5. Современные методы лечения запоров

Лечение детей с запорами требует от врача индивидуального подхода в каждом конкретном случае. При недавно возникших запорах для достижения положительного эффекта достаточно изменить характер питания, образ жизни.

Важное место занимает выработка адекватных поведенческих стереотипов:

Тренировка привычки регулярно посещать туалет

Правильное «приучение к горшку»

Документирование каждой дефекации (время, количество, место)

Поощрение продуктивного сидения в туалете

Родителям не рекомендуют наказывать и стыдить ребёнка

Лечение запора требует применения ряда диетических мер до назначения лекарственных препаратов.

Диета – «ключ к выздоровлению». В рацион следует включить пищевые волокна в виде отрубей, фруктов и овощей, в состав которых входит целлюлоза. Адекватная доза пищевых волокон = возраст в годах +5 (в граммах). Следует помнить, что если ребенок находится на грудном вскармливании правильный режим питания и питьевой режим необходимо отрегулировать и кормящей матери.

Грудным детям необходимо ввести в рацион фруктовое пюре: яблочное, абрикосовое, персиковое, пюре из чернослива. Важную роль играет достаточный прием жидкости.

Всем детям старшего возраста должен назначаться стол N3. Кратность питания увеличивается до 5-6 раз в сутки. По качественному составу стол - физиологически полноценная диета стимулирующая моторную функцию кишечника. Эта диета включает химически, механически и термически раздражающую пищу в сочетании с достаточным количеством жидкости и пищевых волокон.

К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим ее опорожнению, относятся «черный» хлеб, хлеб с добавлением отрубей, сырые овощи и фрукты. Особенностью диеты N3 при повышенной двигательное активности и спастическом состоянии кишечника (гипермоторных запорах) является механическая и термическая обработка растительной клетчатки, исключение очень холодной и очень горячей пищи, ограничения продуктов, усиливающих газообразование (горох, бобовые, квас, цельное молоко, черный хлеб, капуста).

При гипермоторных запорах применяются слабо минерализованные, щелочные минеральные воды (Баталинская, Ессентуки №4, Славяновская, Смирновская и др.) в негазированном теплом виде. При гипомоторных запорах газированные воды высокой минерализации (Ессентуки №17) в холодном виде.

Минеральную воду детям назначают из расчета 3-5мл на кг массы тела на прием 2-3 раза в день за 40 минут до еды. Отметим, что превышение допустимых количеств минеральной воды чревато серьёзными нарушениями обмена веществ.

Для выработки безусловного рефлекса на дефекацию О.Ботвиньев и В.Ляликова (2001) рекомендуют проводить курс тренирующих клизм. Больному утром натощак предлагают прохладную жидкость, затем, после гигиенических мероприятий, он завтракает. После приема пищи ставится очистительная клизма с водой комнатной температуры. Объём клизмы в среднем составляет 100-150 мл. Данная процедура проводится на протяжении 1-1,5 месяцев. Для подкрепления полученных результатов авторы рекомендуют применение глицериновых свечей коротким курсом. В дальнейшем ребенок утром продолжает принимать прохладное питье и старается иметь ежедневный стул в одно и то же время, после завтрака.

Только при неэффективности диетических мер возникает необходимость в применении слабительных средств. Применение слабительных в лечении запоров требует дифференцированного и индивидуализированного подхода к терапии. В противном случае неадекватное и необоснованное применение слабительных не только не окажет позитивного действия, но чревато серьёзными осложнениями.

Классификация слабительных средств (Белоусов Ю.Б., 1999)

Вызывающие химическое раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки – группа антрахинонов: корень ревеня, кора крушины, лист сенны, кафиол, бисакодил, касторовое масло.

Обладающие осмотическими свойствами: солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат, нормазе/лактулоза).

Увеличивающие объем содержимого кишечника: агар-агар, морская капуста, льняное семя, целлюлоза, метил-целлюлоза.

Способствующие размягчению каловых масс: вазелиновое масло, жидкий парафин.

Многие педиатры при лечении запоров у детей традиционно отдают предпочтение препаратам 2-ой и 4 –ой групп. Многие препараты 1ой группы не рекомендованы к употреблению у детей в возрасте до 10 лет (за исключением натрия пикосульфата гуталакса), который последнее время занимает особое место среди препаратов для лечения запоров.

Препарат на основе натрия пикосульфата (sodium picosulfate) - Гуталакс – лекарственное средство для лечения функциональных запоров и задержки стула у детей.

Гуталакс применяется при всех видах запоров, в частности, при запорах, связанных с длительным пребыванием на постельном режиме, изменении режима питания, а также при запорах во время общих заболеваний, для очищения кишечника при подготовке к операциям, облегчения дефекации при геморроях и всех состояниях, требующих осторожного опорожнения кишечника. В 1 мл составе препарата (15 капель)содержится 7,5 мг пикосульфата натрия.

Противопоказания к применению гуталакса сводятся к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, кишечной непроходимости.

Дозировка: взрослым и детям старше 10 лет – 10-20 капель вечером, детям 4-10 лет – 5-10 капель вечером. Детям в возрасте до четырех лет рекомендуется дозировка из расчета 1 капля на 2 кг массы тела. Препарат рекомендуется принимать на ночь. Обычно действие препарата наступает через 6 – 12 часов. Гуталакс может приниматься с жидкостью или без нее. ( См. так же натрия пикосульфат в разделе 6).

Вещества 3й группы имеют ограниченное значение для педиатрической практики.

Определенное место в лечении запоров занимают клизмы. Различают солевые, масляные и травяные клизмы. Максимальный объем вводимой жидкости при очистительных клизмах составляет 500 мл, при гипертонических – 200 мл. Объем вводимой жидкости должен быть равен объему выводимой для предотвращения водной интоксикации. При длительных запорах и каловой интоксикации применение клизм предпочтительно в течение 3 – 4 недель. При условно-рефлекторных запорах длительность терапии 5 – 10 дней и небольшими объемами жидкости.

Главный принцип при подборе объема клизмы – это минимальный объем, при котором происходит дефекация.

При воспалительных заболеваниях кишечника могут быть назначены масляные клизмы.

В комплексном лечении показаны пробиотики, которые позволяют увеличивать продолжительность ремиссии. Иногда используются препараты метаболитного действия (глицин, лимонтар, поливитамины), физиотерапия, криомассаж, ЛФК). Иногда может быть полезна иглорефлексотерапия.

Присоединяемся к мнению (Ю.О.Филиппова, Т.И.Бойко, 2004 ) которые считают, что алгоритм лечения запора должен предусматривать последовательный переход от коррекции образа жизни (нормализация режима) и борьбы с гиподинамией, рациональной диеты (адекватное количество жидкости, повышение содержания пищевых волокон) к прокинетикам, слабительным, местным методам лечения и физиотерапевтическим процедурам.