Status asthmaticus

Приступ длится > 6 ч., не поддается стандартному лечению. Симптомы - участие дыхательной мускулатуры, возбуждение, затруднение речи, тахикардия, периферический цианоз, SpO2< 90% .

Приступ – обострение болезни

Преимущественно ночью/утром. Симптомы – одышка, стеснение в груди, кашель.

Аускультация – свистящие экспираторные хрипы.

Бронхиальная астма

- Анамнез (! Аллергия, недавно принятое лечение, ранее поступления в ОИТ).

- Витальные функции, О2 через маску при SpO2< 94%.

- Сальбутамол – 5 мг в ингаляции(небулайзер), повторить через 15 мин. или 5 мкг/кг в/в в течении 5 мин. (потом 5 мкг/кг/час) под контролем ЭКГ - возможна аритмия!!!

- Гидрокортизон – 200 мг в/в или Преднизолон – 0,5 – 1 мг/кг в/в.

- MgSO4 – 1,5- 2 г, инфузия в течении 20 мин.

- Аминофиллин - 5-7 мг/кг, инфузия в течении 20 мин.

- Кристаллоиды (0,9 % NaCl) – 250 -500 мл.

- Анамнез от родственников.

- О2 – 8-12 л/мин, успокоить пациента.

- Гидрокортизон – 500 мг в/в или Солю- Медрол – 125-250 мг в/в.

- ЭКГ мониторинг.

- Кристаллоиды – 500-1000 мл в/в.

Если еще не использовались ранее:

- Сальбутамол – 2,5-5 мг в ингаляции каждые 15-20 мин.

- MgSO4 – 1,5- 2 г, инфузия в течении 20 мин.

- Аминофиллин - 5-7 мг/кг, инфузия в течении 20 мин.

Как последний вариант:

- Адреналин – 0,3-0,5 мг в/м или 0,001-0,003 мг/кг в/в.

Последовательно!

- Можно оставить дома.

- Сообщение участковому врачу.

Состояние Если состояние

улучшилось. Состояние ухудшается !!!

не улучшилось

в течении

Необходима интубация трахеи и ИВЛ! Перед интубацией:

- Преоксигенация потоком О2.

- Кетамин – 1-2 мг/кг в/в.

- Сукцинилхолин – 1-1,5 мг/кг в/в.

- Коллоиды – 10-20 мл/кг быстрая инфузия.

Параметры ИВЛ:

- ЧД – 10/мин, ДО – 5-8 мл/кг.

- Госпитализация в ближайшую больницу (ОИТ, терапевтическое, пульмонологическое отд).

2 часов.

Появляются следующие симптомы: «Немая» грудная клетка, истощение дыхательных усилий, брадикардия, гипотензия, кома.

ОИТ – Отделение интенсивной терапии;

Збір анамнезу захворювання:

1. Встановити точний час від початку нападу ГДН.

2. Встановити причину нападу.

3. Встановити, чи були у минулому такі напади ГДН.

4. Встановити, за яких умов виник/є ГДН - чи пов’язаний він з травмою, хронічним захворюванням легень, фізичним навантаженням або впливом можливих токсичних реч

5. З’ясувати, чи виникали напади задухи при ходьбі, чи примушували зупинятися, їх тривалість у хвилинах. Чи знімались ці напади бронхолітиками .

6. Чи схожий цей напад задухи на ті відчуття, що виникали раніше при фізичному навантаженні чи з інших причин за інтенсивністю та характером.

7. Чи посилились та почастішали напади задухи останнім часом.

Збір анамнезу життя:

1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади медичної допомоги.

3. З’ясувати наявність факторів ризику серцево-судинних та респіраторно-обструктивних захворювань або інших етіологічних причин: хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), бульозна хвороба, травма грудної клітки, артеріальна гіпертензія, тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія.

Виявити в анамнезі інші супутні захворювання: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки, захворювань крові та наявність у минулому кровотеч тощо.

4. Зібрати загальний алергологічний анамнез.

Проведення огляду та фізичного обстеження

1. Оцінка стану та функцій: кровообігу, дихання, свідомості за алгоритмом САВDE

2. Усунути порушення життєво важливих функцій організму – кровообігу, дихання.

3. Візуальна оцінка: голосно пропонують відкрити очі і запитують: «Що у Вас болить?». Якщо хворий не виконує інструкції, лікар поплескує хворого по плечу, щоці і ще раз пропонує відкрити очі. Лікар нахиляється до хворого на відстань до 15-20 см від його дихальних шляхів і слухає його дихання. Відсутність дихання, а також звуки сипіння, хропіння, харчання, клекотання свідчать про порушену прохідність дихальних шляхів.

4. За відсутності потреби в реанімаційних заходах проводять вторинний огляд – більш детальне неврологічне та соматичне обстеження.

Колір шкірних покривів, вологість, наявність харкотиння, ознаки набухання шийних вен.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта

1. Пульс, його характеристика, АТ.

2. ЧД, його характеристика. Лікар спостерігає за екскурсією грудної клітки, частотою та ритмом дихання.

3. Аускультація легень: наявність вологих або сухих хрипів.

4. Встановлення (у разі травми) підшкірної емфіземи, крепітації реберних уламків.

5. Вимірювання артеріального тиску на обох руках.

6. Перкусія ділянки серця: звернути увагу на наявність збільшення границь серцевої тупості.

7. Пальпація в ділянці серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

Слід мати на увазі, що у деяких пацієнтів з ГДН при фізичному обстеженні причиною відхилень від нормальних показників може бути: інтоксикація, зневоднення, як наслідок хірургічного або інфекційного захворювання.

1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях.

2. Коли на початку клінічних проявів ГДН на фоні серцево-судинних порушень, відсутні ЕКГ ознаки, ЕКГ повторюють з інтервалом 20-30 хвилин.

3. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 85% - 100%).

Лікувальна тактика

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів. Очищення ротової порожнини від слизу, блювотних мас, крові, пошкоджених зубів, сторонніх тіл. Положення пацієнта за відсутності дихання: на спині. За наявності ефективного дихання: на боку. У хворих з регургітацією за наявності ефективного кровообігу: на боку з опущеним головним кінцем. Лежачи з піднятою злегка головою або на боці (якщо причина не травматичного походження). При западанні -язика потрійний прийом Сафара.

Хворим з ГДН необхідно не дозволяти самостійно пересуватись. Використання 100% кисню та седація сприяють зменшенню інспіраторного зусилля, а відповідно і набряку легень.

2. Проведення оксигенотерапії показане пацієнтам зі зниженням сатурації менше 95%. Інгаляцію зволоженим киснем зі швидкістю 3-5 л/хв.

Лікування ГДН проводиться з урахуванням причин. Комплекс терапевтичних заходів має бути направлений на відновлення газообміну та підтримку гемодинаміки.

1. Знеболення у випадках важкої торакальної або поєднаної травми .

2. Оксигенотерапія.

3. Підтримка належної прохідності дихальних шляхів.

4. Бронхо- та муколітики.

5. Стимулятори дихального центру.

6.ШВЛ, у разі неефективного спонтанного дихання (ЧД 40 і більше дихань за хвилину).

- рекомендований контроль рівня АТ.

- низький рівень АТ погіршує кровообіг у коронарних судинах, що призводить до збільшення зони інфаркту та є предиктором електричної нестабільності міокарду.

- для підвищення АТ введення допаміну зі 2-10 мкг/кг/хв. під контролем ЧСС та АТ.

- для зниження АТ застосовуються -адреноблокаторам і/або нітрати .

ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА - ЗА АЛГОРИТМОМ САВDE

С - кровообіг (Circulation)

1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

2. Оцініть капілярне наповнення - в нормі до 2 сек.

3. Оцініть наповнення вен - можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

4. Визначити ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

5. Виміряйте артеріальний тиск.

6. Вислухайте тони серця.

В - дихання (Breathing)

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя - важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м'язів або черевний тип дихання.

2. Визначте ЧД - в нормі це 12-20 вдихів за хв.

3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.

5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.

6. Визначте положення трахеї.

А - прохідність дихальних шляхів (Airway)

1. Порушення прохідності дихальних шляхів сприяє виникненню парадоксального дихання та участі у диханні додаткових дихальних м'язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані, порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м'якого піднебіння).

2. Кисень у високій концентрації> 10 л/хв.

D - порушення стану свідомості (Disability)

Найчастіше причинами порушень стану свідомості є важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом або анальгетиків.

1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники).

3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію.

Е - додаткова інформація (Exposure)

1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

2. Ознайомтесь з медичною документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів, та їх зміни у динаміці, які лікарські засоби він приймає.

Бронхиальная астма — хроническое заболевание дыхательных путей . Ключевым звеном является бронхиальная обструкция, проявляющаяся повторяющимися эпизодами свистящих сухих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля. Экспираторное удушье.

В механизме приступа бронхиальной астмы играют определенную роль сочетание бронхоспазма, отека слизистой оболочки и наличия вязкого густого секрета в бронхах. Лікування.

1. Використовуйте схему обстеження АВСДЕ.

2. Киснева терапія повинна проводитись у режимі, що забезпечує сатурацію > 92%.

3. Сальбутамол (5 мг інгаляційно) - першочергове лікування. При необхідності повторно вводити препарат кожні 15 - 20 хв. У тяжкому та небезпечному для життя нападі астми сальбутамол вводять в/в у дозі 250 мг повільно.

3. Кортикостероїди (преднізолон 30-40 мг перорально, або гідрокортизон 200 мг в/в). Клінічні ефекти перорального і в/в застосування кортикостероїдів не відрізняються. В/в шлях введення приорітетний, оскільки у пацієнтів з астмою можлива блювота, що перешкоджає орального прийому препаратів.

4. Антихолінергічні ліки введені за допомогою небулайзера (іпратропіум 0,5 мг кожні 4-6 год.) ефективні у пацієнтів, що не зреагували на лікування β - агоністами.

5. Сульфат магнію в дозі 2 г (8 ммоль - повільно в/в).

6. Еуфілін застосовується тільки у тяжкому та небезпечному для життя нападі астми. Доза насичення становить 5 мг/кг, вводиться протягом 20-30 хв. Підтримуюча доза у тривалій інфузії становить 500 - 700 мг/кг/год.

7. В/в бронходилататори. Бронходилататори у інгаляторах є препаратами першого вибору для лікування гострої тяжкої і життєвозагрожуючої астми. Загалом, застосування в/в бронходилятаторів слід призначати пацієнтам, що не реагують на лікування інгаляціями.

Симптомы пневмонии могут быть схожи с симптомами простуды или гриппа. В зависимости от этиологии пневмонии могут иметь различные симптомы.

Симптомы бактериальной пневмонии могут появляться как остро, так и постепенно.  Они включают: лихорадку, дрожь, острую боль в груди, сильное потоотделение, кашель с густой, рыжеватой или зеленоватой мокротой, учащенный пульс и ускоренное дыхание, цианотичность губ и ногтей.

Для вирусной пневмонии характерны: жар, сухой кашель, головная боль, мышечная боль, слабость, переутомление и сильная одышка.

Астматический статус — тяжёлое угрожающее жизни сложнение бронхиальной астмы, возникающее обычно в результате длительного некупирующегося приступа. Характеризуется отёком бронхиол, накоплением в них густой мокроты, что ведет к нарастанию удушьяи гипоксии.

I Стадия: Больной принимает вынужденное положение с фиксацией плечевого пояса. Сознание не нарушено, но может появляться сильный страх, возбуждение. Губы синюшные. Частота дыхания 26—40 в мин, выдох затруднен, мокрота не отходит. При прослушивании лёгких дыхание проводится во все отделы, но слышно множество сухих хрипов.  Тоны сердца приглушены, тахикардия, артериальная гипертензия

II Стадия: Больной неадекватен, обессилен, не может есть, пить, заснуть. Цианоз кожи и видимых слизистых, набухают шейные вены. Частота дыхания становится более 40 в минуту, хрипы слышны на расстоянии. При выслушивании лёгких выявляются участки "немого лёгкого"

III Стадия. Больной в крайне тяжёлом состоянии, без сознания, возможны судороги. Разлитой цианоз, зрачки расширены, слабо реагируют на свет, частота дыхания более 60 в минуту, при прослушивании - "немое лёгкое" (дыхательные шумы не прослушиваются).

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС МЕД.ПОМОЩЬ

Оксигенотерапия. Проводится ингаляция увлажненного O₂ через носовые катетеры или через маску со скоростью 1-2 л/мин

1.Адреналин. Применяют «тестирующие» дозы адреналина. Его вводят подкожно: при массе тела меньше 60 кг – 0,3 мл; при массе от 60 до 80 кг – 0,4 мл, при массе более 80 15-30 мин. Если улучшение все таки не наступает, то устанавливают систему для внутривенных инфузий с адреналином, и внутривенное введение адреналина начинают 4-6 капель в минуту.

2.Эуфиллин. Разработаны новые схемы лечения препаратами, содержащими теофиллин. Для расчета используют как правило: 1 мг теофиллина равен 1,2 мг эуфиллина. При этом определяют так называемые нагрузочные дозы и дозы, необходимые для поддержания постоянной концентрации эуфиллина в крови.

3.Кортикостероиды Чем тяжелее АС, тем больше показаний для немедленной терапии кортикостероидами. Следует подчеркнуть необходимость первоначально высокой дозы кортикостероидов, вводимой внутривенно. Минимальная доза – 30 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона, или 4 мг дексаметазона.

Ингаляционная терапия. Большинству больных показана ингаляционная терапия β-адреномиметиками; используют фенотерол, алупент, сальбутамол и другие препараты. Исключения составляют случаи лекарственной тахифилаксии или передозировки симпатомиметиков.

Инфузионная терапия. Инфузионная терапия является важнейшим компонентом лечения АС, направленным на восполнение дефицита жидкости и ликвидацию гиповолемии, общий объем инфузионной терапии 3-5 л/сут.

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ПОМОЩИ

Легкий приступ:

Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 10 мин или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 10 мин. Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

Среднетяжелый приступ:

Сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 мин или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 минут и будесонид (Пульмикорт) 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 10 мин. Оценить результаты терапии через 20 мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика.

Тяжелый приступ:

1. Сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер в течение 10 минут или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2-3 мл (40-50 капель) через небулайзер в течение 10 мин. и будесонид (Пульмикорт) 2000-4000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.

2. При неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.

Угроза остановки дыхания:

1. Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 10 минут или фенотерола гидробромид и ипратропиума бромид 2 мл (40 капель) через небулайзер в течение 10 мин., будесонид (Пульмикорт) 4000-8000 мкг через небулайзер в течение 10 мин.

2. При неэффективности терапии возможно подкожное введение 0,5 мл 0,1%-ого раствора адреналина.

3. При неэффективности проводят интубацию трахеи, ИВЛ.

4. При недостаточном эффекте у пациентов со среднетяжелым или тяжелым приступом и при угрозе остановки дыхания возможно дополнительное введение системных глюкокортикоидов в соответствующих дозах.