5.4.4. Коррекция гемодинамических расстройств

Основные проблемы с гемодинамикой это:

1. Стойкая артериальная гипертензия.

2. Нарушение насосной функции сердца.

Необходимо четко осознавать, что артериальная гипертензия при тяжелых гестозах имеет многофакторный характер. Тем не менее, основной вклад в системную гипертензию вносит саморегуляция церебрального кровотока.

В результате отека-набухания головного мозга с последующей ишемией, саморегулирующие механизма увеличивают системное артериальное давления для улучшения перфузии и оксигенации коры головного мозга. Соответственно, снижение АД не самоцель, а является вторичной задачей при лечении гипоперфузии головного мозга. Избыточное снижение АД при сохранении ишемии коры головного мозга увеличивает повреждение ЦНС! Гипотензивная терапия показана, если систолическое артериальное давление > 150 мм рт.ст.

Практика показывает, при снижении отека головного мозга (параллельно с нормализацией ЦВД и существенным увеличением диуреза) - артериальное давление нормализуется.

Особенности антигипертензивной терапии при тяжелых гестозах:

1. Цель - постепенное снижение артериального давления ниже 160/105 мм рт.ст. до нормальных значений.

2. Следует избегать резкого снижения АД до нормы, поскольку это приводит к ишемическому повреждению мозга. АД необходимо стабилизировать в диапазоне, в котором уменьшается риск повреждения органов-мишеней.

3. Базисный препарат для контроля АД – магния сульфат (см. Противосудорожную терапию).

4. Для снижения АД параллельно возможно использовать Дроперидол по 1-2 мл внутривенно дробно до достижения эффекта, параллельно учитывая его нейровегетативное действие.

5. При неэффективности предыдущих назначений возможно применение клофелина по 0,5 мл внутривенно в разведении медленно,

6. При неэффективности предыдущих назначений возможно применение ганглиоблокаторов. Пентамин по 5-10 мг внутривенно в разведении, до достижения эффекта. Или нитропруссид внутривенно капельно.

7. Параллельно возможно применение -блокаторов в терапевтических дозах (лабеталол)

Для проведения инотропной поддержки используются обычные схемы.

5.4.5. Адекватная седация

Для определения степени адекватности седации необходимо использовать шкалу Ramsay (таб. 1). Это позволит унифицировано квантифицировать управление уровнем сознания.

Таблица 1.

Определение степени седации по шкале Ramsay

Шкала Ramsay	Описание глубины седациив модификации О. Kinder	Оценка седации
RO	Полное бодрствование, ориентация	Бодрствование
Rl	Тревожность, беспокойство, страх	Отсутствие седации
R2	Больной спокоен, контактен, адаптирован к ИВЛ	Адекватная
R3	Больной сонлив, но контактен (открывает глаза на громкое обращение, выполняет простые инструкции, быстро истощается)	Адекватная
R4	Глубокая седация (больной открывает глаза на громкий окрик, реагирует на боль гримасой, инструкций не выполняет)	Адекватная
R5	Наркоз (слабая реакция на болевой раздражитель)	Глубокая
R6	Глубокая кома (отсутствие реакции на болевой раздражитель)	«Слишком глубокая»

Адекватная седация обеспечивается внутривенным введением:

1. бензодиазепинов (дормикум, сибазон, реланиум),

2. гипнотиков (барбитуратов, пропофола),

3. оксибутирата натрия,

4. кетамина.

Особенностями применения препаратов для седации являются:

1. более эффективно применение комбинаций препаратов,

2. для поддержания постоянного уровня седации необходимо внутривенное введение препаратов аппаратом дозированного введения лекарственных средств. Внутримышечное введение препаратов неэффективно за счет отека тканей и нарушения фармакодинамики,

3. практика показывает, что при сохранении отека мозга требуются повышенные дозы седатиков для достижения эффекта. При снижении отека мозга, за счет волемической терапии, эффект от применения седатиков может внезапно усилиться.

Седативные препараты вызывают депрессию плода, однако интенсивная терапия должна проводиться в интересах матери [9]. При депрессии плода жизненно важные функции новорожденного замещаются до их восстановления.

Необходимо четко осознавать – адекватная седация не может полностью профилактировать судороги, исходя из патогенеза заболевания.