II этап – объективное обследование

Физиологические данные

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Поведение: адекватное, неадекватное

3. Настроение: спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее

______________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

5. Рост __________ Вес _________ Температура ______________________

6. Состояние кожи и слизистых

тугор, влажность ______________________________________________

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) _______________

дефекты (пролежни) ДА НЕТ

отеки ДА НЕТ

лимфатические узлы: увеличены, не увеличены

7. Костно-мышечная система:

деформация скелета: ДА НЕТ

деформация суставов ДА НЕТ

атрофия мышц ДА НЕТ

мышечная сила ________________________________________________

______________________________________________________________

8. Дыхательная система:

изменение голоса: ДА НЕТ

число дыхательных движений : __________________________________

дыхание: глубокое, порывистое

дыхание ритмичное: ДА НЕТ

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

9. Экскурсия грудной клетки:

симметричность: ДА НЕТ

кашель ДА НЕТ

мокрота: ДА НЕТ

характер мокроты: гнойная геморрагическая, серозная, пенистая)

запах (специфичный) ДА НЕТ

Аускультация легких:

дыхание: везикулярное, жесткое

хрипы: наличие, отсутствие ____________________________________

_____________________________________________________________

10. Сердечно-сосудистая система:

PS (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность ______

______________________________________________________________

Rcc ________________дефицит рs ________________________________

АД на двух руках ( левая, правая)

Отеки ДА НЕТ

Аускультация сердца: (на верхушке, только сердцебиение) ___________

________________________________________________________________

тоны: ясные, приглушенные, глухие

шумы: наличие, отсутствие ДА НЕТ

аритмия: ДА НЕТ

11. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

глотание: нормальное, затрудненное

съемные зубные протезы: ДА НЕТ

язык (обложен) ДА НЕТ

рвота ДА НЕТ

характер рвотных масс ____________________________________________

стул: оформлен, запор, понос, недержание

примеси: кровь, слизь, гной

Живот:

обычной формы __________________________________________________

увеличен в объеме (метеоризм, асцит) _______________________________

ассиметричен ДА НЕТ

болезненность при пальпации ДА НЕТ

напряжен ДА НЕТ

аускультация живота (наличие перестальтики) ДА НЕТ

12. Мочевыделительная система (со слов пациента):

мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненное, учащено

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «мясных помоев», «пива»)

диурез __________________________________________________________

________________________________________________________________

прозрачность ДА НЕТ

13. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский

распределение подкожной жировой клетчатки: мужское, женское

видимое увеличение щитов.железы ДА НЕТ

гинекомастия: ДА НЕТ

14. Нервная система:

тремор: ДА НЕТ

нарушение походки: ДА НЕТ

парезы, параличи: ДА НЕТ

чувствительность сохранена нарушена

III. Основные потребности человека (нарушение)

Нужное подчеркнуть:

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддер-живать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности обращаться, поклоняться, работать (играть, учиться).

IV. Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями)

________________________________________________________________________________________________________________________________

V. Работа по карте сестринского процесса

________________________________________________________________________________________________________________________________

VI. Выполнение листа динамической оценки пациента

Оценка принимаемого лекарства

Ф.И.О. _________________________________________________________________________________________________

Диагноз ________________________________________________________________________________________________

	1	2	3	4
Название Группа препаратов Фармакологическое действие Показания Побочные явления Противопоказания Способ приема пациентом Доза: Высшая разовая Назначенная Минимальная Особенности введения Признаки передозировки Помощь