Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика проводится с другими гипохромными анемиями – железоперераспределительной, сидероахрестической (неусвоение железа) и гемолитической анемией - таласемией. В отличие от железодефицитной для этих анемий характерен нормальный или повышенный уровень сывороточного железа, отсутствует сидеропенический синдром. При таласемии выявляются признаки гемолиза. При сидероахрестических анемиях кроме высокого уровня сывороточного железа выявляются аномально высокое содержание сидеробластов в костном мозге.

Для дифференциальной диагностики ЖДА от других анемий в первую очередь следует контролировать такие показатели, как уровень ферритина в плазме, коэффициент вариации объема эритроцитов, количество сидеробластов в пунктате костного мозга. Определение только концентрации сывороточного железа, ОЖСС могут привести к ошибочному диагнозу ЖДА у больных с хроническим воспалительным процессом (перераспределение железа в организме), не выявлению смешанной формы ЖДА с недостатком витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. Использование в качестве диагностического критерия только цветного показателя совершенно недопустимо, так как ЖДА проявляется не только гипохромией, но и уменьшением размеров эритроцитов. Только сочетание гипохромии с анизоцитозом, пойкилоцитозом, микроцитозом может являться достаточно веским свидетельством в пользу ЖДА.

План обследования.

• Общий анализ крови.

• Общий анализ мочи.

• Копрограмма (с обязательным исследованием на скрытую кровь).

• Биохимическое исследование: сывороточное железо, ферритин, железосвязывающая способность сыворотки крови.

• Стернальная пункция с исследованием содержания сидеробластов в миелограмме.

• ФГДС.

• Ректороманоскопия.

• ЭКГ.

• Эхокардиография.

Лечение.

Назначается с учетом этиологических обстоятельств заболевания. Ликвидируются пути потери железа, проводится заместительная терапия препаратами железа, назначаются метаболически активные средства, витамины. Устанавливается диета, способствующая поступлению и усвоению железа, активизации восстановительных процессов в системе кроветворения. Проводится симптоматическое лечение поражений внутренних органов, развившихся в рамках анемического и сидеропенического синдромов.

В тяжелых случаях с преобладанием в клинической картине анемического синдрома лечение начинают с переливания эритроцитарной массы.

Всем больным с ЖДА рекомендуется диета из продуктов, богатых легко усвояемым железом. Это в первую очередь блюда из мяса, печени, яиц. Железо, входящее в состав молочных продуктов и блюд растительного происхождения всасывается плохо. Однако аскорбиновая кислота, другие витамины (фолиевая кислота, токоферол) из растительной пищи обладают метаболическим эффектом, способствующим усвоению железа и включению его в гемоглобин.

Следует помнить, что железодефицитную анемию невозможно купировать без препаратов железа, назначая одну лишь диету из богатых железом продуктов. Для лечения ЖДА применяются препараты железа для перорального и парентерального введения. Они содержат как двухвалентное, так и трехвалентное железо. До недавнего времени считали, что при лечении ЖДА более эффективно двухвалентное железо. Исследованиями последних лет установлена практически одинаковая биодоступность и клиническая эффективность препаратов двух- и трехвалентного железа.

По химическому строению препараты для заместительной терапии ЖДА разделяются на 4 группы:

1. простые, легко диссоциирующие соли: сульфаты (ферроплекс), фумараты (ферро-фумарат), глюконаты (ферронал), дихлорникотинамиды (ферамид);

2. ферроцены (металлорганика) - ферроцерон;

3. хелатные соединения железа - фербитол, феррицит, ферковен;

4. сложные полинуклеарные гидроксидные комплексы железа - ферум-фоль и ферум-лек.

Простые соли и ферроцены предназначены только для перорального употребления. Хелаты и полинуклеарные гидроксидные комплексы железа можно применять как внутрь, так и парентерально - внутривенно и/или внутримышечно.

В клинической практике чаще всего используются препараты простых солей - сульфата, лактата, карбоната, фумарата железа.

1. Фероплекс, содержащий 50 мг сульфата железа в комплексе с аскорбиновой кислотой назначают в начале лечения по 1-2 таблетки 3-4 раза в день.

2. Конферон, состоящий из 200 мг сульфата железа в комплексе с янтарной кислотой, назначают на начальном этапе лечения по 1 капсуле 3-4 раза в день.

3. Тардиферон-ретард, препарат сульфата железа пролонгированного действия. Содержит 80 мг элементарного железа. Назначается по 1-2 таблетке 1 раз в день.

4. Ферро-градумет - пролонгированная форма, содержащая 105 мг элементарного железа в виде сульфата. Назначается по 1-2 таблетке 1 раз в день утром, за 30 минут до завтрака.

У 15-20% больных препараты простых солей железа вызывают диспепсические расстройства. Могут возникать запоры, так как препараты железа связывают сероводород, являющийся физиологическим стимулятором перистальтики. Для уменьшения токсического действия простых солей железа можно назначать витамины Е, С, фруктозодифосфат, янтарную кислоту.

Препарат из группы ферроценов - ферроцерон (таблетки по 300 мг) очень хорошо усваиваются в кишечнике, практически не вызывает побочных эффектов. Ферроцерон обладает способностью избирательно депонироваться в жировой ткани. Это недостаток препарата, ограничивающий его клиническое применение.

Минимальной токсичностью обладают хелатные соединения железа. К этой группе относятся применяемые парентерельно фербитол, ферковен, и пероральный препарат феррицит. Единственным недостатком этой группы лекарственных средств является быстрое выведение их из организма.

Из сложных полинуклеарных гидроксидных соединений железа на практике применяются: феррум-фоль (жевательные таблетки 350 мг, назначаются 2 раза в день) и феррум-лек (ампулы по 2 мл для внутримышечного и 5 мл для внутривенного введения, содержащие 100 мг элементарного железа).

При отсутствии нарушений всасывания железа в кишечнике лечение железодефицитной анемии проводят только пероральными средствами.

Больной железодефицитной анемией должен получать в сутки не менее 100 железа (минимально эффективная суточная доза). Лечение начинают с небольших доз. Минимально эффективная лечебная доза составляет 100 мг железа в сутки. При хорошей переносимости дозировку постепенно повышают до 300-400 мг в сутки. Препараты железа дают в 3-4 приема с интервалом между ними не менее 4 часов. Они должны приниматься внутрь за 1 час до еды, но не ранее чем через 2 часа после последнего приема пищи. При плохой переносимости, большие суточные дозы следует делить на 6-8 приемов.

В неосложненных случаях после недельного курса такого лечения улучшается самочувствие больных. Через 8-10 дней от начала лечения в крови появляются ретикулоциты, через 20-30 дней повышается уровень гемоглобина.

После возрастания концентрации гемоглобина до 120 г/л прием препаратов железа продолжают в течение 1,5-2 месяцев. Общая продолжительность лечения может достигать 6 месяцев.

После достижения устойчивого терапевтического эффекта дозы препаратов снижают до поддерживающего уровня – 30-60 мг железа в сутки. Лечение продолжают 2-3 месяца до устойчивой стабилизации нормальных показателей гемоглобина. При продолжающихся кровопотерях (менструальных, геморроидальных, донорство и др.) профилактический прием железосодержащих препаратов необходим в течение не менее 6 месяцев после нормализации содержания гемоглобина в крови. В последующие 1-1,5 года у женщин в течение недели после каждой менструации назначают препараты в поддерживающих дозировках.

Парентеральное введение препаратов железа оказывается необходимым при лечении больных с нарушениями процессов всасывания в кишечнике, перенесших операцию резекции желудка, при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у больных страдающих неспецифическим язвенным колитом, при необходимости быстрого насыщения организма железом в случаях предстоящих операций по поводу миомы матки, геморроя. Для парентерального лечения можно использовать феррум-лек, фербитол, ферковен, глюконат железа.

За 2-3 дня перед началом парентеральной терапии необходимо прекратить пероральный прием железосодержащих препаратов. Начинают с введения минимальной дозы – 25 мг железа. Нельзя вводить более 100 мг железа в сутки и чаще 3 раз в неделю. В противном случае, в связи с неспособностью пересыщенного железом трансферина связывать поступающие парентеральным путем его избыточное количество, у больного могут возникать токсические повреждения внутренних органов.

Необходимо помнить, что при парентеральном введении железа часто возникают серьезные побочные эффекты: аллергические реакции вплоть до анафилаксии, инфильтраты и абсцессы в местах внутримышечного введения.

При непереносимости парентерального и перорального введения препаратов железа лечение проводят внутривенными трансфузиями эритроцитарной массы.

При длительном назначении железосодержащих препаратов больным с ЖДА следует напомнить о возможности избыточного накопления железа в тканях с формированием вторичных гемосидероза и гемохроматоза. Частота распространения гемохроматоза в мире составляет 0,5%, что значительно выше уровня заболеваемости ЖДА у мужчин (0,2%). Поэтому профилактическое назначение лечебных препаратов железа оправданно лишь беременным и детям.

Прогноз.

Прогноз у больных железодефицитной анемией благоприятный при условии своевременной и точной диагностики причин недостаточного поступления в организм железа и его избыточной потери. Такие больные нуждаются в полноценном питании с обязательным употреблением блюд из мяса животных, птицы в сочетании со свежими овощами и фруктами.

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1

Сколько железа содержит сбалансированный суточный пищевой рацион человека?

1. 2-5 мг железа.

2. 15-20 мг железа.

3. 50-100 мг железа.

4. 100-200 мг железа.

5. 300-500 мг железа.

2

Кто менее всего склонен к железодефицитной анемии?

1. Дети.

2. Женщины детородного возраста.

3. Беременные женщины.

4. Девочки-подростки.

5. Мужчины.

3

Кто больше склонен к железодефицитной анемии?

1. Подростки.

2. Женщины детородного возраста.

3. Беременные женщины.

4. Взрослые мужчины.

5. Женщины в менопаузе.

4

Где всасывается основная часть поступающего с пищей железа?

1. В пищеводе.

2. В желудке.

3. В двенадцатиперстной и начальных отделах тонкой кишки.

4. В дистальных отделах тонкой кишки.

5. Во всех упомянутых отделах кишечника.

5

Железодефицитной анемии способствуют все ниже перечисленные заболевания, кроме:

1. Пептическая язва желудка.

2. Пептическая язва двенадцатиперстной кишки.

3. Неспецифический язвенный колит.

4. Бронхоэктатическая болезнь.

5. Гемангиома печени.

6

Недостаточное поступление железа в организм обусловлено некоторыми из ниже перечисленных причин, кроме:

1. Желчнокаменная болезнь.

2. Хронический энтерит с синдромом мальабсорбции.

3. Резекция желудка с выключением 12-перстной кишки (Бильрот-II).

4. Голодание.

5. Вегетарианство (растительная диета).

7

Из каких блюд лучше усваивается железо?

1. Овощных.

2. Молочно-овощных.

3. Мясных.

4. Кисломолочных.

5. Из любых упомянутых.

8

Какие синдромы не входят в клиническую картину железодефицитной анемии?

1. Иммунного дефицита.

2. Анемический.

3. Сидеропенический.

4. Все входят.

5. Ни один не входит.

9

Для анемического синдрома характерны некоторые ниже перечисленные признаки, кроме:

1. Тахикардии.

2. Непереносимости физической нагрузки.

3. Снижения умственной работоспособности.

4. Повышения артериального давления.

5. Склонности к обморокам.

10

Для сидеропенического синдрома характерны некоторые из ниже перечисленных признаков, кроме:

1. Хрупкость и ломкость ногтей.

2. Поперечная исчерченность ногтей.

3. Артралгия.

4. Сухая кожа.

5. Ломкость и выпадение волос.

11

Для железодефицитной анемии типичны некоторые из ниже перечисленных признаков, кроме:

1. Субфебрилитет.

2. Поперхивание больного.

3. Жалобы на жжение в языке.

4. Желание есть мел, известь, глину.

5. Ложкообразная форма ногтей.

12

Для сидеропенического синдрома характерны некоторые ниже перечисленные признаки, кроме:

1. Непроизвольное мочеиспускиние при кашле, смехе.

2. Зуд кожных покровов.

3. Изъязвления, трещины в углах рта.

4. Жжение в языке.

5. Извращение вкусовых ощущений.

13

У больных железодефицитоной анемией общий анализ крови позволяет выявить некоторые из ниже перечисленных отклонений, кроме:

1. Гипохромия эритроцитов.

2. Анизоцитоз.

3. Пойкилоцитоз.

4. Макроцитоз.

5. Микроцитоз.

14

Ниже какого уровня снижается содержание сывороточного железа у больных с железодефицитной анемией?

1. 130 мкмоль/л.

2. 13 мкмоль/л.

3. 1,3 мкмоль/л.

4. 3-0,13 мкмоль/л.

5. 0,013 мкмоль/л.

15

Какие сдвиги из перечисленных ниже имеют место при железодефицитной анемии?

1. Ретикулоцитоз.

2. Повышенная железосвязывающая способность сыворотки.

3. Избыточное депонирование железа в костном мозге.

4. Подавление синтеза цепей глобина.

5. Повышенная резистентность эритроцитов к гемолизу в кислой среде.

16

Что свидетельствует об отсутствии запасов железа в естественных депо организма человека?

1. Снижение уровня сывороточного железа.

2. Повышение железосвязывающей способности сыворотки крови.

3. Отсутствие гиперхромии эритроцитов.

4. Отсутствие сидеробластов в костном мозге.

5. Отсутствие признаков спонтанного гемолиза эритроцитов.

17

Какой показатель наиболее полно отражает запасы циркулирующего в крови железа?

1. Гемоглобин.

2. Ферритин.

3. Концентрация эритроцитов.

4. Цветной показатель крови.

5. Объем эритроцитов.

18

Наиболее надежными критериями диагностики железодефицитной анемии являются:

1. Уровень ферритина в плазме.

2. Количество сидеробластов в костном мозге.

3. Концентрация эритроцитов в крови.

4. Коэффициент вариации объема эритроцитов.

5. Цветной показатель крови.

6. Форма эритроцитов.

7. Содержание гемоглобина в крови.

Вам необходимо выбрать правильное сочетание вышеперечисленных критериев:

1. 1,2,3.

2. 2,5,6.

3. 1,2,4.

4. 2,3,7.

5. 3,5,7.

19

Какой показатель используется для дифференциальной диагностики между железодефицитной и сидероахрестической анемиями?

1. Количество сидеробластов костного мозга.

2. Цветной показатель крови.

3. Количество ретикулоцитов в периферической крови.

4. Уровень гемоглобина.

5. Объем эритроцитов.

20

Какое осложнение может возникнуть на фоне длительного бесконтрольного приема железосодержащих препаратов?

1. Миелолейкоз.

2. Гемохроматоз.

3. Пептическая язва желудка.

4. Синдром Шегрена.

5. Пиодермия.

21

Какие группы железосодержащих препаратов нельзя вводить парентерально?

1. Простые соли железа (сульфаты, фумараты, глюконаты и др.).

2. Хелатные соединения железа.

3. Сложные полинуклеарные гидроксидные комплексы железа.

4. Ферроцены (металлорганика).

5. Все перечисленные.

22

Какой побочный эффект может возникнуть при парентеральном введении железосодержащих препаратов?

1. Тошнота.

2. Запор.

3. Вздутие живота.

4. Анафилактическая реакция.

5. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

23

Нужно парентерально вводить препараты железа для лечения железодефицитной анемии возникает при перечисленных ниже состояниях, кроме:

1. Кровоточащая пептическая язва желудка.

2. Состояние после резекции желудка по Бильрот-II.

3. Неспецифический язвенный колит.

4. Панкреатит.

5. Нельзя вводить при всех упомянутых обстоятельствах.

24

Какой признак является наиболее ранним свидетельством эффективности терапии железодефицитной анемии?

1. Ретикулоцитоз.

2. Повышение уровня гемоглобина крови.

3. Увеличение цветного показателя.

4. Нормализация концентрации эритроцитов.

5. Увеличение объема эритроцитов.

25

Что является средством выбора при неотложной терапии тяжелой железодефицитной анемии?

1. Пероральная терапия железосодержащими препаратами.

2. Парентеральная терапия железосодержащими препаратами.

3. Инфузии цельной крови.

4. Инфузии эритроцитарной массы.

5. Сочетание перечисленных выше средств.