Ранения сердца
Среди проникающих ранений грудной клетки ранения сердца и перикарда встречаются в 10-15% случаев. Основным патофизиологическим моментом при ранениях сердца является поступление крови в полость перикарда, что затрудняет деятельность сердца (тампонада сердца). При этом вследствие одновременного сдавления коронарных сосудов резко нарушается питание сердечной мышцы. Кроме того, тампонада сердца может сочетаться со смещением средостения, перегибом сосудистого пучка и т.д.
Лечение. При ранениях сердца показана операция.
Техника операции. Под интубационным эндотрахеальным наркозом выполняется торакотомия. чаше всего переднебоковая b IV-V межреберьях, что обеспечивает необходимые условия для ревизии органов грудной клетки. Перикард вскрывают продольно кнутри от диафрагмального нерва. Рану сердца прикрывают пальцем для остановки кровотечения. Швы лучше всего накладывать атравматическими иглами. Можно использовать швы на тефлоновых прокладках. При расположении раны рядом с коронарной артерией используются П-образные швы под венечной артерией. После ревизии полость перикарда освобождают от крови и сгустков и ушивают редкими узловыми швами, оставляя небольшие окна в нижнем отделе. Плевральная полость дренируется, послойно ушивается наглухо, дренажи подключаются к аспирационной системе.
Трансплантация сердца
К настоящему времени выполнено более 10000 операций. Первая успешная орто-топическая трансплантация была произведена в декабре 1967 года Кристианом Барнардом (С. Barnard).
Рис. 14. Трансплантация сердца: а) сердце реципиента удалено; б) начальный этап подшивания донорского сердца; в) заключительный этап трансплантации
Показания и противопоказания к операции. Заключение о том, нуждается ли больной в пересадке сердца, может быть сделано п в том случае, если имеются факторы, указывающие, что он (больной) по
состоянию миокарда находится в терминальной стадии декомпенсации кровообращения. Абсолютными противопоказаниями к трансплантации сердца являются выраженная легочная гипертензия, инфекционные заболевания или другие заболевания, представляющие угрозу для жизни (опухоли и т.п.). повторные инфаркты легкого, инсулинзависимый диабет. Противопоказанием является также возраст больного (не должен превышать 60 лет).
Техника операции. Доступ к сердцу реципиента осуществляется из срединной стернотомии с использованием ИК. Иссекают пораженное сердце с пересечением обоих предсердий максимально близко к предсердно-желудочковой борозде с оставлением части межпредсердной перегородки; аорту и легочную артерию пересекают как можно ближе к полулунным клапанам. Обязательным условием операции является удаление ушек обоих предсердий (рис. 12а). Забор донорского сердца осуществляется второй бригадой хирургов в условиях холодовой кардиоплегии. Извлекают сердце после пересечения крупных магистральных стволов и немехтенно помешают в изотонический раствор NaCl при температуре +4° С. Операция по пришиванию донорского сердца выполняется в следующей последовательности: пришивают левое предсердие, межпредсердную перегородку, правое предсердие, легочную артерию и аорту (рис. 12 б,в). После снятия зажима с аорты и согревания больного ритм сердца, как правило, восстанавливается спонтанно, однако в ряде случаев приходится прибегать к дефибрилляции.
Операцию заканчивают по общепринятой методике с дренированием полости перикарда и переднего средостения.