Аппендицит

3

СОДЕРЖАНИЕ

ОТ АВТОРОВ ________________________________________________________________________ 4 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ____________ 4 КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА_______________________________________ 4 Клинико-анатомические формы______________________________________________________ 4 Виды осложнений___________________________________________________________________ 5 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ___________________________________________ 5 Типичная клиника острого аппендицита ______________________________________________ 5

Атипичная клиника острого аппендицита в зависимости от положения слепой кишки и червеобразного отростка_____________________________________________________________ 7 Особенности клинического течения острого аппендицита у детей ________________________ 7 Особенности клинического течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста ___________________________________________________________________________ 8 Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных __________________ 8 Осложнения острого аппендицита ____________________________________________________ 8

Аппендикулярный (периаппендикулярный) инфильтрат______________________________ 8 Аппендикулярный (периаппендикулярный) абсцесс __________________________________ 9 Неотграниченный перитонит ______________________________________________________ 9 ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ_____________ 10 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ______________________________________ 11 ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА _______________________________________________ 12 Подозрение на острый аппендицит___________________________________________________ 12 Острый аппендицит________________________________________________________________ 12 Отграниченный перитонит _________________________________________________________ 13 Неотграниченный перитонит _______________________________________________________ 13 КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ______________________________________________________ 14 ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ____________________________________________ 14 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ______________________ 14 Диагностика из доступа Мак-Бурнея _________________________________________________ 14 Лапароскопическая диагностика ____________________________________________________ 15 Точки наложения пневмоперитонеума и троакаров__________________________________ 17 Точки введения лапароскопического троакара______________________________________ 17 Техника лапароскопии ___________________________________________________________ 17 Видеолапароскопическая диагностика _______________________________________________ 20 АППЕНДЭКТОМИЯ _________________________________________________________________ 21 Аппендэктомия из доступа Мак-Бурнея ______________________________________________ 21 Лапароскопически дополненная аппендэктомия ______________________________________ 23 Аппендэктомия из мини-доступа с применением набора инструментов «Мини-ассистент» _ 25 Видеолапароскопическая аппендэктомия_____________________________________________ 26 ВЫБОР СПОСОБА АППЕНДЭКТОМИИ ______________________________________________ 28 САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ___________________________________________________ 29 Санация из доступа Мак-Бурнея_____________________________________________________ 29 Лапароскопическая санация ________________________________________________________ 29 Видеолапароскопическая санация ___________________________________________________ 29 РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ 29 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА___________________________________________________ 30 Отечественная_____________________________________________________________________ 30 Зарубежная________________________________________________________________________ 30

4

ОТ АВТОРОВ

Сегодня в работу отделений неотложной хирургии все больше внедряются малоинвазивные методы лечения. В связи с этим изменяется подход к дооперационному обследованию больных и хирургическая тактика. В предлагаемом пособии выделены этапы хирургической тактики применительно к лечению непосредственно острого аппендицита, а также его различных осложнений. Кратко рассмотрены малоинвазивные методики оперирования. Издание снабжено иллюстрациями, упрощающими освоение материала.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, АНАТОМИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Заболеваемость острым аппендицитом среди ургентных хирургических заболеваний несколько снизилась, но продолжает занимать первое место и составляет 1-4 случая на 1000 человек. По данным различных авторов эта патология встречается у 7% населения.

Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки у места слияния мышечных лент. Длина его варьирует от 1-1,5 до 20-25 см, составляя в среднем 7-8 см. Толщина червеобразного отростка колеблется от 5 до 8 мм.

Клиника острого аппендицита во многом определяется положением слепой кишки и червеобразного отростка. Слепая кишка чаще всего располагается в правой подвздошной области, но при незавершенном в онтогенезе повороте ободочной кишки может находиться в мезогастральной или в подреберной области справа. При обратном расположении органов и при наличии брыжейки местоположением слепой кишки могут быть и левые отделы брюшной полости. Наконец, слепая кишка может находиться в малом тазу.

Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется из подвздошно-ободочной артерии системы верхней брыжеечной артерии, венозный отток происходит по одноименным венам.

Лимфоотток из червеобразного отростка осуществляется в лимфоузлы илеоцекального угла и корня брыжейки.

Симпатическая и парасимпатическая иннервация илеоцекального угла кишечника исходит из верхнего брыжеечного сплетения.

Функциональное значение червеобразного отростка небольшое и включает секреторную, двигательную, лимфоцитарную, гормональную функции.

Из теорий, объясняющих механизм возникновения острого аппендицита, наибольшее признание получила инфекционная теория Ашоффа (в современном варианте – инфекционно-аллергическая): изменения иммунитета ведут к повышению восприимчивости слизистой оболочки отростка к инфекции, далее образуется первичный очаг, и воспаление приобретает распространенный характер. В настоящее время имеются данные о том, что причиной острого аппендицита может являться окклюзия просвета червеобразного отростка, ведущая к задержке эвакуации его содержимого в слепую кишку.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Клинико-анатомические формы

1.Катаральный.

2.Флегмонозный (в т.ч. эмпиема червеобразного отростка).

3.Гангренозный.

4.Перфоративный (прободной).

Примечание. При остром аппендиците в стенке червеобразного отростка воспалительные изменения неоднородны. В разных местах могут встречаться и катаральное воспаление, и гангрена. Форма деструктивного процесса устанавливается по наибольшим изменениям.

5

Виды осложнений

Осложнения в брюшной полости – перитонит, пилефлебит, внутрибрюшное кровотечение, несостоятельность швов культи червеобразного отростка, кишечные свищи, спаечная болезнь, забрюшинная флегмона и т.д.

Перитонит, в свою очередь, подразделяется на:

-отграниченный (периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс);

-неотграниченный (местный, диффузный, разлитой) с указанием характера выпота, стадии и последующих осложнений (межпетлевой, поддиафрагмальный, подпеченочный, тазовый и др., абсцессы и т.д.).

Осложнения в ране – нагноение, инфильтрат, эвентрация и т.д.

Общие осложнения – пневмония, сепсис, тромбоэмболические осложнения и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ Типичная клиника острого аппендицита

Обследование начинается с детального опроса больного, сбора его жалоб, знакомства с историей заболевания и жизни.

При изучении жалоб важно уточнить, когда именно возникли боли, их характер, локализацию и изменение расположения болей за время от начала заболевания. Сведения о давности заболевания имеют значение при выборе тактики лечения, определении сроков выполнения операции. Информация о локализации и характере болей необходима для проведения дифференциального диагноза острого аппендицита с другими патологическими состояниями.

Следует обратить внимание прежде всего на характер боли: тупая, постоянная, умеренной интенсив-

ности, без иррадиации. Боль, как правило, начинается в подложечной области или вокруг пупка и постепенно перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера), усиливается при переме-

не положения тела, при ходьбе. Синдром диспепсических расстройств при остром аппендиците проявляется тошнотой, а в дальнейшем и рвотой (как правило, однократной и носящей рефлекторный характер). Больного беспокоит сухость во рту. Температура тела чаще субфебрильная, но может быть и нормальной, реже развивается гектическая лихорадка.

При изучении анамнеза жизни важно уточнить, имелись ли подобные жалобы ранее. Наличие в анамнезе хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы требует дифференцировки острого состояния у пациента: вызвано ли оно обострением имеющихся заболеваний или причиной является возникновение острого аппендицита. Острый аппендицит необходимо дифференцировать со многими ургентными состояниями: перфоративной язвой желудка и ДПК, острым панкреатитом, острым холециститом, спаечной тонкокишечной непроходимостью, острым энтероколитом, мочекаменной болезнью с правосторонней почечной коликой, заболеваниями внутренних половых органов у женщин (воспалением придатков матки, разрывами кист яичников) и др. После детального изучения жалоб и анамнеза необходимо перейти к осмотру больного.

Общее состояние пациентов с острым аппендицитом чаще удовлетворительное. Тяжелое состояние больного обусловлено давностью развития патологического процесса и его осложненным течением. Сухость, бледность и мраморность кожи, снижение ее тургора говорят о тяжести интоксикации, гиповолемии, вызванной гнойным процессом либо распространенным перитонитом. Нарушение сознания также указывает на тяжелую интоксикацию. Конституциональные особенности и наличие ожирения у пациента затрудняют диагностику, что требует более тщательной и углубленной пальпации живота. Увеличение лимфатических узлов для острого аппендицита нехарактерно.

Органы дыхания у больных с острым аппендицитом не страдают. При наличии интоксикации возможно учащение дыхания, его ослабление, появление хрипов в легких. Частота сердечных сокращений обычная, лишь при выраженной интоксикации может возникать тахикардия. Брадикардия, сни-

6

жение артериального давления встречаются при распространенных формах аппендикулярного перитонита и характеризуют тяжесть интоксикации.

В большей степени при остром аппендиците страдают органы пищеварения. Язык сухой, часто обложен налетом. Живот мягкий, участвует в дыхании. Для выявления острого аппендицита особенно важны последовательность и тщательность исследования живота. Начать следует с осмотра, это в большинстве случаев позволит обнаружить ограничение подвижности правой половины брюшной стенки. При этом врач рекомендует больному активно подышать животом, надуть живот, втянуть живот, как будто при затягивании пояса. Для женщин, у которых преобладает грудной тип дыхания, экскурсии брюшной стенки являются непривычными, поэтому, положив руку на живот, попросите пациентку поднять ее (руку) животом. Возможно незначительное отставание в дыхании правой подвздошной области – больные щадят живот при дыхании. Ограничение подвижности передней брюшной стенки и ее напряжение свидетельствуют о наличии реакции париетальной брюшины. По степени распространения этой реакции можно судить о распространенности перитонита.

Поверхностная пальпация – следующий этап в исследовании живота. Положив руку всей ладонной поверхностью на переднюю брюшную стенку, врач осторожно концевыми фалангами пальцев пальпирует живот. При этом выявляются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. При глубокой пальпации слепой кишки возникает болезненность в правой подвздошной области. Вариабельность отхождения и расположения червеобразного отростка может приводить к возникновению болей при пальпации в околопупочной области, в правом подреберье, правом мезогастрии, над лоном. Следует отметить, что напряжение передней брюшной стенки в проекции локализации червеобразного отростка – ведущий симптом при распознавании острого аппендицита.

Печень не увеличена, при пальпации безболезненная. Печеночная тупость сохранена. Отсутствие печеночной тупости при перкуссии живота возможно при развитии перфорации червеобразного отростка и требует проведения дифференциальной диагностики с перфоративной язвой желудка и ДПК. Желчный пузырь не пальпируется. Увеличение печени и возникновение болезненности при ее пальпации могут указывать на развитие редкого, но очень опасного осложнения острого аппендицита – пилефлебита. В данном случае по совокупности жалоб и анамнеза проводится дифференциальная диагностика острого аппендицита с острым холециститом, острым гепатитом, фиброзом и циррозом, паразитарными заболеваниями печени. Болезненность в мезогастрии, тошнота, рвота, учащенный жидкий стул требуют дифференцировки медиального расположения воспаленного червеобразного отростка с острым гастроэнтероколитом и острым мезаденитом. Иррадиация болей в поясничную область, боли в Петитовом треугольнике, болезненность при поколачивании поясничной области справа, наличие дизурических расстройств требуют дифференцировки диагнозов острого аппендицита, забрюшинного расположения червеобразного отростка и правосторонней почечной колики. Перистальтические шумы нормальные, выслушиваются равномерно. Резкое ослабление перистальтики тонкого кишечника служит признаком токсической или терминальной фазы аппендикулярного перитонита. При ректальном исследовании болезненность при пальпации правой или задней стенки прямой кишки может указывать на острый аппендицит с тазовым расположением отростка. При этом возможен частый жидкий стул. Дифференциальная диагностика проводится между острым аппендицитом, острым энтероколитом и заболеваниями женских внутренних половых органов.

Объективно о наличии острого аппендицита свидетельствуют перечисленные ниже симптомы. Отметим, что начинать исследование нужно с менее болезненных областей передней брюшной стенки и выявления тех симптомов, которые определяются в горизонтальном положении больного. Симптом

Мевделя – болезненность в правой подвздошной области при поколачивании пальцем по брюшной стенке, симптом Щеткина-Блюмберга – резкая болезненность при отнятии руки, введенной в правую подвздошную область, симптом Ровзинга – левой рукой надавливают на брюшную стенку в

левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, правой производят толчкообразные движения по вышележащему отрезку толстой кишки (при остром аппен-

диците должна появиться боль в правой подвздошной области). В этом же положении проверяется симптом скольжения Воскресенского – при быстром проведении кончиками пальцев поверх ру-

башки от реберной дуги до паховой складки в правой подвздошной области появляется резкая болез-

ненность. Если повернуть больного на левый бок, отмечается усиление болей в правой подвздошной области (симптом Ситковского), при пальпации правой подвздошной области в этом положении

7

болезненность усилится (симптом Бартомье-Михельсона). В вертикальном положении при резком опускании больного с носок на пятки усиливается боль в правой подвздошной области (симптом

Марклея). В большинстве случаев этих симптомов достаточно для определения характера патологии и установления диагноза острого аппендицита.

Пример формулировки диагноза

-Флегмонозный аппендицит. Это означает, что на основании жалоб, анамнеза заболевания, результатов осмотра и лабораторных исследований у пациента выявлены признаки острого гнойного воспаления в червеобразном отростке. При этом отсутствуют симптомы, указывающие на воспалительные изменения в свободной брюшной полости.

Атипичная клиника острого аппендицита в зависимости от положения слепой кишки и червеобразного отростка

При левостороннем расположении слепой кишки и червеобразного отростка наблюдается «левосторонняя» клиника острого аппендицита.

Тазовое расположение слепой кишки и червеобразного отростка определяет и особенности клинической картины. Так, со стороны передней брюшной стенки местные проявления выражены чрезвычайно слабо, возможно развитие реактивного проктита, который проявляется тенезмами, жидким стулом, иногда со слизью. Следует иметь в виду, что при тазовом положении червеобразного отростка нередка клиника, имитирующая заболевания женских внутренних половых органов. В проведении дифференциального диагноза поможет ректальное и вагинальное исследование: при остром аппендиците справа будет определяться болезненность.

Острый аппендицит при ретроцекальном и забрюшинном положении червеобразного отростка распознается особенно трудно. Боль в правой подвздошной области незначительна, иррадиирует в поясничную область, иногда вниз, в бедро. В правой подвздошной области при глубокой пальпации определяется лишь слабая болезненность, перитонеальный синдром выражен слабо или отсутствует. В диагностике могут помочь симптомы Габая (болезненность в Петитовом треугольнике), Образцова (болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается при поднятии больным правой нижней конечности под углом 45°), в анализе мочи могут появляться эритроциты.

Клинические проявления при медиальном расположении червеобразного отростка следующие: раннее возникновение перитонеальных симптомов, бурное течение, возможен частый жидкий стул.

Особенности клинического течения острого аппендицита у детей

Дети до года болеют редко. Наиболее трудна диагностика аппендицита у детей в возрасте от 1 года до 5-6 лет. Клинические проявления у детей старших возрастов приближаются к типичной клинике заболевания у взрослых.

Клиническое течение острого аппендицита у детей предопределяется анатомическими и физиологическими особенностями детского организма. Это прежде всего высокое стояние и анатомическая вариабельность местоположения слепой кишки. Кроме того, червеобразный отросток относительно длиннее и шире, чем у взрослых, в нем слабо выражены лимфатические фолликулы. Нервный аппарат отростка у детей неполноценен, большой сальник недоразвит, пластические свойства брюшины недостаточно развиты, и сопротивляемость ее к инфекции низкая. Иммунитет у детей несовершенен, преобладают реакции гиперергического типа. Следует отметить трудность изучения жалоб и анамнеза у детей первых лет жизни.

Острый аппендицит у детей характеризуется острым началом. Боль в животе резкая, нередко схваткообразная. Температурная реакция, как правило, выраженная, отмечаются многократная рвота и жидкий стул. Учитывая негативное отношение детей к исследованиям, следует постараться найти контакт с ребенком. Пальпацию живота нужно проводить осторожно, спрятав свою руку под рукой матери.

Выявить полный объем симптомов у ребенка удается редко, поэтому следует обращать внимание на незначительные на первый взгляд симптомы подтягивания ножки и отталкивания руки (при пальпа-

8

ции правой подвздошной области ребенок сгибает правое бедро в тазобедренном суставе и отталкивает руку врача).

Признаки выраженной интоксикации проявляются бледностью, вялостью, несоответствием частоты пульса степени повышения температуры. В крови наблюдаются изменения, свидетельствующие о выраженной воспалительной реакции.

Особенности клинического течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста

Особенности клиники острого аппендицита у лиц старше 60 лет принято связывать с инволюцией лимфоидного аппарата и общей склонностью к гипоергическим реакциям в этом возрасте. У части больных пожилого и старческого возраста клинические проявления острого аппендицита действительно сглажены. Болевой синдром, мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины выражены слабо, морфологические изменения в отростке опережают клинические проявления. Наличие же тяжелой сопутствующей патологии у большинства лиц старше 60 лет нередко ведет к гипердиагностике острого аппендицита. Причинами неоправданных вмешательств могут стать различные заболевания ободочной кишки, мочевыводящих путей и т.д.

Следует отметить, что у части больных старше 60 лет острый аппендицит имеет все же достаточно выраженную клиническую картину.

Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных

Постепенное увеличение беременной матки изменяет топографическое соотношение в брюшной полости. Слепая кишка и червеобразный отросток смещаются кверху и оказываются позади беременной матки. В связи с этим клиническая картина острого аппендицита у беременных меняется. Боль и зоны болезненности при пальпации локализуются в правой мезогастральной или правой подреберной об-

ласти. Мышечное напряжение неотчетливо, перитонеальные симптомы слабо выражены. Положителен симптом Михельсона – болезненность в правой подвздошной области усиливается, когда жен-

щина лежит на правом боку.

Осложнения острого аппендицита

Прогрессирование острого аппендицита с развитием острых воспалительных изменений в брюшной полости является наиболее частой причиной неудовлетворительных исходов острого аппендицита. Прогноз и клинические проявления заболевания в этом случае во многом зависят от формы развивающегося перитонита.

Аппендикулярный (периаппендикулярный) инфильтрат

Является разновидностью местного отграниченного перитонита. Возникает чаще при медленном прогрессировании процесса. При этом органы брюшной полости склеиваются между собой и сдерживают распространение инфекции. При отсутствии воспалительного выпота в свободной брюшной полости симптомов раздражения брюшины не наблюдается. Клинически образование инфильтрата проявляется тем, что боль в правой подвздошной области и симптомы раздражения брюшины в течение нескольких часов уменьшаются и перестают определяться, улучшается общее самочувствие. Постепенно стихают и другие признаки острого аппендицита.

Ведущий признак этого осложнения – появление в брюшной полости умеренно болезненного образования, причем локализация его примерно соответствует расположению червеобразного отростка. Поначалу это образование относительно мягкое, болезненное, имеет нечеткие края. Затем (при благоприятном течении) инфильтрат уменьшается, становится более плотным и менее болезненным. В этот период он легко может быть принят за опухоль слепой кишки. В дальнейшем у значительной части больных аппендикулярный инфильтрат постепенно рассасывается и перестает определяться. Однако после рассасывания полного восстановления функции червеобразного отростка, как правило, не происходит. В большинстве случаев в отростке остаются те или иные склеротические изменения, формируются периаппендикулярные сращения. Указанные изменения принято объединять термином «резидуальный хронический аппендицит». Первичный хронический аппендицит, в отличие от резидуального, не имеет в начале заболевания типичного эпизода острого аппендицита.

9

Диагностика периаппендикулярного инфильтрата основывается на выявлении симптомов острого аппендицита в начале заболевания, которые постепенно стихают, и выявлении пальпируемого инфильтрата. Следует помнить, что у части больных инфильтрат может располагаться не в правой подвздошной области, а под печенью при подпеченочном расположении отростка; аппендикулярный инфильтрат в малом тазу нередко удается обнаружить только при ректальном или вагинальном исследованиях.

Пример формулировки диагноза

-Флегмонозный аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат. Это означает, что жалобы, анамнез заболевания пациента, результаты осмотра и лабораторных исследований указывают на острое гнойное воспаление в червеобразном отростке. Вокруг воспаленного червеобразного отростка сформировался конгломерат из петель тонкой кишки, купола слепой кишки, париетальной брюшины и большого сальника. При осмотре определяется умеренно болезненное образование в правой подвздошной области. Червеобразный отросток полностью отграничен от свободной брюшной полости. Скопления гноя в центре инфильтрата нет. Другие отделы брюшной полости в воспалительный процесс не вовлечены.

Аппендикулярный (периаппендикулярный) абсцесс

Является вариантом отграниченного перитонита. В отличие от аппендикулярного инфильтрата, между воспаленным отростком и окружающими органами, образующими сращения, имеется полость с гноем. Для этого осложнения также нехарактерно наличие симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц брюшной стенки и других типичных проявлений острого аппендицита. Типичная для гнойных процессов флюктуация наблюдается редко. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата можно заподозрить в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, возобновления или усиления болезненности, появления признаков гнойной интоксикации (повышение температуры, озноб, усиление тахикардии, прогрессирование признаков воспаления по данным лабораторных методов исследования).

Пример формулировки диагноза

-Перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный абсцесс. Это означает, что у больного несколько дней назад развился острый аппендицит и сформировался периаппендикулярный инфильтрат. Деструктивный процесс в червеобразном отростке прогрессирует. В центре инфильтрата сформировалась полость, заполненная гноем. На другие отделы брюшной полости воспалительный процесс не распространился.

Неотграниченный перитонит

Является одним из наиболее грозных осложнений аппендицита при несвоевременном лечении больных. Сначала перитонит ограничен пределами одной или двух анатомических областей (правая подвздошная ямка и малый таз), имеет местный характер и почти не отражается на состоянии больных и клинических проявлениях заболевания.

При диффузном перитоните, как правило, воспалительный процесс поражает правую подвздошную область, малый таз и левую подвздошную область, т.е. он распространяется на целый этаж брюшной полости. В этом случае типичная клиника аппендицита сменяется все более преобладающими проявлениями распространенного перитонита (разлитая боль в животе, тошнота, нередко рвота, вздутие живота, задержка отхождения стула и газов). Весьма характерны землистый цвет лица, одышка, тахикардия, сухой обложенный язык, при пальпации соответственно распространению перитонита определяются напряжение мышц, болезненность и симптомы раздражения брюшины. При разлитом перитоните поражаются все три этажа брюшной полости, и состояние больных еще более утяжеляется.

Примеры формулировки диагноза

-Флегмонозный аппендицит, местный неотграниченный серозный перитонит. Это означает, что у больного развился острый аппендицит. Наиболее выраженные изменения в червеобразном отро-

10

стке носят флегмонозный характер. Воспалительный процесс распространился на одну-две анатомические области. Воспаление брюшины носит серозный характер.

--Перфоративный аппендицит. Диффузный серозный перитонит. Это означает, что у больного имеется острый аппендицит. В стенке червеобразного отростка встречаются все формы воспаления и имеется перфоративное отверстие. Воспалительный процесс распространился не менее чем на три анатомические области брюшной полости – правую подвздошную ямку, малый таз, весь правый фланг. Воспаление брюшины носит серозный характер.

--Флегмонозный аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат. Разлитой серозный перитонит, реактивная фаза. Это означает, что у больного имеется острый аппендицит. Воспаление брюшины распространилось на все отделы брюшной полости и носит серозный характер. Имеется также инфильтрат, сформировавшийся вокруг червеобразного отростка. Другими словами, у больного имеются одновременно признаки отграниченного и неотграниченного перитонита. Возможны различные варианты возникновения подобных ситуаций – одновременное формирование этих двух форм перитонита, распространение инфекции в свободную брюшную полость из неполноценного инфильтрата или отграничение отростка уже после появления неотграниченного перитонита.

-Гангренозный аппендицит в инфильтрате. Периаппендикулярный абсцесс с прорывом в брюшную полость. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит, токсическая фаза. Это означает, что у

больного с острым аппендицитом сформировался периаппендикулярный инфильтрат. Наибольшие изменения наблюдаются в стенке червеобразного отростка – гангренозное воспаление. В последующем произошло накопление гнойных масс в инфильтрате, и сформировался периаппендикулярный абсцесс. Последний прорвался в свободную брюшную полость. Воспалительные изменения на париетальной и висцеральной брюшине распространяются на все отделы брюшной полости. Воспаление брюшины носит фибринозно-гнойный характер. Прошло больше 8, но меньше 24 часов с момента возникновения перитонита. Выраженная интоксикация. Полиорганной недостаточности нет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По окончании физикального обследования больного необходимо провести лабораторную и инструментальную диагностику. Лабораторные и инструментальные исследования выполняются с целью завершения дифференциальной диагностики и для объективной оценки состояния здоровья больного перед предстоящим оперативным вмешательством с учетом тяжести течения основного заболевания и степени компенсации сопутствующей патологии.

Неотложным лабораторным исследованием при остром аппендиците является анализ периферической крови на количество лейкоцитов, эритроцитов и уровень гемоглобина. Типичная лабораторная картина характеризуется нормальными показателями эритроцитов и гемоглобина и повышением уровня лейкоцитов. При тяжелом аппендикулярном перитоните возможно увеличение числа эритроцитов и уровня гемоглобина в крови за счет развития гиповолемии с последующим снижением этих показателей вследствие прогрессирующей токсемии. При наличии клиники аппендикулярного перитонита целесообразно получить развернутую лейкоцитарную формулу для оценки степени тяжести интоксикации.

В обязательном порядке исследуется также осадок мочи. При обычном течении острого аппендицита отклонений от нормы в анализе мочи нет. Повышение числа лейкоцитов, появление выщелоченных эритроцитов и плоского эпителия в осадке мочи требует проведения дифференциальной диагностики острого пиелонефрита и почечной колики с забрюшинным расположением червеобразного отростка при остром аппендиците.

Из биохимических показателей крови у больных острым аппендицитом определяется уровень билирубина, амилазы, мочевины и сахара. Эти анализы проводятся по показаниям в случае трудности дифференциальной диагностики заболевания и при наличии у пациента клиники острого аппендицита с явлениями перитонита. Повышение уровня билирубина возможно при развитии пилефлебита, тяжелой перитонеальной интоксикации и требует проведения дифференциальной диагностики с ме-