Коммунальная стоматология и профилактика

Во второй половине XX века стоматологическому сообществу стали понятны ограниченные возможности лечения массовых стоматологических заболеваний, вызываемых вредными привычками, нездоровым образом жизни, которые ведут к увеличению расходов на медицину, но не улучшают здоровья общества в целом. Поэтому произошла переориентация приоритетов в оказании стоматологической помощи на профилактику, формирование привычек здорового образа жизни и воздействие на поведенческие и управляемые факторы риска кариеса зубов и заболеваний пародонта, а также на усовершенствование оказания стоматологической помощи населению.

Коммунальная стоматология (сommunity- общество, dentistry - стоматология) – «это наука и искусство профилактики стоматологических заболеваний, укрепления здоровья зубов и пародонта, улучшения качества жизни путем организованных мероприятий всего общества» (Пахомов Г.Н., 2002). Профессор П.А.Леус (2008) определяет ее как «науку, изучающую эпидемиологию стоматологических заболеваний, стоматологическое здоровье общества, методы планирования коммунальных программ профилактики, стоматологической помощи и обеспечения здоровья населения, а также методы оценки эффективности общественных программ». Таким образом, коммунальные программы – более высокий организационный уровень, который обеспечивает каждому человеку большую возможность формирования и обеспечения стоматологического здоровья, чем это может позволить себе каждый индивидуум. Например, фторирование питьевой воды до концентраций, оптимальных для данной климато-географической зоны, обеспечивает пролонгированный кариеспрофилактический эффект для всего населения, особенно детского, независимо от социального положения и желания каждого индивидуума.

Коммунальная стоматология включает:

- эпидемиологию стоматологических заболеваний

- ситуационный анализ в стоматологии

- планирование профилактики стоматологических заболеваний на коммунальном уровне

- планирование стоматологической помощи и оценка ее эффективности

1. МЕТОДЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В СТОМАТОЛОГИИ

Эпидемиология – наука, изучающая частоту и распределение различных заболеваний в популяции в связи с биологическими, социальными, экономическими факторами и возможностями контроля заболеваемости в связи с выявленными закономерностями. В стоматологии эпидемиология изучает этиологию, патогенез, распространение в популяции стоматологических заболеваний. Эти данные позволяют планировать лечебно-профилактическую помощь в стоматологии в соответствии с выявленными потребностями, а затем оценить эффективность всех видов стоматологической помощи и профилактических программ. Она делится на описательную, аналитическую и экспериментально-аналитическую.

Описательная эпидемиология определяет распространение стоматологических заболеваний в популяции, аналитическая выявляет взаимосвязь их с факторами риска, а экспериментально-аналитическая позволяет оценивать медицинскую и экономическую эффективность методов организации и выполнения лечебно-профилактической помощи.

Типы эпидемиологических исследований:

Профильное разовое (cross-sectional) – эпидемиологическое исследование с анализом данных, собранных из двух или более образцов в одном районе и в одно время с целью изучения распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний и определения взаимосвязей между ними и факторами риска в рамках аналитической эпидемиологии.

Экспериментально-аналитическое долговременное (longitudinal) – эпидемиологическое исследование с целью оценки медицинской и экономической эффективности первичной профилактики по сравнению с различными методами лечебно-профилактической работы

Методы выборки при проведении эпидемиологических исследований:

- Сплошной – тотальное стоматологическое обследование населения, требует больших материальных затрат, времени

- Выборочный – исследуются определенные группы населения, в основном используется в научных целях

- Разведочный, рекомендованный ВОЗ. Выборка формируется по 20-30 человек «ключевых» возрастных групп:

• 3 года - для определения поражения кариесом временных зубов,

• 6 лет - для определения поражения кариесом первых постоянных моляров,

• 12 лет – для оценки состояния постоянных зубов у детей школьного возраста,

• 15 лет– для оценки состояния тканей пародонта у детей школьного возраста,

• 35-44 года – для определения состояния зубов и тканей пародонта у населения трудоспособного возраста,

• 65-74 – для планирования необходимой стоматологической помощи пожилым (ВОЗ, 1980, 1995).

В выборку должны входить городские и сельские жители из регионов, сходных по уровню организации лечебно-профилактической стоматологической помощи, содержанию фторидов в питьевой воде, доступом к специализированной стоматологической помощи, национальных традиций, особенностей питания, экологии и других. Предметом стандартизации разведочных эпидемиологических исследований является одинаковая интерпретация, понимание и применение критериев различных заболеваний и состояний и уверенность, что каждый исследователь придерживается строгих стандартов, что обеспечивает минимальные вариации между отдельными врачами. Данные обследования заносятся в унифицированную карту ВОЗ и затем статистически обрабатываются. Клиническое состояние выборки представляются в 31 таблице.

Основные этапы "разведочного" исследования

1. Планирование, которое включает: выборку населения для осмотров, возрастные группы (можно ключевые), структуру выборки (города, сельские районы, социальные группы), размер выборки (не менее 40-50 человек), метод выборки («профильный»)

2. Сбор эпидемиологических данных и анализ полученных результатов. Они имеют важное значение для:

- выявления распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний и их региональных особенностей;

- определения потребности в их профилактике и лечении;

- определения качества стоматологической помощи и адекватности потребностям в различных ее видах;

- сравнения заболеваемости в различных регионах;

- разработки измеримых целей стоматологического здоровья населения;

- определения потребности в стоматологических кадрах, оборудовании, медикаментах, средствах гигиены, в санитарно-просветительских материалах и других

Эти сведения используются в анализе ситуации по стоматологии, который представляет собой врачебный логический анализ стоматологической заболеваемости и имеющих к ней отношение факторов риска, уровней и методов организации медицинской помощи и образовательной деятельности. Анализируется сеть учреждений здравоохранения в регионе и другие показатели, относящихся к здоровью населения. Конечной целью анализа ситуации является определение в измеримых категориях уровня стоматологического здоровья населения и выявление факторов риска стоматологических заболеваний.

ТЕНДЕНЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СВЕТЕ ГЛОБАЛЬНЫХ ЦЕЛЕЙ ВОЗ

Начиная с 1969 г. в Женеве ВОЗ формирует всемирный глобальный банк данных стоматологического здоровья для изучения тенденций заболеваемости населения стоматологическими болезнями и их взаимосвязи с различными факторами. В 1980 году в США и большинстве стран Европы, в т.ч. и в СССР, КПУ зубов был больше 3 у 12-летних детей. Были сформулированы цели ВОЗ-2000, которые ориентировали страны мира к достижению уровня КПУзубов <3. Эта цель была достигнута уже к 1992 году. Глобальный средний уровень КПУ у 12-летних детей в 2004 г. был равен 1,61, причем в американском регионе (за исключением США и Канады) – 2,76, в африканском – 1,15, а в европейских странах – 2,57, хотя в скандинавских странах колебался на уровне 1,2-0,8. По данным Э.М.Кузьминой (2009), средний уровень КПУ по России составил 2,3. По результатам разведочных эпидемиологических исследований, проведенных под руководством профессора П.А.Леуса в 2013 году в 6 странах бывшего СССР, были получены данные, свидетельствующие о тенденциях роста стоматологической заболеваемости в 3-х исследованных произвольно выбранных городах России (рис. 1), об устойчивой тенденции снижения интенсивности кариеса в Минске и низком уровне - в селе Кэрпинень (Молдова).

Рис.1

КПУзубов у детей 12 и 15 лет в городах Москва, Бишкек, Самара, Одесса, Ереван, Львов, Новосибирск, Минск и селе Кэрпинень (Молдова).

Средний КПУ зубов 35-44-летнего возраста по данным WHO/ORH/Caries 35-44 1996 г. колеблется от среднего (6,3-16,7) в странах бывшего СССР, Италии, Турции, Румынии, Албании до очень высокого (≥16,3): в Германии, Чехии, Нидерландах, Латвии, Ирландии, Великобритании, Финляндии, Норвегии, Швейцарии. Такие же закономерности в отношении взрослого населения сохраняются и в настоящее время.

Значение индекса CPITN, характеризующего состояние тканей пародонта, свидетельствует о том, что среднее количество здоровых секстантов уменьшается с возрастом. Характерна очень широкая вариабельность интенсивности тяжелых форм пародонтита (CPITN-3), но при этом количество секстантов, сохранившихся у пожилых людей старше 65 лет здоровыми, почти одинаковы. В Китае почти отсутствуют исключенные секстанты, тогда как в Германии на 1 пожилого жителя приходится 4,3 из 6.

В 2003 году ВОЗ совместно с Международной федерацией стоматологов предложили новые глобальные цели стоматологического здоровья до 2020 г. В отличие от предыдущих, в них нет конкретных цифр по показателям, характеризующим различные критерии стоматологического здоровья и странам рекомендуется разработать измеримые цели на основании предложенных глобальных.

Глобальные цели ВОЗ по стоматологическому здоровью до 2020 года могут быть достигнуты следующими методами профилактики и организационными формами их реализации, некоторые из которых приведены ниже:

• Безопасная для зубов пища

• Программы фторирования для предупреждения кариеса зубов

• Здоровый образ жизни, исключающий факторы риска, общие для здоровья и стоматологического здоровья

• Программы стоматологического здоровья в школах

• Первичная медико-санитарная помощь в профилактике болезней зубов

• Обеспечение стоматологического здоровья пожилым людям с целью улучшения качества их жизни

• Выделение 10% бюджета здравоохранения на исследование эффективности коммунальных стоматологических программ

• Интеграция программ здоровья со стоматологическими программами

• Данные национальных инфекционных систем по стоматологии и результаты научных исследований должны быть доступны для всех стран.

Европейские цели ВОЗ для стоматологического здоровья к 2020 году

Свыше 80% 6-летних детей должны иметь интактные зубы, при этом среднее значение кпу временных зубов не должно превышать 2,0

У 12-летних детей средняя интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ не должна превышать 1,5, при этом компонент «К» (кариес) должен быть менее 0,5. Не должно быть зубов, удаленных вследствие осложнений кариеса, Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 5,5 (из 6 имеющихся секстантов).

У 15-летних подростков средняя величина индекса КПУ не должна превышать 2,3, при этом компонент «К» (кариес) должен быть менее 0,5. Не должно быть зубов, удаленных вследствие осложнений кариеса. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 5.

У 18-летних подростков не должно быть зубов, удаленных вследствие осложнений кариеса или заболеваний пародонта. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть не менее 4.

У 35-44-летних величина индекса КПУ должна быть не более 10, при этом компонент «У» (удаленные зубы) должен составлять не более 4,0. У 90% лиц этого возраста должно сохраниться 20 и более естественных функционирующих зубов, при этом число беззубых людей не должно превышать 1%. Среднее количество здоровых секстантов пародонта должно быть более 2.

В возрасте 65-74 года 90% населения должны иметь функционально полноценную окклюзию (естественную или восстановленную естественными протезами), при этом число беззубых людей не должно превышать 1%. Среднее количество секстантов с глубокими карманами не должно превышать 0,5.

С использованием международных критериев исследуется доступность для населения различных видов стоматологической помощи: профилактики, лечения и неотложной помощи, протезирования, реабилитации.