Классификация меланом по системе tnm

ТО — опухоль не определяется.

Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении, строго поверхно­стная или экзофитная. Дочерних узелков (сателлитов) в окружности опухоли не определяется.

Т2 — опухоль больше 2 см (но не более 5 см) в наибольшем измерении или с незначительной инфильтрацией дермы независимо от величины. Дочер­них узелков (сателлитов) в окружности опухоли не определяется.

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении или с глубокой ин­фильтрацией дермы независимо от величины или с наличием сателлитов в пре­делах 5 см от края опухоли.

N0 — лимфатические узлы не прощупываются.

N1 — смещаемые лимфоузлы на стороне поражения.

N2 — смещаемые лимфоузлы с противоположной стороны или с обеих сторон.

N3 — несмещаемые лимфоузлы.

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы, включая поражение лимфоузлов, не являющихся регионарными для области первичной опухоли или имеются са­теллиты на расстоянии более 5 см от крал первичной опухоли.

Методы диагностики Клиническая диагностика

Анамнез. Как правило, большинство пациентов имеют четкое представ­ление о характере невуса: был ли он врожденный или появился в зрелом воз­расте. При наличии врожденного невуса больные отмечают пропорциональное его увеличение по мере роста пациента до предшествующей травмы или инсо­ляции. Некоторые пациенты указывают па периодически возникающее воспа­ление невуса, изменение его окраски, выпадение волос. У многих пациентов рост невуса усиливается в период полового созревания или в периоды гормональных сдвигов. Выяснив детали анамнеза, врач переходит к клинической ди­агностике.

Осмотр. Опухоль осматривают обязательно при хорошем освещении, при помощи увеличивающей лупы. Особое внимание следует обратить на раз­меры, цвет, поверхность и края образования. В большинстве своем меланомы редко бывают меньше 0,5 см в диаметре. Опухоль обычно возвышается над ко­жей. Она то плоская, то бугристая, то узловатая полусферической формы. По­верхность ее блестящая, местами покрыта корочками. Цвет меланомы различ­ный: коричневый, аспидно-черный, серый, розовый, но наиболее часто опухоль имеет фиолетово-розовую окраску.

Многообразие различных проявлений самой меланомы, разнообразие пигментных образований кожи затрудняет диагностику, и процент ошибок, да­же у опытных онкологов, достигает 25-40%.

Пальпация. Консистенция опухоли напряженно-эластическая.

В настоящее время дополнительными методами исследования в диагно­стике меланом являются:

- радиоизотопная диагностика с помощью Р32;

- термография;

- реакция Якша;

- рентгенографичекая диагностика;

- морфологическая диагностика.

Радио изотопная диагностика

Проводится двузамещенным фосфатом натрия, меченным радиоактивным фосфором (Р-32). Принцип метода состоит в сравнении уровня накопления изотопа в опухоли и симметричном участке здоровой кожи. Данное исследование должно обязательно входить в комплексное обследование больных с подозре­нием на злокачественную меланому.

Термография

В результате усиленного клеточного деления в опухоли выделяется тепло, которое улавливается специальным аппаратом — тепловизором. При меланомах разница температур в опухоли и нормальной коже может достигать 4СС.

Лабораторные методы исследования

Реакция Якша (лучевая меланурия). У больных с меланомой после облу­чения в моче появляются специфические соединения меланогены. Прибавление к моче, которая содержит меланин, 5% р-ра хлорида железа изменяет ее окраску на черную или коричневую вследствие выпавшего меланина (реакция Якша).

Рентгенографическая диагностика

Рентгенографию проводят при по­ложении больного лежа или сидя на жесткой кушетке. Опухоль выводят в краеобразующую зону с помощью специальных подставок. Голову укладывают на заданном расстоянии между фокусом трубки и кассетой с рентгеновской плен­кой. Для получения полноценной информации о характере опухоли и степени ее распространения вполне достаточно увеличение изображения в 5-6 раз.

К специфичным для меланомы рентгенологическим признакам относятся: не­ровный, часто бугристый наружный контур опухоли; неоднородная структура; характеризующаяся сменой участков затемнения и просветления, наличие до­полнительных округлых теней; расширение линий кожи в зоне опухоли; неров­ный нечеткий внутренний контур опухоли при локализации в подкожной клет­чатке; расширение соединительнотканных тяжей под опухолью; перестройка, дезорганизация структуры подкожной клетчатки.

Морфологическая диагностика

Решающим в диагностике любого новообразования является морфологи­ческий метод исследования. Только после морфологического подтверждения диагноза врач может выполнить операцию. При помощи данного метода можно отвергнуть наличие меланомы, а в случае ее диагностики дать четкие характе­ристики клеток опухоли и дифференцировать различные ее варианты.

Цитологическое исследование. Объектом исследования служат мазки-отпечатки или мазки-перепечатки с изъязвившейся поверхности опухоли и пунктаты подозрительных на наличие метастазов лимфатических узлов. Злока­чественная меланома микроскопически характеризуется четко выраженным по­лиморфизмом.

Эксцизионную биопсию проводят на операционном столе во время уда­ления образования с экспресс-биопсией, при верификации диагноза объем опе­ративного вмешательства расширяется.

При злокачественной меланоме инцизионную биопсию проводить проти­вопоказано из-за возможности быстрого распространения опухолевых клеток.

Меланомы очень рано дают лимфагенные и гематогенные метастазы. Иногда они бывают первым обращающим на себя внимание проявлением бо­лезни. Практически метастазы могут возникать в любом органе, но чаше встре­чаются в легких, печени, костях. Метастазы чаще множественные. Встречаются случаи, когда первичная опухоль на коже не определяется, при этом в клиниче­ской картине на первое место выступают вторичные проявления заболевания регионарные или отдаленные метастазы.

Дифференциальную диагностику проводят со злокачественными забо­леваниями кожи, с доброкачественными новообразованиями такими как: себо-рейная кератома, пигментная базалиома, гемангиома, капилярный тромб, де-рамтофиброма, пиогенная гранулема.

ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОБЛАСТОМ

Хирургическое лечение

Основной принцип современного хирургического лечения злокачествен­ной меланомы — радикальное удаление первичной опухоли и регионарных ме­тастазов. Опухоль должна быть иссечена широко в пределах видимых здоровых тканей, отступая от видимой границы опухоли до 3-4 см.

Комбинированное и лучевое лечение

Задача лучевой терапии на первом этапе лечения — повреждение опухо-левых клеток и подавление их биологической активности. При локализации опухоли у естественных отверстий радикальное лечение часто неосуществимо. Граница оперативного вмешательства в этих случаях суживается и для созда­ния абластических условий для операции необходима предварительная лучевая обработка опухоли и ближайших окружающих ее зон.

Химиотерапия

Наиболее эффективным, как показали многочисленные исследования, яв­ляется диметилтриазено-имидазолкарбоксамид (DTIC). Больным так же назна­чается ииклофосфан, винбластин, прокарбазин, винкристин, актиномицин D. атипией клеток. В зависимости от преобладания тех или иных клеточных эле­ментов в опухоли выделяется 4 типа цитологических картин меланомы: эпите-лиоподобный (зпителиоклеточный), веретеноклеточный, невусоподобный, смешанный. Выраженная степень анаплазии клеток меланомы, наличие пиг­мента в их цитоплазме позволяют распознать злокачественную природу опухо­ли в 95%, а определить ее меланотическую природу — в 88%.

Уровни инвазии меланомы представлены на схеме 1.

Схема 1. Уровни инвазии меланом

В 1971 году в Сиднее было рекомендовано различать 5 уровней глубины инвазии меланом:

1 уровень — опухоль не прорастает мембрану эпидермиса;

2 уровень — опухоль прорастает мембрану и инфильтрирует сосочковый слой дермы;

3уровень — опухоль достигает верхней половины ретикулярного слоя на уровне потовых желез;

4уровень — опухоль прорастает ретикулярный слой;

5уровень — опухоль прорастает подкожно-жировой слой.

Метастазирование меланом

Прогноз

Многие авторы указывают на неблагоприятный исход при меланомах и считают, что исход заболевания в первую очередь зависит от стадии процесса к началу лечения. Учитывается так же наличие регионарных метастазов, глубин инвазивного роста (уровень инвазии), митотическая активность клеток опухоли.

Профилактика

Важное место в решении вопроса диагностики и лечения злокачествен­ных опухолей кожи лица и губ занимает профилактика. В понятие профилакти­ка злокачественных поражений кожи вводит:

1. Санитарно-гигиеническое во-: мтание широких слоев населения. Разъ­яснение населению необходимости офаничивать воздействие на кожу факто­ров внешней среды (солнечной радиации в диапазоне 290-330 нм т. е. ультра­фиолетовой части спектра, избегать воздействия вредных метеофакторов, огра­ничивать воздействие вредных факторов на производстве, хронических инфек-ционно-воспалительных заболеваний см. раздел эпидемиология).

2. Своевременное выявление, рациональное лечение и диспансерное на­блюдение лиц, страдающих предопухолевыми заболеваниями, которые берут начало из соединительно-тканных элементов кожи и ее придатков. Клинически провести диффернциальный диагноз между различными формами сарком не­возможно, и окончательный диагноз ставят на основании гистологического ис­следования.

САРКОМЫ КОЖИ

Эпидемиология

Встречаются редко. Поражают людей обоих полов всех возрастов, хотя женщин чаще. По локализации чаще всего наблюдаются на нижних конечностях, затем на туловище, на коже верхних конечностей и очень редко на коже лица.

Этиологические факторы развития сарком кожи:

- Травма:

. а) однократная;

б) многократная;

в) рубцы, подвергающиеся травме.

- Волчанка, при лечении которой применялись рентгеновские лучи.

- Доброкачественные опухоли:

а) ангиофибматозы;

б) фибромы;

в) липомы.

- Хронические патологические состояния в коже:

а) рентгеновские деоматиты.

Гистологическое строение

Среди сарком кожи выделяют несколько гистологических форм:

- фибросаркомы (дерматофибросаркомы);

- веретиноклеточные;

- круглоклеточные;

- множественный геморрагический саркоматоз или саркома Капоши; мезенхималыше опухоли как проявление системных заболеваний (ре-

тикулез, лейкоз);

- вторичные — метастатические злокачественные опухоли кожи (при раке щитовидной железы, шейки матки и др.

- редкие злокачественные поражения кожи (миксома, грибовидный ми-коз, саркоидоз, плазмоцитома).

Клиническая картина саркомы

Кожные саркомы возникают как в неповрежденной, так и в измененной рубцами или дерматитами коже. Заболевание начинается с появления твердого узелка, пятнышка, бородавки, прыщика. С течением времени с разной скоро­стью роста, образование увеличивается в размерах, становится толще, плотнее. Постепенно утрачивается четкость границ. Очертания узла принимают непра­вильную форму. При ощупывании иногда удается обнаружить большую разни­цу между мягкими окружающими тканями и плотным бугристым веществом опухоли.

Метастазирование сарком

Метастазы при саркомах кожи наблюдаются редко, преимущественно в

лёгких, несколько реже в печени, коже и костях.