит В персистирлеуші (ациклды) ағымынының және біріншілік гепатоцеллюлярлы карцинома дамуына себепші болатын механизмдердің бірі.
Гепатит В прогресирлеуші генезінде иммунопатологиялық реакция үлкен маңызға ие. Ол лимфоциттердің бауыр мембраналарының липопротеидтері, митохондриялар, басқа да аутоантигендермен сенсибилазиясымен, сонымен қатар басқа гепатотропты вирустар (D, C және т.б.) суперинфекциясымен байланысты.
Осылайша, гепатит В көптүрлі клиникалық формаларына ие. Олар бауыр клеткасында өтетін вирусты үрдістерге – интеграция мен репликацияға байланысты.
Клиникасы. Гепатит В төмендегідей клиникалық ағымын ажыратады:
А. Циклды ағымы бойынша:
І. Циклды формасы:
1. жедел гепатит В – симптомсыз (инаппаратты, субклиникалық), сарғаюсыз, сарғаю (цитолиз немесе холестаз басым);
2. жедел гепатит В холестаз синдромымен;
ІІ. Персистирлеуші формасы:
1. ВГВ тасымалдаушы – созылмалы симптомсыз форма (HbsAg және т.б. вирус антигендерін тасымалдаушылар);
2. созылмалы вирусты гепатит В, интегративті фаза;
ІІІ. Прогрессирлеуші формасы:
1. найзағай тәрізді (фульминантты) гепатит;
2. жеделдеу гепатит;
3. созылмалы вирусты гепатит, репликация фазасы (соның ішінде бауыр циррозымен);
IV. Вирусты гепатит В, жедел не созылмалы микст, А, C, D, E, G гепатит вирустарымен бірге.
Б. Ауырлығы бойынша: жеңіл, орташа ауыр, ауыр дәрежесі.
В. Асқынуы: өршуі, рецидивтер, геморрагиялық және ісікті-асциттік синдром, жедел бауыр жетіспеушілігі – бауырлық энцефалопатия (перкома І, ІІ, кома), ілескен инфекция (өт жолдарының қабынуы, пневмония, ішек флегмонасы, сепсис, т.б.).
Г. Нәтижесі: сауығу толық немесе қалдық көріністермен (постгепатитті синдром, өт жолдарының дискинезиясы, гепатофиброз), өлім.
Симптомсыз формасының инаппаратты және субклиникалық түрлері ошақта иммуно-биохимиялық және скрининг зерттеудің кезінде анықталады. Екі түрі де аурудың клиникалық көріністерінің болмауымен сипатталады. Инаппаратты түрінде науқас қанында ДНҚ-ВГВ, ВГВ антигендері мен оған қарсы антиденелер (сероконверсия белгілері) анықталуы мүмкін. Субклиникалық түрінде бұдан басқа бауырдың зақымдалуының биохимиялық белгілері анықталуы мүмкін (АлАТ, АсАТ, т.б. жоғарлауы).
Жедел циклды сарғаю формасы цитолиздік синдроммен клиникалық айқын (манифестті) формасы болып табылады. Бұл кезде аурудың белгілері толық айқын көрінеді.
Аурудың мынадай кезеңдерін ажыратады: инкубациялық, сарғаю алды (продромалды), сарғаю және реконвалесценция. Инкубациялық кезең ұзақтығы – 6 аптадан 6 айға дейін. Сарғаю алды кезеңі орташа 4-10 күн, сирек – қысқарады немесе 3-4 аптаға дейін ұзарады. Оған астено-вегетативті, диспепсиялық, артралгиялық синдромдар және олардың бірлесуі тән.
Сарғаю алды кезеңінің соңында бауыр мен көкбауыр ұлғаяды, холестаз белгілері пайда болады – қышу, зәр күңгірт түсті, ахолиялық нәжіс. Науқастардың біраз бөлігінде (10%) экзантема (әдетте уртикарлы), васкулит белгілері, балаларда папулезді акродерматит (Джанотти-Крости синдромы) байқалады. Лабораторлы зерттеуде зәрде уробилиноген, кейде өт пигменттері, қанда АлАТ белсенділігінің жоғарлауы анықталады.
Сарғаю кезеңінің ұзақтығы – 2-6 апта, бірнеше күннен бірнеше айларға дейін ауытқумен. Алдымен склера, қатты таңдай шырышты қабаты және тіл жүгені, кейін тері сарғаяды. Сарғаю қарқындылығы ауру ауырлығына сәйкес келеді. Интоксикация белгілері айқын: әлсіздік, ашуланшақтық, бас ауруы, беткей ұйқы, тәбет төмендеуі анорексияға дейін (ауыр дәрежесінде), жүрек айну, кейде құсу. Кейбір науқастарда эйфория болуы мүмкін. Ол энцефалопатия хабаршысы болуы мүмкін. Науқастардың үштен бірінде сарғаюдың қарқындылығына байланысты тері қышуы болады. Жиі өт қышқылдарының ваготониялық әсерімен байланысты гипотензия, брадикардия, жүрек тондарының тұйықталуы және систолиялық шу анықталады. Науқастарды бауыр капсуласының созылу себебінен эпигастрий және оң жақ қабырғаасты аймағында ауырлық сезімі мазалайды, әсіресе тамақтан соң. Перигепатит, холангиогепатит немесе басталып келе жатқан гепатодистрофиямен байланысты кенет ауырсыну байқалады.
Науқас тілі ақ немесе ақшыл жабындымен жабылған. Бауыр сол бөлігі ұлғайған, пальпация кезінде ауырсынады, консистенциясы эластикалық немесе тығыз, беті тегіс. Көкбауыр да ұлғайған, бірақ сиректеу. Прогрессирлеуші сарғаю кезінде бауырдың кішіреюі және интоксикация – қолайсыз белгі, ол дамып келе жатқан гепатодистрофияны көрсетеді. Сарғаю жоғалғаннан кейін бауырдың оң жақ бөлігінің ұлғаюы, тығыз консистенциясы, шетінің өткірленуі аурудың созылмалы түріне ауысуын көрсетеді.
Сарғаю басылу фазасы өршу фазасына қарағанда ұзағырақ. Ол науқас жағдайының біртіндеп жақсаруымен және функционалды бауыр тестерінің қалпына келуімен сипатталады. Бірақ кейбір науқастарда жеңілдеу түрде өтетін өршулер дамиды. Реконвалесценция кезеңінде (2-12 ай) симптомдар жоғалады, астеновегетативті синдром, оң жақ қабырға астында жайсыздық сезімі ұзақ сақталады. Науқастардың біразында өзіне тән клиникалық-биохимиялық синдроммен рецидивтер болуы мүмкін.
Гепатит В сарғаюсыз формасы циклды сарғаю формасының сарғаю алды кезеңіне ұқсас. Бірақ созылыңқы өтеді. Кейде созылмалы инфекция дамиды.
Гепатит В-ның жедел циклды формасы холестаздық синдроммен холестаз белгілерінің басым және ұзақ болуымен сипатталады.
Ауыр дәрежеде (30-40% жағдайда) астения, бас ауруы, анорексия, жүрек айну мен құсу, инсомния мен эйфория түрінде интоксикация синдромы айқын, жиі «жауқазындай» сарғаюмен бірге геморрагиялық синдром белгілері пайда болады. Протромбинді индекстің 50% және одан да төмен болуы болжамалы қолайсыз. Асқынбаған ағымында ауыр дәрежесі 10-12 аптадан кейін сауығумен аяқталады. Гепатит В ауыр дәрежесінің ең қауіпті асқынуы жедел бауыр жетіспеушілігі болып табылады. Ол 4-10% науқастарда бауыр диффузды зақымдалғанда дамиды.
Жедел бауыр жетіспеушілігінің клиникасы психоневрологиялық симптоматикамен (энцефалопатия), айқын геморрагиялық синдроммен, гипотензия, тахикардия, бауыр көлемінің кішіреюі және ауыздан «бауыр иісінің» пайда болуымен сипатталады.
Диагностикасы. Гепатит В анықтауда эпидемиологиялық анамнез (парентералды кірісулер, науқаспен қатынаста болу, инкубация мерзімі сай уақытта тамырішілік есірткілер қабылдау), клиникалық зерттеу (аурудың циклды ағымы және клиникалық-биохимиялық синдром) мәліметтері өте маңызды. Гепатит В манифестті формасына жоғары аминотрансфераземия, билирубинемия (сарғаю түрі), сулема титрінің төмендеуі және тимол сынамасының ауру басында қалыпты деңгейі тән. Арнайы зерттеу тәсілдеріне – гепатит В маркерлерін анықтауға ерекше назар аудару керек.
Дәрігер гепатит В маркерлеріне зерттеуді тағайындауды және алынған мәліметтерге алдын ала интепретацияны беруді білу керек (2,3 кесте).
Жедел гепатит В кезінде, сарғаю алды және сарғаю кезеңінің басында қан сарысуында HbsAg, HbeAg, HBV-DNA және IgM анти-HBc. Сарғаюдың өршу кезеңінде (ауру басталғаннан 1-1,5 айдан кейін) HbsAg, HbeAg және HBV-DNA үнемі анықталмайды. Тұрақты түрде IgM анти-HBc анықталады. Клиникалық көріністердің басылу кезінде және реконвалесценция кезеңінде IgM анти-HBc, анти-HBе, кейінрек – анти-HBc (total) және IgG анти-HBc. Анти-HBе болмағанда HbeAg тұрақтылығы – созылмалы инфекция көрсеткіші.
Емі. Науқастар инфекционды стационарға жатқызылады. Гепатит В негізгі емі қозғалысты шектеу және диеталық (№5) тәртіп. Орташа ауыр ағымында қосымша инфузиялық ем глюкоза, Рингер, гемодез ерітінділерін қолданумен жүргізіледі (1 кесте). Ауыр жағдайдағы науқастарға негізгі инфузиялық еммен бірге глюкортикостероидтар, әдетте преднизолон, 40-90 мг/тәулігіне дозада 3-4 апта бойы біртіндеп дозасын азайтумен тағайындалады. Протеолитикалық ферменттер ингибиторларын, диуретиктер, бактериалды асқынуларды алдын алу үшін кең спектрлі әсер көрсететін антибиотиктер тағайындауға болады. Гепатит В жедел бауыр жетіспеушілігі және энцефалопатия белгілерімен өткен жағдайда қарқынды инфузиялық ем жүргізіледі, глюкортикостероидтар жоғары дозасы, диуретиктер, леводоп, эфферентті әдістер (плазмаферез, гемосорбция, т.б.) тағайындалады. Интерферон және вирусқа қарсы препараттарды қолданудың оң әсері байқалған (азидотимидин, ламивудин, криксиван, т.б.).
Стационардан шыққаннан кейін реконвалесценттер 6-12 айға диспансерлік бақылауға алынады, қажет болғанда одан да көп уақытқа. 10-14% науқастарда созылмалы гепатит В қалыптасады.
Профилактика. Гепатит В алдын алу табиғи және жасанды тарау жолдарын үзуге бағытталған. Гепатит В табиғи тарау жолдарын шектеу үшін ағарту жұмыстары, қауіпті жыныстық қатынасты насихаттау, тұрғындардың санитарлық білімін арттыру жүргізіледі. Ошақта эпидемияға қарсы шараларға қатынаста болған адамдарды бақылау, оларды гепатит В маркерлеріне зерттеу және т.б. жатады. Жасанды тарау жолдарын шектеу мақсатында қан, сонымен қатар әртүрлі ағзалардың, сперма донорларын қатаң бақылау. Қан және оның препараттары ВГВ-ға тексерілуі керек. Диагностика және емдеуде қолданылатын барлық медициналық құралдарды, аппаратураны зарасыздандыру өте маңызды.
Дегенмен, ВГВ-инфекция кезінде эпидемиялық үрдісті вакцнация көмегімен реттеуге болады. Плазмалы, гендік-инженерлік вакциналар жасалған. Вакцинопрофилактика тактиксы мен стратегиясы жасалған және әлі де зерттелуде. Вакцинацияға ВГВ-мен инфицирленген анасынан туған нәрестелер, парентералды кірісулерді, қан құюды қажет ететін созылмалы аурулары бар науқастар кіреді. Көптеген елдерде медициналық қызметкерлер – хирургтер, тіс дәрігерлері, акушер-гинекологтар және қан мен әртүрлі субстраттармен жұмыс істейтін адамдарға да вакцинация жүргізіледі. Сонымен бірге профилактика үшін арнайы гипериммунды иммуноглобулин қолданылады. Оны 0,05 мг/кг дозада мүмкін болған жұқтырудан кейін 48 сағаттан кеш емес, нәрестелерге белгілі бір схема бойынша вакцинамен бірге енгізіледі.