2. Основные принципы клинической диагностики

В качестве принципов клинической диагностики существует множество отдельных приемов. Однако наиболее общими принципами служат два стандарта. 1. Принцип онкологической настороженности. 2. Принцип «зебры». Если онкологическая настороженность как диагностический принцип сохраняет свое значение на протяжении последнего века, сменив принцип «сифилитической настороженности», то в последнее время он «подпирается» принципом травматической настороженности в силу клинической частоты и социальной значимости последнего вида заболеваний. Принцип «зебры» довольно устойчивое клиническое образование. В упрощенной интерпретации он расшифровывается следующим образом. «Если вы услышали стук копыт, то это скорее лошадь, чем зебра». В клиническом применении эта дурашливая формула расшифровывается так: частые болезни бывают часто, а редкие – редко. Несмотря на декларацию широкого взгляда на диагностику, мышление практического врача, следуя механизму экономии времени и мозговой энергии, последовательно реализует этот принцип. Из принципа «зебры» выводится, что частые заболевания могут быть узнаваемы, менее частые распознаваемы, а редкие должны быть доказуемы в диагностике. Функция молодого человека, обучающегося медицине состоит в необходимости выработать механизмы доказательств в диагностике.

3. Законы логики и гносеологии как инструмент диагностики

Большинство клиницистов, используя стихийно законы логики, относятся к ним неосознанно. Потребность в знании врачами законов логики возрастает, так как становиться очевидным, что диагностические ошибки не результат недостаточной квалификации, а следствие нарушения элементарных требований законов логики.

Индуктивный и дедуктивный методы в диагностике. Мышление врача при значительной специфике медицинской деятельности, вряд ли далеко отстоит от основных законов формальной логики и основано на четырех классических законах – тождества, не противоречия, исключения третьего, достаточного основания. Развитие клинического мышления подчинено обычным правилам – от построения гипотезы через систему доказательств к конечному умозаключению. Основные категории логического мышления – понятие, суждение, умозаключение – ярко представлены в диагностических задачах. В интерпретации мыслительного процесса, лежащего в основе клинического диагноза, наиболее распространены три направления - интуитивное, дедуктивное, гипотетическое.

4. Первичная диагностика как метод познания болезни. Структура первичных знаков диагностики – симптомы, признаки, тесты.

Клиническое исследование завершается формулировкой и описанием первичных феноменов заболевания. Детальная физикальная характеристика заболевания позволяет первичные феномены заболевания структурировать в виде симптомов, признаков и тестов.

Симптомы заболевания определяются как субъективные знаки заболевания, выявляемые при опросе больного и родственников. Симптомы и жалобы различаются степенью оценки, анализом значимости, обязательности. Жалобы, передаваемые пациентом, привносят субъективную оценку расстройств без оценки существенности и первоочередности в анализе заболевания. Симптомы – это диагностические единицы, анализируемые врачом, которые расставлены в порядке приоритетов, в динамике, в существенности и значимости. Причем симптомы при детальном клиническом анализе теряют статус субъективного отклонения и становятся объективным феноменом.

Признаки – первичные феномены заболевания, выявляемые при физикальном исследовании клиницистом, и складываются из многообразия данных, выявленных начальным исследованием.

Тесты – первичные знаки заболевания, выявляемые при придании пациенту особых артифициальных функциональных состояний, положений и нагрузок для детализации признаков и выявления их количественных характеристик.

Диагностический смысл сложного структурирования первичных знаков заболевания состоит не только в необходимости детального динамического анализа заболевания. Такое разделение ориентирует клинициста в отношении согласования первичных знаков друг с другом, что придает первичному диагностическому суждению логическую обоснованность. Соответствие или несоответствие симптомов, признаков и тестов ведет к определенному клиническому суждению и уже на начальном этапе работы позволяет сделать опережающие выводы. Так, например, агравация, игнорирование, демонстрация расстройства может первично оцениваться на основании соответствия первичных знаков заболевания.