Планирование первичной профилактики стоматологических заболеваний на коммунальном уровне

Важным компонентом коммунальной стоматологии является планирование стоматологической помощи населению. ВОЗ в серии офсетных публикаций № 53 1980 года рекомендует включать в систему стоматологической помощи в качестве обязательного компонента первичную профилактику стоматологических заболеваний на коммунальном уровне.

2. Этапы планирования профилактических программ:

При планировании профилактических программ в области стоматологии надо иметь в виду, отдельные методы профилактики обладают ограниченной эффективностью и только комплексное воздействие на основные поведенческие и управляемые факторы риска позволяет получить максимальный профилактический эффект. Этапы разработки программы:

2.1. Определение основных проблем. Они выявляются в ходе проведения эпидемиологических исследований и анализа ситуации, включая демографические тенденции. Анализ факторов риска включает сбор сведений о содержании фторидов в питьевой воде, характере питания населения. Желательно иметь сведения, касающиеся гигиенических привычек: какое количество зубных щеток и паст продается в год на одного человека, о наличии и об использовании фторсодержащих зубных паст. Анализируется сеть стоматологических учреждений, годовые статистические отчеты за 10 последних лет. Изучается сеть учреждений первичного уровня медико-санитарной помощи и обеспеченность врачебными кадрами и вспомогательным персоналом, особенно детского и подросткового населения, беременных женщин, т.е. тех групп, которые стратегически важны для внедрения профилактических программ. Необходимо знать сеть центров здоровья, эффективность их работы, количество школ, детских образовательных учреждений. Проводится анализ обеспеченности населения стоматологическими кадрами, включая стоматологов, зубных врачей, помощников, стоматологических гигиенистов.

2.2. Формирование измеримых целей и задач Цели программы должны быть реальными и учитывать возможности стоматологической службы, обеспеченность материальными ресурсами, кадрами, сочетаться с целями и задачами других отраслей медицины. При этом необходимо ответить на следующие вопросы:

- какие стоматологические заболевания реально предупредить;

- какие группы населения стратегически важны для внедрения профилактических программ;

- как быстрее достичь поставленных целей;

- какие ресурсы (стоматологический, медицинский, немедицинский и вспомогательный персоналы, оборудование, финансы) необходимы для внедрения программы профилактики.

Например, в ходе анализа ситуации были выявлены следующие стоматологические проблемы: высокая интенсивность кариеса зубов, заболеваний пародонта, высокая нуждаемость в зубном протезировании Распространенность заболеваний слизистой рта - 10%. Распространенность зубо-челюстных аномалий - 82%. Отмечается дефицит стоматологических кадров, ограниченное бюджетное финансирование. В этом случае при формировании задач программы надо сконцентрироваться на основных стоматологических проблемах – кариесе и заболеваниях пародонта, т.к. существует положительный мировой опыт профилактики на коммунальном уровне. Единственным эффективным и действенным методом коммунальной профилактики кариеса и болезней пародонта является регулярное и тщательное удаление зубного налета с использованием зубной щетки и профессиональное удаление зубного камня. Зубо-челюстные аномалии часто представляет эстетическую проблему и/или требует подчас дорогостоящего, комбинированного лечения, некоторые аспекты их предупреждения лежат в своевременном устранении вредных привычек. Вместе с тем, не существуют программ профилактики зубо-челюстных аномалий на популяционном уровне. Заболевания слизистой рта представляют больше медицинскую проблему, часто связанную с экологическими проблемами и соматическими заболеваниями и лежит вне профессиональных компетенций врача-стоматолога и больше касаются междисциплинарного взаимодействия. Зубное протезирование и реабилитационные методы лечения требуют очень больших материальных затрат. Таким образом, необходимо сосредоточится на профилактике основных стоматологических заболеваний, а объем ее и методы зависят от кадрового и финансового обеспечения и готовности междисциплинарного и межведомственного взаимодействия во время внедрения программы.

Для разработки программы необходимо обосновать выбор конкретных профилактических методов, максимально соответствующим выявленным проблемам, которые могут обеспечить приемлемый превентивный эффект и доступны в данном регионе с конкретными социально-экономическими условиями. Можно воспользоваться стратегиями, предлагаемыми ВОЗ регионах в зависимости от финансовых ресурсов и установленной стоматологической заболеваемостью (табл.1)

Таблица 1

Стратегия ВОЗ для регионов с различными ресурсами и распространенностью основных стоматологических заболеваний

	Ресурсы региона	Распростра-ненность кариеса	Распростра-ненность заболеваний пародонта	Стратегия профилактики
1	Минималь- ный	Очень низкая или низкая	Высокая, очень высокая	Мониторинг заболеваемости, санитарное просвещение о гигиене полости рта силами нестоматологического персонала
2	Минималь- ные, но рас-тущие	Низкая, но растущая	Умеренно высокая или очень высокая	-Мониторинг заболеваемости, санитарное просвещение о гигиене полости рта силами нестоматологического персонала -Профессиональная гигиена рта силами нестоматологического персонала -Фторирование воды или соли -Использование фторсодержащих зубных паст
3	Ограниченные или умеренные	Низкая (растущая) умеренная, высокая	Умеренная, высокая или очень высокая	-Мониторинг заболеваемости, санитарное просвещение о гигиене полости рта силами нестоматологического персонала -Профессиональная гигиена рта силами нестоматологического персонала -Фторирование воды или соли -Использование фторсодержащих зубных паст -Полоскания фторсодержащими растворами в городах -Употребления сахара не более 20 кг/год на человека
4	Умеренный, но растущий	Низкая (растущая) умеренная, высокая	Умеренная, высокая или очень высокая	-Мониторинг заболеваемости, санитарное просвещение о гигиене полости рта силами нестоматологического персонала -Профессиональная гигиена рта силами нестоматологического персонала -Фторирование воды или соли -Использование фторсодержащих зубных паст -Полоскания фторсодержащими растворами в городах -Употребления сахара не более 20 кг/год на человека -Герметизация фиссур нестоматологическим персоналом -Производство «сладостей» без сахара»
5	Неограни- ченный	Растущая, умеренная или высокая	Умеренная или высокая	-Мониторинг заболеваемости, санитарное просвещение о гигиене полости рта силами нестоматологического персонала -Профессиональная гигиена рта силами нестоматологического персонала -Фторирование воды или соли -Использование фторсодержащих зубных паст -Полоскания фторсодержащими растворами в городах -Употребления сахара не более 20 кг/год на человека -Герметизация фиссур нестоматологическим персоналом -Производство «сладостей без сахара» -Контролируемая чистка зубов фторсодержащими пастами -Индивидуальные профессиональные аппликации фторидов

Задачи программы должны быть реальными, измеримыми, чтобы можно было оценить медицинскую, экономическую эффективность с учетом глобальных целей ВОЗ. Рационально использовать для расчетов уже известные данные об эффективности апробированных на коммунальном уровне методов и организационных форм. В серии технических докладов ВОЗ № 713 (1986) и других приведены данные об эффективности различных методов профилактики на коммунальном уровне:

- использование фторированной воды в течение всей жизни приводит к редукции прироста интенсивности кариеса в среднем на 50-65%. Метод особенно эффективен в регионах с исходной высокой интенсивностью кариеса, так как все население, употребляя такую воду, получает профилактический эффект, обходится от 0,5$ до 1,1$ на человека в год. Экономическая эффективность от 25:1 до 65:1 (на каждую денежную единицу, затраченную на фторирование, экономится от 25 до 65 единиц на лечении зубов). После прекращения фторирования воды, происходит резкий рост интенсивности кариеса зубов. Через 10 лет после прекращения фторирования питьевой воды в Автозаводском районе г. Тольятти, интенсивность кариеса постоянных зубов у 6-летних детей возросла на 50%, 12-летних — на 25%, 15-летних — на 10%.

- использование фторированной соли (250 мгF/кг) в течение всей жизни вызывает редукцию кариеса на 40-60%. Причем фтор и йод совместимы в поваренной соли. (Добавление фторида в соль, также как и содержание фторида в воде до 2 мг/л не влияет на распространенность йоддефицитных состояний). Фторирование соли дешевле фторирования воды, так как затраты несёт потребитель (покупая соль в магазине).

- Домашний прием фторидов в виде таблеток (0,5-1 мг) с 6 мес. до 14 лет приводит к редукции прироста интенсивности кариеса в среднем на 50-80%, а в школьных программах профилактики – на 25-40%. Недостатки: метод дорогой, необходимо привлечение специального персонала для ежедневной раздачи фтористых препаратов (воспитатели, учителя, медицинские сёстры, гигиенисты) или родителей. Участники программы должны обладать высокой степенью мотивации и ответственности. Необходимо обеспечение безопасности хранения препаратов. Часто не соблюдается регулярность и необходимая продолжительность приёма препаратов из-за невысокой мотивации родителей.

- Фторирование молока. При употреблении 200 мл фторированного молока в день ребёнок получает 0,5 или 1,0 мгF. Чем раньше ребёнок начинает пить его и чем больше продолжительность приёма, тем лучше. Кариеспрофилактический эффект выражается в уменьшении прироста интенсивности кариеса временных зубов (30–68%) и постоянных зубов (30–50%) у детей. Производство фторированного молока экономически выгодное и технологически простое.

- Профессиональные аппликации фторидов в виде гелей, пенок. Содержание F колеблется в них в границах 12-80 г/кг. Применяется 1-2 раза в год с профилактической целью во время обучения в школе и у молодых людей. Эффективность – снижение кариеса на 30-40%

- Полоскания полости рта фторидами. Для этого используют нейтральные или подкисленные водные растворы фторида натрия: для ежедневных полосканий — 0,05% раствор (230 ppm F), еженедельных или двухнедельных — 0,2% раствор (900 ppm F) у детей 6-12 лет в период обучения в школе. Эффективность процедур, проводимых ежедневно, еженедельно или 1 раз в 2 недели практически одинакова, еженедельную или двухнедельную программу полосканий рта рекомендуют как предпочтительную процедуру для детских учреждений. Ежедневная программа используется на индивидуальном уровне в дополнение к рутинной чистке зубов с использованием фторсодержащих зубных паст. Экономически целесообразно использование 0,2% раствора фторидов для еженедельных полосканий. Эффективность: редукция прироста интенсивности кариеса – 20-50%. Метод очень дешевый, может проводиться учителями.

- Фторсодержащие зубные пасты с содержанием 1-2,5 г/кг (от 500 до 1500 ppm в домашних условиях). При использовании для чистки в течение всей жизни в популяции происходит снижение кариеса на 25-30%. С момента прорезывания первого временного зуба рекомендуется детская паста с содержанием фтор-иона 500 ppm, после прорезывания первого постоянного моляра - 1500 ppm. Домашняя чистка зубов с использованием фторсодержащих зубных паст в порядке само или взаимопомощи способствует снижению кариеса на 25%, при отсутствии фтора не влияет на кариес

- Герметики. При использовании в 6-7 и 12-13 лет и ресилинга по показаниям редукция прироста интенсивности кариеса находится в пределах от 14 до 90%. Метод дорогой. Рекомендуется использовать среди детей высокого риска кариеса зубов

- Ограничение сладостей. Ограничение количества приемов пищи до уровня 5-6 раз в день, соблюдение режима питания и ограничение сахара в течение всей жизни способствует редукции прироста интенсивности кариеса зубов на 20-25%

- Гигиена рта. Контролируемая чистка зубов в школе с зубной пастой без фтора снижает распространенность и интенсивность заболеваний пародонта, но не влияет на кариес. Чистка зубов с использованием фторсодержащей зубной пастой в школе способствует снижению кариеса зубов на 40-60%

Конечные цели комплексной программы профилактики кариеса зубов и заболеваний пародонта выражаются в конкретных измеряемых величинах: в сокращении интенсивности кариеса по индексу КПУ, увеличения пропорции населения в % со здоровыми зубами и здоровым пародонтом.

Программа должна иметь четкий стандарт взаимодействия исполнителей и регламент обязанностей по внедрению программы.

2.3. Выбор методов и средств профилактики. Выбор специфических методов профилактики зависит от стоматологических проблем. Например, если измеримая задача нацелена на 50% редукцию кариеса у 12-летних детей в течение 10-летнего периода, то без коммунальных методов профилактики (фторирование питьевой воды) решить ее нельзя. Поэтому выбор методов и средств профилактики должен быть реальным с учетом распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний, состояния медицинской и стоматологической служб, обеспеченности персоналом, финансирования, состояния общего здоровья населения, привычек питания, приема сахаров, содержания фтора в питьевой воде, социальных условий. Имеет значение выбор методов и средств профилактики, их эффективность и стоимость, а также возможность замены одного метода на другой, более дешевый и эффективный и т.д. При дефицитном бюджете главное внимание нужно уделить гигиеническому обучению и воспитанию населения с привлечением медицинского персонала первичного уровня медико-санитарной помощи и работников образования с целью воздействия на родителей, для формирования привычек здорового образа жизни в семье, на само- и взаимопомощь, использование фторсодержащих зубных паст с адекватным содержанием фторидов..

2.4. Обучение персонала.

Программа профилактики осуществляется стоматологическим персоналом. Необходимо иметь единую концепцию в вопросах профилактики основных стоматологических заболеваний на всех этапах подготовки специалистов от базового (вузовского) до постдипломного. Подготовка специальных работников профилактики – стоматологических гигиенистов позволит не только рационально использовать имеющиеся стоматологические кадры, но и более эффективно заниматься профилактической работой, санитарным просвещением нестоматологического медицинского и немедицинского персонала и населения. К выполнению профилактических программ должен привлекаться и нестоматологический персонал: школьные и дошкольные педагоги, медицинские сестры, педиатры, акушеры-гинекологи, родители.

Оценка потребности в различных видах персонала зависит от планируемой программы профилактики. Для обучения правилам чистки зубов для группы дошкольников из 20-25 детей в возрасте 4-6 лет требуется в среднем 5-6 минут в день или 25-30 минут в неделю. Для полосканий полости рта фторидами в подготовительных группах детского сада (дети 6-7 лет ) и среди младших школьников необходимо 10 минут в две недели (0,2% раствора фторида натрия) или 20 минут в месяц. Вопросы профилактики основных стоматологических заболеваний входят в программу уроков здоровья в начальной школе а также в план внеклассных мероприятий

2.5. Внедрение программы профилактики из следующих этапов.

- Предварительное планирование программ. Общий план составляется организаторами здравоохранения по результатам ситуационного анализа и основывается на подсчетах реальных возможностей. Подробно расписываются материальные ресурсы по различным регионам, включая и сельскую местность.

- Организационные мероприятия по внедрению. За планирование и внедрение программ профилактики ответственны главные стоматологи различных уровней. Организаторы стоматологической службы должны заниматься непосредственно организацией внедрения программ профилактики в своем подразделении, обучением персонала, обеспечением финансирования из средств ОМС, внебюджетного, благотворительного и др., контролем за внедрением программы. Необходимо организовать гигиеническое обучение и воспитание медицинского и немедицинского персонала, участвующего в реализации программы с определением регламента их деятельности.

Во время реализации комплексной программы профилактики кариеса зубов и болезней пародонта для детского населения Самарской области был создан областной центр профилактики стоматологических заболеваний. Он выполнял функции организационно-методического, обучающего подразделения в составе областной стоматологической поликлиники, который занимался и аудитом эффективности программы в целом и отдельных ее компонентов. Программа была утверждена Губернской Думой, дополнительно к штатному расписанию были введены 142 должности стоматологического гигиениста в расчете 1 на 5000 детей.

- Выбор групп населения Особое внимание уделяется стратегически перспективным для профилактики основных стоматологических заболеваний группам населения - это дети дошкольного и младшего школьного возраста, беременные женщины (с целью выработки привычек здорового образа жизни по профилактике основных стоматологических заболеваний у будущего ребенка и в семье). Наименее перспективна в отношении первичной профилактики пожилая группа населения.

В зависимости от целей и задач программы, материальных ресурсов, кроме обязательного контингента населения (дети), могут быть включены группы с высоким риском возникновения и риска заболеваний (работники вредных производств, инвалиды, люди с ограниченными физическими возможностями и др.).

Если невозможно поэтапное внедрение программы, то необходимо сконцентрировать внимание на детях 5-6 лет, а затем последовательно и преемственно вовлекать все детское население в программу в течение следующих лет. К этому возрасту большинство детей уже посещают дошкольные образовательные учреждения и можно использовать оставшееся время до поступления в школу для формирования важной привычки чистки зубов с использованием фторсодержащей пасты. С нарастанием эффекта проводимых профилактических мероприятий у стоматологов появится резерв времени за счет снижения потребностей среди детей в стоматологической помощи. Тогда можно будет вовлекать в программу профилактики и другие группы населения. Необходимым условием является пропаганда использования фторсодержащих зубных паст для гигиены полости рта среди всех групп населения, особенно среди детей

2.6. Оценка эффективности программы по профилактике основных стоматологических заболеваний должна планироваться на этапах ее разработки. Она включает предварительную, промежуточную и окончательную оценку

В предварительную оценку эффективности входит определение динамики заболеваний пародонта и кариеса зубов, а также анализ восприятия программ населением, нестоматологическим персоналом, политическими и общественными деятелями, которые могут влиять на программу.

Промежуточная оценка позволяет при необходимости модифицировать и проводить коррекцию программы в целом или отдельных ее компонентов для достижения максимального профилактического эффекта.

Окончательная оценка возможна в периоды через 5, 10 лет и более после начала внедрения. В это время необходимо оценить не только медицинскую, но и экономическую эффективность программы. Важно данные этого анализа доводить до сведения общественных, политических и административных работников с целью положительной мотивации для принятия управленческих решений по внедрению программы профилактики основных стоматологических заболеваний. В Самарской области экономическая эффективность за 25 лет внедрения комплексной программы кариеса зубов и заболеваний пародонта составила 11:1. Это означает, что затрачивая 1 денежную единицу на профилактику, мы экономим 11 на лечении, которого удалось избежать благодаря предотвращению образования кариозных полостей.

Оценку эффективности программы можно проводить на любой стадии выполнения, но не ранее, чем через один год. Если она работает, то за это время распространенность и интенсивность заболеваний пародонта снижается у детского населения, а у взрослых может стабилизироваться или снизиться количество секстантов с кровоточивостью десен (по индексу CPITN). Через пять лет интенсивность кариеса должна стабилизироваться у 12-летних детей или появиться тенденция к снижению, а у 6-летних детей интенсивность кариеса временных зубов в первых постоянных молярах должна снизиться при увеличении доли детей со здоровыми зубами. Оценка эффективности внедрения программы профилактики должна осуществляться калиброванной группой специалистов, по единой методике с помощью случайной выборки через 5, 10, 15, 20 лет. При этом сравнивают величину индекса КПУ в каждой ключевой группе с данными исходного осмотра, проведенного в тех же возрастных группах.

На основании анализа данных мониторинга за стоматологической заболеваемостью и факторов риска, имеющих к ней отношение проводится коррекция программы