- •Ответы к экзамену по судебной медицине.
- •I. Предмет см. Организационно-процессуальные положения смэ.
- •1. Определение понятий см и смэ. Содержание предмета см.
- •2. Выдающиеся судебные медики, их роль в развитии судебной медицины (е. О. Мухин, п. А. Минаков, н. С. Бокариус, м. И. Райский, н. В. Попов).
- •3. Цель, задачи и объекты смэ.
- •4. Основания и порядок назначения и проведения смэ. Случаи обязательного назначения и проведения медицинских судебных экспертиз.
- •5. Определение понятия смэ-т. Виды деятельности судебного медика.
- •6. Содержание и составные части заключения эксперта. Требования, предъявляемые к выводам эксперта.
- •7. Виды судебно-медицинских экспертиз. Случаи обязательного проведения смэ комиссией экспертов.
- •8. Права судебно-медицинского эксперта.
- •9. Обязанности судебно-медицинского эксперта.
- •10. Основания для отвода эксперта при производстве смэ.
- •11. Основные аспекты развития структуры судебно-медицинских экспертных учреждений в Республике Беларусь.
- •12. Структурная организация судебно-медицинских экспертных учреждений в Республике Беларусь.
- •13. Законодательные и ведомственные источники, регулирующие деятельность судебно-медицинского эксперта в Республике Беларусь.
- •II. Судебно-медицинская танатология осмотр трупа на месте его обнаружения, смэ трупа
- •1. Определение понятий умирание и смерть. Терминальные состояния.
- •2. Судебно-медицинская (социально-правовая) классификация смерти.
- •3. Определения понятия скоропостижная смерть. Основные причины скоропостижной смерти у детей и взрослых.
- •4. Диагностика смерти. Вероятностные и достоверные признаки смерти.
- •5. Признаки переживания тканей, их судебно-медицинское значение.
- •6. Трупные пятна: механизм образования, стадии, судебно-медицинское значение.
- •7. Трупное окоченение: механизм образования, динамика, судебно-медицинское значение.
- •8. Охлаждение трупа, местное высыхание, аутолиз: причины происхождения, динамика, судебно-медицинское значение.
- •9. Гниение: виды, причины, динамика. Другие разрушающие трупные изменения, их судебно-медицинское значение.
- •10. Консервирующие трупные изменения.
- •1. Природная консервация трупов.
- •2. Искусственная консервация трупов.
- •11. Методы судебно-медицинского установления давности наступления смерти.
- •12. Поводы и основания к осмотру места происшествия, этапы осмотра места происшествия.
- •13. Участие судебного медика или врача иной специальности при осмотре трупа на месте его обнаружения, решаемые задачи.
- •14. Трупы, подлежащие судебно-медицинской экспертизе. Разрешаемые вопросы. Отличия смэ трупов от патологоанатомического исследования.
- •15. Основные методики извлечения и принципы секционного исследования внутренних органов.
- •16. Основные методики извлечения и принципы секционного исследования головного мозга.
- •17. Воздушная эмболия сердца и пневмоторакс: причины возникновения и секционная диагностика.
- •18. Особенности секционного исследования расчлененных трупов и трупов неизвестных лиц, основные разрешаемые вопросы.
- •19. Особенности смэ трупов плодов, новорожденных и детей грудного периода, разрешаемые вопросы.
- •20. Определение живорожденности и жизнеспособности при экспертизе трупов плодов и новорожденных. Проведение плавательных проб Галена и Бреслау, их экспертная оценка.
- •21. Понятия новорожденности, доношенности, жизнеспособности, зрелости в судебно-медицинском отношении, морфологические признаки. Понятие «детоубийство».
- •22. Судебно-гистологические исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа: взятие секционного материала, разрешаемые вопросы.
- •23. Изъятие секционного материала для бактериологического и вирусологического исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа.
- •24. Изъятие секционного материала для судебно-химического исследования при судебно-медицинской экспертизе трупа.
- •25. Принципы составления судебно-медицинского диагноза.
- •III. Экспертиза живых лиц
- •3. Критерии тяжких телесных повреждений, примеры.
- •4. Менее тяжкие телесные повреждения: критерии, примеры.
- •5. Легкие телесные повреждения: критерии, примеры.
- •6. Опасность для жизни как критерий степени тяжести телесных повреждений.
- •7. Потеря зрения, слуха, речи, органа и его функции как критерии степени тяжести телесных повреждений.
- •8. Прерывание беременности, психическая болезнь, неизгладимое обезображивание лица и (или) шеи как критерии тяжести телесных повреждений, особенности их установления.
- •9. Утрата трудоспособности как критерий степени тяжести телесных повреждений.
- •10. Длительность расстройства здоровья как критерий степени тяжести телесных повреждений.
- •11. Мучения, истязания, побои - определение понятий; значение медицинских исследований при их установлении.
- •12. Методические принципы проведения смэ в случаях черепно-мозговой травмы.
- •13. Экспертиза состояния здоровья. Понятия «вред здоровью; притворные и искусственные заболевания; симуляция, диссимуляция, аггравация, дезаггравация, членовредительство».
- •14. Судебно-медицинское установление возраста.
- •15. Виды половых преступлений в соответствии с законодательством Республики Беларусь
- •16. Особенности проведения смэ при половых преступлениях, решаемые задачи.
- •1. Установление пола. Гермафродитизм
- •2. Девственность
- •3. Производительная способность
- •4. Беременность
- •5. Распознавание бывших родов
- •6. Аборты
- •IV. Обшие положения судебно-медицинской травматологии. Повреждения тупыми и острыми предметами, огнестрельные повреждения
- •1. Определение понятия «телесные повреждения». Повреждающие факторы.
- •1.Физические
- •2. Общие принципы описания телесных повреждений.
- •3. Возможные исходы, причины смерти при механических повреждениях.
- •4. Морфологические признаки шока.
- •5. Классификация тупых предметов. Механизм действия тупых предметов, причиняемые повреждения.
- •6. Ссадина: определение понятия, механизм образования, судебно-медицинское значение.
- •7. Кровоподтек: определение понятия, механизм образования, судебно-медицинское значение.
- •8. Рана: определение понятия, механизмы образования, судебно-медицинское значение.
- •9. Переломы: определение понятия, механизмы образования. Морфологические признаки прямых и непрямых переломов ребер.
- •10. Виды ран, причиняемых тупыми предметами, характеристика ушибленной раны.
- •11. Определение понятия и классификация автомобильной травмы.
- •12. Механизм образования и морфологическая характеристика поврежданий при столкновении автомобиля с человеком.
- •1) Удар выступающими частями автомашины
- •2) Падение тела с ударом его о дорожное покрытие
- •3) Общее сотрясение тела и скольжение тела по дорожному покрытию.
- •13. Механизм образования и морфологическая характеристика повреждений при переезде колесом (колесами) автомобиля.
- •14. Механизм образования и морфологическая характеристика повреждений при травме внутри автомобиля.
- •15. Понятие о железнодорожной травме, ее особенности. Основные механизмы образования и морфологическая характеристика повреждений при переезде колесами железнодорожного транспорта.
- •16. Падение на плоскости: определение понятия, морфологическая характеристика повреждений.
- •17. Падение с высоты: определение понятия, морфологическая характеристика повреждений.
- •1. Падение с высоты 3-4 м:
- •2. Падение с большой высоты:
- •18. Классификация острых предметов, механизм действия, повреждения ими причиняемые.
- •19. Колотые и колото-резаные раны, механизм образования, морфологическая характеристика.
- •20. Резаные и рубленые раны, механизм образования, морфологическая характеристика.
- •21. Особенности повреждений, причиняемых собственной рукой.
- •23. Классификация огнестрельного оружия, калибр огнестрельного ствольного оружия, устройство боевого и охотничьего патрона.
- •24. Виды действия пули, судебно-медицинское значение.
- •25. Элементы пулевой огнестрельной раны, их характеристика.
- •26. Характеристика входной огнестрельной раны при выстреле в упор.
- •27. Характеристика входной огнестрельной раны при выстреле с близкой и неблизкой дистанции, феномен Виноградова.
- •28. Особенности повреждений дробовым зарядом.
- •29. Повреждения при взрывной травме.
- •30. Определение последовательности огнестрельных повреждений.
- •31. Повреждения, причиняемые газовым и газово-дробовым оружием.
- •V. Асфиксии
- •1. Определение понятия «асфиксия». Общие признаки.
- •2. Стадии развития асфиктических состояний.
- •3. Классификация механических асфиксий.
- •I. От сдавления:
- •II. От закрытия
- •4. Странгуляционные асфиксии: определение понятий, секционная диагностика. Признаки прижизненности странгуляционной борозды.
- •Признаки прижизненности странгуляционной борозды:
- •5. Дифференциальная диагностика повешения и удавления петлей.
- •6. Смерть в воде. Признаки пребывания тела в воде.
- •7. Судебно-медицинская диагностика утопления. Виды утопления.
- •8. Обтурационная асфиксия: виды, морфологические признаки.
- •9. Компрессионная асфиксия: виды, секционная диагностика.
- •VI. Смэ отравлении
- •1. Определения понятия «яды», условиях действия ядовитых веществ.
- •1. Собственно характеристики самого вещества:
- •2. Путь введения вещества:
- •2. Судебно-медицинские классификации ядов.
- •1. См классификация ядов по происхождению:
- •2. См классификация ядов по способу экстракции ядовитого вещества:
- •3. Патофизиологическая классификация ядов:
- •3. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении едкими (коррозивными) ядами.
- •3) Отравление другими едкими ядами.
- •4. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении функциональными ядами.
- •5. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении деструктивными ядами. Отравление мышьяком.
- •6. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении кровяными ядами. Отравление угарным газом.
- •7. Этиловый спирт как ядовитое вещество: судебно-медицинское значение.
- •Установление алкогольного опьянения у живых лиц.
- •Экспертиза алкогольной интоксикации при исследовании трупа
- •8. Медицинское и правовое понятие наркотических средств, патофизиологическая классификация. Судебно-медицинская диагностика отравлений наркотическими и психотропными средствами.
- •9. Отравления ядовитыми грибами.
- •VII. Действие крайних температур, барометрического давления, электричества.
- •1. Условия действия тока на человека, механизмы возникновения повреждений.
- •2. Диагностика смерти при действии технического, бытового и атмосферного электричества.
- •3. Судебно-медицинская диагностика смерти от общего действия высокой температуры.
- •4. Местное действие высокой температуры, причины смерти.
- •5. Дифференциальная диагностика ожогов от действия пламени и горячей жидкости.
- •6. Судебно-медицинская диагностика смерти от общего действия низкой температуры.
- •7. Судебно-медицинская диагностика смерти от изменений барометрического давления.
- •8. Признаки прижизненного действия пламени.
- •VIII. Экспертиза вещественных доказательств
- •1. Вещественные доказательства, подлежащие судебно-медицинской экспертизе. Основные разрешаемые вопросы.
- •1) Для биологических объектов
- •2) Для небиологических объектов
- •2. Обнаружение и изъятие следов крови, спермы, волос на месте происшествия.
- •3. Установление механизма образования следов крови на месте происшествия.
- •4. Изъятие контрольных образцов для сравнительного исследования у лиц проходящих по делу.
- •5. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе крови.
- •6. Вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе волос.
- •7. Смэ следов спермы, слюны, влагалищного отделяемого, разрешаемые вопросы.
- •8. Серологические (групповые) характеристики крови, спермы, волос, их судебно-медицинское значение.
- •9. Судебно-генетические исследования в судебной медицине: решаемые вопросы, применяемые методы.
- •10. Медико-криминалистические исследования при выполнении судебно-медицинских экспертиз: решаемые задачи, применяемые методы.
- •IX. Деонтология и правовые аспекты профессиональной деятельности медицинских работников
- •1. Особенности деонтологии в судебно-медицинской экспертной деятельности.
- •2. Врачебная тайна: правовые и деонтологические аспекты.
- •3. Виды ненадлежащего оказания медицинской помощи, их характеристика. Врачебная ошибка и несчастный случай в медицинской практике.
- •4. Медико-правовые аспекты биотрансплантации.
- •5. Правовые аспекты медицинского вмешательства в репродуктивные процессы у человека: искусственное прерывание беременности, искусственное оплодотворение, стерилизация.
- •6. Уголовно-наказуемые профессиональные правонарушения медицинских работников.
- •7. Возможности судебной медицины по улучшению оказания лечебно-профилактической помощи населению.
12. Методические принципы проведения смэ в случаях черепно-мозговой травмы.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - сочетанное повреждение черепа и головного мозга. Однако возможна как тяжелая травма мозга без повреждения костей черепа, так и переломы костей черепа с минимальной травмой мозга.
В зависимости от опасности инфекционных осложнений выделяют закрытое (отсутствует повреждение апоневроза) и открытое (имеется нарушение целости апоневроза, либо перелом основания черепа с кровотечением или ликвореей — из носа или уха) краниоцеребральное повреждение. Проникающие ранения сопровождаются нарушением целости твердой мозговой оболочки.
Клинические формы ЧМТ:
1. Сотрясение головного мозга.
2. Ушиб головного мозга легкой степени.
3. Ушиб головного мозга средней степени.
4. Ушиб головного мозга тяжелой степени.
5. Сдавление головного мозга на фоне его ушиба.
6. Сдавление головного мозга без сопутствующего его ушиба.
По степени повреждения головного мозга выделяют:
а) легкую ЧМТ - включающую сотрясение и ушиб мозга легкой степени
б) среднюю ЧМТ- ушиб мозга средней степени
в) тяжелую ЧМТ - ушиб мозга тяжелой степени и сдавление мозга.
В последнее время стали выделять диффузное аксональное повреждение мозга, которое по механизму связано с ротационным (нецентроидальным) смешением головного мозга, возникающим при «хлыстообразной» травме головы, когда направление действия травмирующего предмета не совпадает с проекцией общего центра масс головы. При этом головной мозг перемещается, совершая вращательное движение вокруг горизонтальной оси, проходящей через нижние шейные позвонки, что приводит к образованию тензионных и срезывающих напряжений, концентрирующихся по ходу протяженных трактов ЦНС, В результате этого разрываются аксоны, изливается аксоплазма и скапливается в виде небольших пузырьков (так называемые аксональные шары). Клинически данная форма ЧМТ характеризуется длительным коматозным состоянием, возникающим с момента травмы, в сочетании с грубой стволовой и полушарной симптоматикой; переходом комы в вегетативное состояние с развитием синдрома функционального и (или) анатомического разобщения больших полушарий мозга, подкорковых структур и мозгового ствола.
Своеобразие течения черепно-мозговой травмы (возможность наступления потери трудоспособности не только в остром, но и в отдаленном периоде), вероятность наличия сходных симптомов при ряде заболеваний (вегето-сосудистая дисфункция, тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания, шейный остеохондроз, артериальная гипертензия и т.п.), а также ряд других факторов обуславливают следующие особенности проведения СМЭ пострадавших:
1. Для оценки состояния здоровья пострадавшего до получения ЧМТ необходимо изучить подлинники соответствующих медицинских документов.
2. Обязательный осмотр подэкспертного с участием соответствующего специалиста (невропатолога или нейрохирурга) и определением клинической формы ЧМТ, подтвержденной комплексом соответствующих объективных признаков.
3. Если по медицинским документам нельзя определить последствия ранее бывшей травмы (например, при указании на полученную несколько лет назад ЧМТ), то следует считать, что установленные при экспертизе объективные признаки являются результатом повторного краниоцеребрального повреждения.
4. При наличии у пострадавшего внутричерепных травматических изменений и наружных повреждений на голове необходимо оценивать степень тяжести ЧМТ в целом, как единого патологического процесса. Наружные повреждения в таком случае могут быть использованы для экспертного установления признаков травмирующего предмета и условий возникновения ЧМТ.
5. Перелом основания черепа не всегда можно выявить рентгенологически даже при прицельных снимках (по Стенверсу) или при компьютерной томографии. В подобных случаях имеют значение следующие косвенные признаки: назальная ликворея (при повреждении лобной пазухи, верхней стенки решетчатого лабиринта или турецкого седла и клиновидной пазухи), ушная ликворея (при продольном переломе пирамиды височной кости), разрыв барабанной перепонки и кожи верхней стенки наружного слухового прохода с кровотечением из уха (при продольном переломе пирамиды височной кости, исключая случаи непосредственного травматического действия на указанные структуры уха, а также баро- и вибротравму), полное угасание слуховой и вестибулярной функций (при поперечном переломе пирамиды височной кости). Ликворея должна быть подтверждена соответствующим исследованием истекающей жидкости.
6. ЧМТ у детей оценивается по тем же критериям, что и у взрослых пациентов. При этом следует учитывать особенности клинической картины кранио-церебральных повреждений, связанные с незрелостью головного мозга (преобладание общемозговых симптомов над очаговыми, быстрая смена состояний после ЧМТ: бурная реакция ЦНС на травму в первые часы и регресс через несколько часов или дней и др.).
7. Экспертными критериями для оценки степени тяжести телесных повреждений при ЧМТ являются:
а) опасность для жизни (проникающие ранения черепа, переломы костей свода и основания черепа, ушиб мозга тяжелой степени, ушиб мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового отдела, эпи- и субдуральные кровоизлияния, кровоизлияния в вещество головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений);
б) длительность расстройства здоровья;
в) стойкая утрата трудоспособности.
Поэтому степень тяжести телесных повреждений устанавливается при определившемся исходе ЧМТ, за исключением тех случаев, когда краниоцеребральные повреждения являются опасными для жизни.
8. При отсутствии в подлинных медицинских документах каких-либо объективных признаков той или иной формы ЧМТ СМЭ-т указывает это в своих выводах без оценки степени тяжести телесных повреждений.
9. Обострение предшествующих заболеваний после причинения ЧМТ, а также другие последствия, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицинской помощи и т. п., сами по себе не служат основанием для изменения квалификации степени тяжести телесных повреждений. В этих случаях эксперт указывает в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и устанавливает причинную связь между ними и данным телесным повреждением.
10. При оценке остаточных явлений перенесенной ЧМТ следует иметь ппиду возможность существования сходных симптомов при ряде заболеваний (алкоголизме, тиреотоксикозе и др.).