11.2. Реабилитация раненых

Реабилитация раненых является довольно сложной задачей, так как содержание, тактика и стратегия по данному вопросу к настоящему времени ещё недостаточно изучены и не внедрены в жизнь. Несмотря на экономические и другие кризисные явления, которые устраняют люди, им в первую очередь необходимо здоровье, для восстановления и сохранения которого требуется реабилитация.

Известно, что любая патология не исчезает бесследно после выписки больного из лечебного учреждения. Генотипическая норма адаптации при неосложнённом выздоровлении без существенной потери массы элементов функциональных систем реализуется в течение 5-6 мес (Молчанов Н.С.).

Необходимо также отказаться от отождествления мирной травматической болезни и боевой раневой болезни, так как это заблуждение уводит от правильного понимания содержания и тактики реабилитации раненных в бою. Это особый контингент с характерным для него «боевым стрессом», «боевым переутомлением», дегидратацией и другими лишениями, возникающими в боевой обстановке, на которые накладывается обширная патология ранения современными средствами поражения.

В военно-полевой медицине как никогда возросла роль психиатрии, психотерапии как в повседневной боевой жизни, так и при сортировке раненых, их лечении и реабилитации.

Боевая раневая болезнь полиэтиологична, сказывается на всей структуре человека до, во время ранения и после него, обрастает массой отягчающих факторов, что приводит к потере 8-10% массы тела вследствие огромного протеолиза, анергии, иммунодефицита, аутоинтоксикации, часто осложняется инфекцией. Поэтому период реабилитации нередко требует интенсивного наблюдения, питания и лечения, часто и хирургического.

Всё это свидетельствует о необходимости создания системы реабилитации в полном её понимании, т.е. эффективной реабилитации личности (медицинской, социальной и др.), с использованием научного и лечебного потенциала различных научноисследовательских институтов, реабилитационных центров участников войн и т.д.

Под реабилитацией раненых в военное время понимается комплекс мероприятий, направленных на скорейшее восстановление утраченных функций и возвращение в строй действующей армии или к общественно полезному труду.

В комплекс реабилитационньгх мероприятий входят:

•  медицинская реабилитация (восстановительное лечение);

•  профессиональная реабилитация (восстановление трудоспособности и боеспособности);

•  социально-психологическая реабилитация раненых.

Реабилитация раненых приобретает особое значение в современных условиях, когда быстрое восполнение людских потерь может определить общий исход войны.

В основу реабилитации раненых как системы положены следующие организационные принципы:

•  возможно раннее начало реабилитационных мероприятий, которые должны органически включаться в процесс лечения;

•  строгая последовательность и преемственность реабилитационных мероприятий;

•  адекватность интенсивности функционально-тренировочных мероприятий адаптационно-резервным возможностям организма раненого;

•  систематический контроль адекватности и соответствующая коррекция реабилитационных программ.

Реабилитация раненых осуществляется как в войсковом звене медицинской службы, так и на всех последующих этапах медицинской эвакуации. Легкораненые с короткими сроками лечения (до 10 дней) остаются до полной реабилитации в омедб.

Реабилитация раненых со сроком лечения от 10 дней до 2 мес завершается в лечебных учреждениях госпитальных баз фронта. Раненые со сроками лечения более 60 дней, а также увольняемые из армии по состоянию здоровья подлежат окончательному лечению и реабилитации в госпиталях тыла страны.

Для реабилитации раненых в каждой ГБФ создают реабилитационные центры, используя или штатный ВПГЛР, или тыловые санатории общего типа.

В реабилитации нуждаются прежде всего легкораненые, большинство которых с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи сразу поступает в ВПГЛР (первичный контингент реабилитируемых), и те из более тяжело раненных, которые первоначально лечились в других специализированных и общехирургических госпиталях ГБФ (вторичный контингент реабилитируемых).

Вторичный контингент реабилитируемых будет формироваться из раненых других специализированных госпиталей хирургического профиля ориентировочно через 3-4 нед лечения.

Общими критериями для перевода раненых из других лечебных учреждений в центр реабилитации следует считать заживление ран и снятие швов, благоприятное течение раневого процесса.

Сосредоточение раненых в одном месте целесообразно для достижения лучших функциональных результатов и наиболее быстрого возвращения их в строй.

Кроме того, создание реабилитационных центров позволяет значительно увеличить оборот дорогостоящих специализированных коек (на 30-40%), более рационально использовать врачейспециалистов.

В центр реабилитации переводят раненых с последствиями повреждений мягких тканей головы и сотрясением головного мозга без выраженных клинических проявлений, области глазницы и век без повреждения глазного яблока, челюстей и других костей лицевого скелета без дефектов костной ткани и признаков остеомиелита; уха, горла и носа без повреждения костей, требующего оперативного вмешательства, и без проникновения в полости ЛОР-органов; с повреждениями других органов, с последствиями ожогов II-III А степени не более 20% поверхности тела и ограниченных до 5% ожогов III Б степени, за исключением ожогов лица и кисти. Все перечисленные виды ранений и поражений могут сочетаться с лучевой болезнью I степени.

В процессе реабилитации раненых широко применяют ЛФК с использованием площадок и гимнастических снарядов, специально оборудованного спортивного городка и полосы препятствий.

Для обеспечения лечебно-реабилитационных процессов в ВПГЛР создают нештатные мастерские различного профиля (слесарные, сапожные, столярные, гончарные и др.). В качестве лечебного фактора используют также боевую и физическую подготовку. Основной задачей на этапе долечивания раненых с повреждениями ЧЛО является восстановление утраченных функций, тканей и органов.

Реабилитация включает:

•  контроль эффективности иммобилизации отломков,

•  проведение комплекса лечебных мероприятий, создающих оптимальные условия для консолидации отломков при различных видах переломов ЧЛО;

•  определение показаний для повторной госпитализации с целью проведения необходимых оперативных вмешательств (восстановительная хирургия).

Совместно с другими специалистами челюстно-лицевой хирург контролирует восстановление функции поврежденного органа,

определяет сроки снятия средств иммобилизации, проводит экспертизу нетрудоспособности, при необходимости ставит на диспансерный учёт для дальнейшего наблюдения (отдалённые результаты лечения).

Известно, что ранения в ЧЛО относятся к разряду тяжких по своим конечным функциональным расстройствам. Успешность лечения и реабилитации зависит от:

•  своевременного оказания первой помощи, транспортировки и эвакуации раненых;

•  унификации методов оказания специальной помощи;

•  преемственности методов лечения раненых и проведения комплекса реабилитационных мероприятий.

Эти 3 основных условия являются решающими для быстрого возвращения солдат в строй.

Выделение групп по тяжести ранения, характеру и обширности повреждений (костные дефекты челюстей, обширные дефекты мягких тканей, контрактуры, неправильно сросшиеся переломы, а также сочетанная и комбинированная травма) позволило правильно и своевременно оказывать как квалифицированную, так и специализированную помощь. Были разработаны новые методы лечения ранений в ЧЛО, обеспечившие более раннее и успешное завершение раневых процессов и восстановление поврежденных органов.

Каждая болезнь начинается с повреждения («полома», по определению И.П. Павлова), «включающего» компенсаторные процессы, а ранение и есть повреждение.

Нарушение целостности организма как функциональной системы так перестраивает в ходе компенсации его жизнедеятельность, которая всегда протекает по принципу реализации доминирующей потребности, что больной человек не может оптимально удовлетворять систему своих материальных и духовных потребностей, часть из которых на какое-то время, а нередко (при инвалидности) и навсегда остаются недостижимыми.

Ранение у нормального человека всегда провоцирует патологическую боль, отчего и возникло слово болезнь. Общая реакция на ранение в боевой обстановке, раневая болезнь, по выраженности проявлений и длительности отличается от травматической болезни мирного времени, она более скоротечна по некоторым фазам и более опасна осложнением.

Тяжесть, течение и исход раневой болезни определяют свойства ранящего снаряда, локализация, характер, объём повреж-

дения и реактивность организма: степень индивидуального проявления патологических рефлексов, интоксикации, нарушения сознания и дыхания, объём кровопотери и быстрота остановки её; выраженность болевого синдрома, время и степень избирательности купирования его; боевая обстановка и окружающие условия, предшествующее ранению состояние (особенно упадок духа и обезвоживание); время от момента ранения до оказания различных видов медицинской помощи и содержание её; степень травматичности транспортировки на этапах медицинской эвакуации; возможно ранняя, превентивная, патогенетическая интенсивная терапия с последующим специализированным лечением местных и общих нарушений, восстановлением взаимодействия функциональных систем; ранняя реабилитация при гуманном и ответственном отношении к раненому со стороны коллег и медперсонала на протяжении болезни.

Ранение - это нарушение целостности системы, а раневая болезнь - результат взаимодействия организма с повреждением. Повреждение современным огнестрельным оружием - это и раневой канал, и пульсирующая полость, и сегментарное повреждение, главным образом механической природы, и дистантные повреждения рефлекторного, механического, интоксикационного, спазматического, гипоксического, ишемического, ферментативного, гормонального, креаторного и иного порядка.

Таким образом, повреждается в разной степени весь организм, и он отвечает, реагирует на ранение целостно, но отнюдь не одинаково всеми своими структурами. Но если прекращается функционирование критической массы функциональной системы, то повреждение становится необратимым, так как нечему достаточно реагировать с целью восстановления структуры и функции, ранение с повреждением ниже критической массы смертельно.

Успешность реабилитации раненных в лицо во многом определяется адекватным, полноценным лечением на этапах квалифицированной и специализированной помощи и эффективностью последующей системы реабилитационных мероприятий на всех стадиях лечения травматической болезни. Восстановительное лечение является обязательной составной частью единого лечебного процесса, направленного на восстановление и компенсацию нарушенных функций и органов.

«Страх, тоска, печаль - разрушают тело, открывая доступ к нему всяческим заболеваниям» - говорил академик И.П. Павлов. Эти проявления эмоций подрывают энергетику организма, угнета-

ют и ограничивают компенсаторные процессы, иммунные реакции и др. Профессор Н.И. Пирогов первым принципом военно-полевой хирургии, по его словам, «прямо утверждал»: «Война - это травматическая эпидемия - и пояснял: Я беру травматизм не в тесном, школьном смысле, как одно только нарушение целостности тканей... лишение пищи, питья, обременение тела разного рода тяжестями, утомление, в конце концов, причиняют то же нарушение связи и целостности органических частей. И вот такой-то, именно сбор разного рода насильственных лишений и настоящих насилий, причиняемых массе людей (войскам) войною и неминуемо следующих вместе одно с другим, я позволяю себе включить в общее понятие о военном травматизме».

Отметим, что острое шоковое состояние и в дальнейшем пониженная резистентность организма - типичные черты боевых поражений. При массовых бедствиях в мирное время тяжелейшие шоковые состояния возникают реже, чем на войне.

Почему же даже тяжёлая раневая болезнь, когда повреждение той или иной степени возникает во всех функциональных системах, не ведёт фатально к гибели? Потому что системы повреждены не одинаково и не во всей своей структурной массе. Это связано с различной эволюционно детерминированной реактивностью функциональных систем и их элементов и законом асинхронного функционирования их элементов на всех ступенях.

Последний также известен как закон перемежающейся активности функционирующих структур (Кржижановский Г.Н., 1974).

Таким образом, понятие «реабилитация» включает в себя комплекс государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных и других мероприятий, направленных на нормализацию нарушенных и компенсацию утраченных функций организма вследствие ранения, поражения, заболевания или пребывания в экстремальной ситуации, с целью восстановления бое- и трудоспособности.

Международная и отечественная практика ликвидации последствий войн свидетельствует о том, что проблемы медицинской реабилитации и социальной адаптации бывших военнослужащих занимает ведущее место в решении медико-социальных и экономических задач послевоенного периода. Это обусловило организацию и создание реабилитационных центров со всеми необходимыми для проведения реабилитационных мероприятий по различным видам патологии.

В настоящее время боевым поражающим воздействиям подвергаются военнослужащие, принимающие участие в локальных

конфликтах на территории РФ и государств СНГ, а также при организации терактов.

Восполнение человеческих потерь крайне затруднительно, что наглядно показывает, насколько актуальна проблема сохранения здоровья участников войн.

Отсутствие теоретических разработок и научно обоснованных методических рекомендаций по данной проблеме не позволяет компетентно решать задачи по медицинской и социальной реабилитации участников войн, особенно тех, кто нуждается в динамическом медицинском наблюдении и своевременной корректировке состояния здоровья.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в деле восстановительного лечения, отождествляемого в последнее время с понятием «медицинская реабилитация», в системе здравоохранения РФ и стран СНГ до сих пор не разработаны чёткие, научно обоснованные организационные и методологические основы реабилитации лиц, находившихся в экстремальных ситуациях или имеющих последствия ранений и заболеваний.

Межгосударственным научно-исследовательским институтом реабилитации участников войн впервые на основе анализа результатов научных исследований по проблемам направленности медицинского обеспечения войск и опыта восстановительного лечения участников войн с использованием современных технологий разрабатывается и внедряется в практику научно обоснованная автоматизированная система активного персонального динамического наблюдения за состоянием здоровья участников войн и локальных конфликтов.

В соответствии с новой военной доктриной автоматизированная система управления базой данных по реабилитации участников войн и локальных конфликтов может быть включена в единую государственную систему медицины катастроф для обеспечения активного наблюдения за состоянием здоровья не только участников войн и локальных конфликтов, но и пострадавших вследствие стихийных бедствий, производственных аварий, т.е. чрезвычайных ситуаций.

ТЕСТЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ УСВОЕННОГО МАТЕРИАЛА

Выберите один правильный ответ

1. В период нарастания воспалительных явлений целесообразно назначение диеты:

1) ацидотической;

2) ощелачивающей;

3) нейтральной.

2. IV степень термического ожога пламенем характеризуется:

1) наличием пузырей;

2) некрозом кожи;

3) поражением мышечной и костной тканей.

3. При радиоактивном облучении предпочтительно закрепить отломки челюстей с помощью:

1) назубных шин;

2) внеротовых аппаратов;

3) костного шва, мини-пластин.

4. Первичная медицинская карточка на раненого оформляется в:

1) МПб;

2) МПп;

3) омедб дивизии;

4) ВПНхГ.

5. Стандартную повязку для транспортной иммобилизации впервые накладывают в:

1) МПб;

2) МПп;

3) омедб дивизии;

4) ВПНхГ.

6. Период мнимого благополучия при крайне тяжелой форме ОЛБ длится:

1) 3-4 дня;

2) вовсе отсутствует;

3) 5-6 дней;

4) 9 дней;

5) 7-8 дней.

7. Радиоактивно загрязненные раны без признаков активного кровотечения:

1) закрывают контурной повязкой;

2) туго тампонируют;

3) рыхло тампонируют и несколько раз до ПХО сменяют тампон.

8. Рану, загрязненную радиоактивной пылью, после ПХО:

1) не зашивают, рыхло тампонируют марлей;

2) зашивают наглухо, при необходимости используя местную пластику, оставляют дренаж;

3) зашивают наглухо, применяя разгружающий пластиночный шов;

4) зашивают наглухо, используя местную пластику.

9. На слизистой оболочке полости рта в фазе разгара лучевой болезни лёгкой формы обнаруживаются:

1) отслойка и разрыхление десневых сосочков, точечные кровоизлияния;

2) кровотечение из трещин на боковых поверхностях языка по линии смыкания зубов и на десневых сосочках;

3) изменений нет;

4) одиночные кровоточащие язвы с некротическими краями;

5) одиночные кровоточащие трещины и язвы, покрытые сероватым налетом.

10. ПХО раненному в лицо с лучевой болезнью проводят:

1) в период первичных реакций;

2) в самом начале периода разгара лучевой болезни;

3) в середине скрытого периода;

4) в начале скрытого периода;

5) за 1-2 дня до начала разгара лучевой болезни.

11. У раненых с лучевой болезнью:

1) удаляют травмирующие окружающие ткани протезы, коронки и пломбы;

2) обязательно удаляют все металлические коронки и пломбы;

3) протезы и коронки удаляют, пломбы можно оставить.

12. При ПХО ран лица у облученного раненого кровотечение останавливают:

1) перевязкой всех кровоточащих сосудов в ране;

2) прошиванием кровоточащих сосудов в ране;

3) только перевязкой наружной сонной артерии;

4) перевязкой кровоточащих сосудов и наружной сонной артерии;

5) прошиванием кровоточащих сосудов и перевязкой наружной сонной артерии.

13. Основой профилактики поражений слизистой оболочки полости рта при хронической лучевой болезни является:

1) санация полости рта;

2) проведение курсов антибиотикотерапии;

3) регулярные полоскания полости рта раствором фурацилина;

4) проведение стимулирующей терапии;

5) ежедневные аппликации рта 2% раствором иманина или лизоцима.

14. У раненого с огнестрельным двусторонним переломом нижней челюсти (первый - в области тела челюсти справа, второй - в области угла слева), на губах видна запекшаяся кровь. Определите, какое это ранение:

1) слепое;

2) сквозное;

3) касательное;

4) множественное;

5) сочетанное.

15. У пострадавшего обнаружены две огнестрельные раны (первая - в области тела нижней челюсти справа диаметром 6 мм, вторая - в области угла нижней челюсти слева диаметром 40 мм), на губах запекшаяся кровь. Какое из отверстий является входным:

1) первое;

2) второе;

3) оба.

16. У пострадавшего имеются огнестрельный двусторонний перелом нижней челюсти и травма левого плеча. Определите, какое это ранение:

1) комбинированное;

2) сочетанное;

3) изолированное.

17. У пострадавшего обнаружены две огнестрельные раны (первая - в области тела нижней челюсти справа диаметром 6 мм, вторая - в области угла нижней челюсти слева диаметром 40 мм), на губах запекшаяся кровь. Какое из отверстий является выходным:

1) первое;

2) второе;

3) оба.

18. У пострадавшего в полости рта обнаружены нарушение прикуса, небольшое повреждение альвеолярного отростка справа, несколько рваных ран на спинке языка, большая рана в области моляров слева, в которой видны костные осколки, концы отломков нижней челюсти. Какое это ранение:

1) слепое изолированное;

2) касательное сочетанное проникающее;

3) сквозное изолированное проникающее;

4) слепое множественное проникающее;

5) сквозное сочетанное проникающее.

19. У пострадавшего - огнестрельный перелом ветви нижней челюсти, рана загрязнена РВ. Это ранение называется:

1) изолированное;

2) комбинированное;

3) сочетанное;

4) множественное;

5) обусловленное.

20. Раненый получил огнестрельный перелом нижней челюсти и облучение в дозе 2,5 Гр. Такое ранение называется:

1) обусловленное;

2) сочетанное;

3) изолированное;

4) комбинированное;

5) множественное.

21. У пострадавшего имеются две травмы, нанесённые одним ранящим снарядом: в области угла рта и в околоушно-жевательной области с той же стороны. Какое это ранение:

1) слепое;

2) касательное;

3) сквозное;

4) колотое;

5) минновзрывное.

22. Сквозное огнестрельное ранение имеет два отверстия: одно 6 мм, другое 10 мм в диаметре. Какое из них является выходным:

1) первое;

2) второе.

23. Сквозное огнестрельное ранение имеет два отверстия: одно 4 мм, другое 7 мм в диаметре. Какое из них является входным.

1) первое;

2) второе.

24. Что является антонимом изолированного ранения мягких тканей:

1) слепое;

2) сквозное;

3) сочетанное;

4) касательное;

5) множественное повреждение.

25. Что является антонимом сочетанного повреждения мягких тканей:

1) слепое;

2) изолированное;

3) сквозное;

4) множественное;

5) касательное повреждение.

26. У пострадавшего имеется рана верхней губы в пределах кожи и подкожной клетчатки. Какое это повреждение:

1) касательное;

2) слепое;

3) сквозное.

27. Согласно международной классификации всё тело человека условно делят на определённое количество областей:

1) 4.

2) 5.

3) 6.

4) 7.

5) 8.

6) 9.

28. Высокоскоростные снаряды имеют скорость полёта:

1) 600-800 м/с;

2) 850-999 м/с;

3) 1000-1200 м/с;

4) 300-590 м/с;

5) 850-1200 м/с.

29. Рана формируется вследствие удара:

1) прямого;

2) непрямого;

3) прямого, непрямого;

4) прямого, непрямого, сочетанного;

5) прямого, непрямого, комбинированного.

30. Слепые изолированные ранения мягких тканей лица чаще отмечены в области:

1) верхней и нижней губ;

2) подбородочной;

3) боковой поверхности лица;

4) век;

5) носа.

31. Ранения мягких тканей лица чаще осложнялись развитием абсцесса или флегмоны в области:

1) щёчной;

2) околоушной;

3) скуловой;

4) век;

5) поднижнечелюстной.

32. Не подвергнутая ПХО огнестрельная рана мягких тканей заживает натяжением:

1) первичным, медленнее неогнестрельной;

2) первичным, быстрее неогнестрельной;

3) вторичным, быстрее неогнестрельной;

4) вторичным, медленнее неогнестрельной;

5) первичным, в одни сроки с неогнестрельной.

33. Подвергнутая первичной хирургической обработке огнестрельная рана околоушно-жевательной области заживает натяжением:

1) первичным, медленнее неогнестрельной;

2) первичным, быстрее неогнестрельной;

3) первичным в одинаковые сроки с неогнестрельной;

4) вторичным, медленнее неогнестрельной;

5) вторичным, в одинаковые сроки с неогнестрельной.

34. Огнестрельные переломы костей лица:

1) всегда закрытые;

2) открытые и закрытые;

3) всегда открытые;

4) чаще открытые.

35. При ПХО огнестрельного ранения верхней челюсти и глазного яблока необходимо:

1) глазное яблоко сохранить;

2) глазное яблоко сохранить, провести курс антибиотикотерапии и перевести пострадавшего в глазное отделение.

3) глазное яблоко удалить;

4) глазное яблоко удалить через 7-10 дней.

36. Сочетанное повреждение лица - это:

1) одновременное повреждение кожи, мышц и костей лица;

2) повреждения, возникшие в результате воздействия различных повреждающих факторов;

3) повреждения, имеющие входное и выходное отверстия, раневой канал;

4) ранение двух анатомических областей и более;

5) одновременное ранение верхней и нижней челюстей.

37. Специализированная медицинская помощь оказывается в:

1) ВПНхГ;

2) МПб

3) МПп;

4) омедб дивизии;

5) на поле боя.

38. На каком этапе остановку кровотечения в ране производят с помощью наложения кровоостанавливающего зажима:

1) ВПНхГ;

2) МПб;

3) МПп;

4) омедб дивизии;

5) на поле боя.

39. Ранняя ПХО производится:

1) на протяжении первых суток;

2) спустя 48 ч после ранения;

3) спустя 36 ч после ранения;

4) спустя 72 ч после ранения;

5) после наложения пластиночных швов.

40. I степень ожога включает:

1) повреждение эпидермиса;

2) поражение эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки;

3) повреждение эпидермиса и дермы с волосяными фолликулами;

4) повреждение эпидермиса, сосочкового и сетчатого слоёв дермы;

5) повреждение эпидермиса и сосочкового слоёв дермы.

41. Признаки электроожога:

1) на коже сухие, блестящие, безболезненные участки беловато-серого цвета, которые хорошо контурируют; отёка тканей и гиперемии кожи нет;

2) участки коагулированных тканей; цвет кожного покрова - от коричневого до чёрного;

3) ткани резко обезвожены; сухой некроз тканей в месте контакта с повреждающим веществом;

4) влажный некроз тканей, ярко-розовые эрозии;

5) начинают образовываться тяжи.

ОТВЕТЫ

1. 2	6. 2	11. 1	16. 2	21. 3	26. 1	31. 5	36. 4	41. 1
2. 3	7. 3	12. 5	17. 2	22. 2	27. 4	32. 4	37. 1
3. 3	8. 1	13. 1	18. 3	23. 1	28. 5	33. 3	38. 3
4. 2	9. 3	14. 2	19. 2	24. 3	29. 3	34. 3	39. 1
5. 1	10. 4	15. 1	20. 4	25. 2	30. 3	35. 3	40. 1