2. Пальпація.

Встановлені при огляді відмінності у величині окружності кінцівок можуть бути підтверджені за допомогою визначення тургора гіпотрофованих м'язів.

Виборчу атрофію м'язів можна визначити легким погладжуванням долонею симетричних відділів плечових і кульшових суглобів, сідничних м'язів, внутрішньої і зовнішньої головки чотириглавого розгинача стегна, литкових м'язів.

Гіпотрофія сідничних м'язів як рання ознака захворювань кульшового суглоба може бути визначена також шляхом пальпації цих м'язів вказівним пальцем при їх розслабленні і напрузі.

При обмацуванні ураженої ділянки тильною поверхнею пальців кисті можна визначити місцеве підвищення температури.

Легким натисканням пальцями або одним пальцем виявляють місцеву болючість. При остеоартрозі колінних суглобів при пальпації звичайно визначається болючість по лінії суглобової щілини. По краях суглобів визначаються кісткові розростання. При остеоартрозі кульшових суглобів можуть відмічатися болючість і обмеження при інших рухах.

Також за допомогою пальпації можна визначити крепітацію .

3. Аускультація.

У суглобах можна визначити різні шуми. Суглоб прослуховують за допомогою фонендоскопа, який щільно притискують до поверхні шкіри, але без тиску. При пасивних рухах в суглобі вислуховують різні звуки: хрусткі, що нагадують хрускіт снігу, при ходьбі (він може бути ніжним і слабким); скрипучі — гучний і грубий тривалий, клацаючий, виникаючий при певному положенні суглобових поверхонь і такий, що нагадує різкий тріск або глухий удар.

4. Антропометрія.

А. Вимірування окружності кінцівки.

Воно необхідне при визначенні ступеня атрофії м'язів або набряку кінцівки.

Б. Вимірування довжини кінцівок.

Визначення всіх видів вкорочення і подовження ноги слід завершувати виявленням деформацій, компенсаторних пристосовних реакцій хворого. Так, при фіксованому згинанні в кульшовому суглобі, що виник унаслідок анкілозу, ригідності, контрактури, у хворого збільшується нахил тазу наперед, формується поперековий лордоз.

В. Вимірування рухів в суглобах.

Амплітуда рухів в суглобі при рухливості, що збереглася, а також кут, під яким фіксований суглоб при анкілозі або ригідності, вимірюються кутоміром (гоніометром). При вивченні функції ураженої кінцівки найбільш доцільно проводити систематичне дослідження: спочатку треба визначити рухливість суглобів, наявність або відсутність порочного положення кінцівки, а потім, визначивши м'язову силу, перейти до дослідження власне функції суглоба і органу в цілому.

Активну і пасивну суглобову рухливість досліджують роздільно.

Рухливість починають досліджувати з визначення об'єму активних рухів.

Услід за визначенням обмеження рухливості (анкілоз, ригідність, контрактура) необхідно з'ясувати: а) характер патологічних змін, що обмежують рухи в суглобі; б) положення, в якому знаходиться суглоб, фіксований анкілозом, ригідністю або контрактурою; у) функціональну придатність ураженої кінцівки при даній деформації суглоба.

Іноді спостерігається раптово виникле обмеження рухів— блокада (частіше в колінному суглобі), обумовлена утиском між суглобовими поверхнями вільних хрящових тіл (хондромні тіла при деформуючому артозі).

Після видалення вільного хрящового тіла функція суглоба відновлюється.

Обмеження рухів в суглобі може виникнути в результаті упору суглобової поверхні в розташований поблизу суглоба екзостоз.

При остеоартрозі колінних суглобів дослідження рухів в суглобі виявляє обмеження згинання і розгинання, а також крепітацію (хрускіт, тріск або скрип). Іноді можна визначити нестабільність в суглобі

При остеоартрозі кульшових суглобів ранньою і найвідчутнішою ознакою захворювання, що виявляється при фізичному дослідженні, є обмеження внутрішньої ротації при зігнутому кульшовому суглобі.

Г. Визначення м'язової сили.

Силу м'язів визначають при активних рухах і опорі, що надається рукою дослідника. Ступінь зниження м'язової сили встановлюють на підставі результатів порівняльного дослідження однієї і тієї ж групи м'язів здорової і ураженої кінцівок.

Рентгенологічне дослідження суглобів.

Додаткові методи дослідження при остеоартрозі мають допоміжне значення. Рентгенологічне дослідження уражених суглобів проводиться у разі нетипової клінічної картини (сумніви в діагнозі), необхідності оцінки тяжкості структурних змін в суглобі, а також при рішенні питання хірургічному лікуванні. При підозрі на остеоартроз суглобів хребта необхідно обов'язково провести рентгенографію хребта в косій проекції.

Необхідно проводити рентгенографію симетричних суглобів, а не тільки ураженого суглоба, що дозволить виявити відхилення. В цілому, при остеоартрозі в кульшових суглобах виявляють нерівномірне звуження суглобової щілини, остеофіти по зовнішньому, пізніше - внутрішньому краю вертлюгової западини і периферії головки стегна, ознаки остеосклерозу (ущільнення верхньої частини вертлюгової западини). У колінних суглобах виявляють звуження суглобової щілини (більше медіальної частини), остеофіти у області задньої частини виростка стегнової і великогомілкової кісток.

Артроскопія – візуальне обстеження внутрішньої порожнини суглоба за допомогою артроскопа, один з важливих додаткових методів обстеження при неясній клінічній картині різних пошкоджень і захворювань суглоба. Крім того, вона має не тільки діагностичну, але і лікувальну цінність – з її допомогою можливо видалення внутрішньосуглобових тіл, відірваних частин менісків і хрящів, чужорідних тіл. МРТ заснована на фізичних властивостях тканин давати томографічне зображення після приміщення їх в сильне магнітне поле. Це найновіша методика дослідження. До її достоїнств слід віднести неінвазивність, широке поле зображення, можливість отримання зрізів на будь-якому рівні, що цікавить лікаря. МРТ дає можливість точно оцінити просторове відношення між суглобовими поверхнями, визначити вираженність і локалізацію дегенеративно-дистрофічних змін, виявити наявність дрібних і крупних кістозних порожнин, визначити їх точну локалізацію і розмір. Вона допомагає визначити внутрішньосуглобові тіла і їх зв'язок з внутрішньосуглобовими структурами. Після розбору питань діагностики переходять до основних принципів лікування цих захворювань. ЛІКУВАННЯ.

Загальні принципи консервативного лікування деформуючого артрозу:

1) запобігання прогресуванню;

2) зменшення больового синдрому;

3) зменшення ознак реактивного синовіта суглоба;

4) поліпшення функції суглоба.

Комплекс лікування складають медикаментозна терапія, фізіотерапія і ортопедичне забезпечення. Воно проводиться при I—II стадії деформуючого артрозу.

Лікувальна програма:

1. Запобігання подальшому прогресуванню процесу в хрящі («базисна терапія»).

2. Зменшення болів в суглобах і реактивного синовіта.

3. Поліпшення функції суглоба.

1.Базисна терапія.

Розвантаження уражених суглобів.

Зниження навантаження на змінений дегенеративним процесом суглоб гальмує подальше прогресування захворювання.

Хворому забороняється тривала ходьба, тривале стояння на ногах, носіння тяжкості, не рекомендуються часті спуски і підйоми по сходах. Ходьба повинна чергуватися з 5-10 хвилинним відпочинком. Хворому слід користуватися палицею. Можлива зміна професії.

Нормалізація маси тіла.

Використовується гіпокалорійна дієта № 8, розвантажувальні дні, загальний масаж

Поліпшення метаболізму хряща і мікроциркуляції в кістковій тканині.

-лікування хондропоротекторами. Хондропротектори – лікарські засоби, поліпшуючі метаболізм хряща, що уповільнюють або попереджують його деструкцію. Як правило, хондропротектори містять в своєму складі біологічно активні речовини хряща. Застосовується: румалон, артрон (хондроітінсульфат), артепарон, мукартин.

-використання штучної синовіальної рідини («мастила»).

Покращує конгруентність і зменшує пошкодження хряща. Для цих цілей використовують полівінілпіролідон (ПВП) або його 6% розчин (гемодез), остеніл, сінвіск, ферматрон, нолтрекс

Метаболічна терапія.

Направлена на поліпшення обмінних процесів в суглобовому хрящі, у вигляді монотерапії не робить суттєвого впливу на перебіг остеоартрозу, але в комплексній терапії грає позитивну роль.

Фосфаден. Калія оротат. Анаболічні стероїди..

Поліпшення мікроциркуляції в субхондральных відділах кісток і в синовії.

Антиагреганти: курантил, трентал, теонікол (ксантінола нікотинат) – поєднує властивості нікотинової кислоти і теофіліну, володіє спазмолітичною і антиагрегантною дією, покращує МЦР. Призначають по 1-2 пігулки 2-3 рази на день протягом 2 місяців, після їжі.

Антиоксидантна терапія. Вітамін Е по 1-2 капсули в день протягом місяця або внутрішньом'язово по 1-2 мл 10% розчину 1 раз на день протягом 20 днів.

Фізіотерапевтичне лікування.

Цей вид терапії так само є напрямом базисної терапії, оскільки покращує метаболізм хряща, уповільнює його деструкцію, позитивно впливає на мікроциркуляцію в кістках, синовіальній оболонці, навколосуглобових тканинах. Крім того, ФТЛ купує болі і синовіт.

Індуктотермія (короткохвильова діатермія). Мікрохвильова терапія. Ультразвукова терапія. Синусоїдальні модульовані струми і діадінамічні струми Бернара. електрофорез. Лазерна терапія гелій-неоновим лазером. Магнітотерапія. Аплікація теплоносіїв. Ультрафонофорез статевих гормонів. Локальна баротерапія. Лікування бішофітом. Бальнеотерапія.

2.Зменшення болів в суглобах і лікування реактивного синовіта.

Застосування НПЗС.

Застосовують порівняно недовго (5-7 днів), поки турбують болі. Тривалий прийом цих препаратів сприяє дегенерації хряща і лише вольтарен (по 0,025 3 рази на день або ретард по 0,1 1 раз на день) і піроксикам (по 0,01 2 рази на день) позбавлені цього впливу.

Внутрішньосуглобове введення препаратів.

Вводять інгібітори протеоліза, ПВП з гідрокортизоном для купування вторинного синовіта.

ФТЛ для купування синовіта

-УФО області ураженого суглоба в ерітемних дозах 5-6 процедур.

-Електичне поле УВЧ 8-12 процедур.

-Магнітотерапія 10-12 процедур.

-Фонофорез гідрокортизона – 8-10 процедур.

ФТЛ для купування болю.

Призначають електрофорез новокаїну, анальгіну з димексидом, синусоїдальними модульованими струмами, ультразвуком.

Аплікації на суглоби болезаспокійливих і протизапальних мазей.

Мазі втираються в шкіру області болючого суглоба. При хорошій переносимості можна застосовувати комресси з цих мазей.

Використовують мазі: індометацинова, бутадіонова, вольтарен або диклофенак у вигляді гелю, фіналгон.

Рефлекостерапія хворих ДОА дією електромагнітного поля СВЧ.

Застосовується дія на аккупунктурні крапки. Метод активно усуває болі, покращує функцію суглобів, побічних явищ немає.

Транскраніальне електрознеболення.

Метод визиває знеболення шляхом дії електричним струмом на головний мозок за допомогою апарату «Електронаркон –1». Процедура стимулює продукцію ендорфінів в головному мозку, що викликає болезаспокійливий ефект.

Метод транскраніального електрознеболення застосовуються перш за все при болях, обумовлених коксартрозом. Ця локалізація артрозу труднодоступна для знеболюючих фізіопроцедур.

3. Поліпшення функції суглобів

ЛФК і масаж. Рухи не повинні бути дуже інтенсивні, болючі, травмуючі. Лікувальна гімнастика повинна проводиться в полегшеному для суглоба положенні хворого – лежачи або сидячи. Таким чином, хворі ДОА повинні рухатися, але уникати перевантажень.

Санаторно-курортне лікування. Направляються хворі 1-2 стадії, без синовіта.

Оперативне лікування.

При III стадії ефективність консервативного лікування низька. У таких хворих деформації, як правило, прогресують, болі посилюються, функція суглоба різко порушується; все це служить показами до оперативного лікування.

Всі операції можна розділити на декілька груп.

1. Поліпшуючі кровопостачання в тканинах хворого суглоба.

2. Операції, які розвантажують суглоб (операція Фосса і її модифікації, операція Хелмута, міжвертлюгова остеотомія, Мак-Муррея, декомпресивна остеотомія великогомілкової кістки).

3. Операції, які мобілізують суглоб (артропластика, ендопротезування тотальне – ендопротези фірм Зіммер, Байо-Мет,Ендопротетик-плюс, Цваймюллер, Інмед і ін.).

4. Стабілізуючі операції – артродез кульшового і колінного суглобів (стабільний артродез кульшового суглоба фіксатором Київського НДІ ортопедії і травматології, стабільний артродез колінного суглоба апаратом Ілізарова, блокуючим металло-полімерним фіксатором Рубленика).

5. Реконструктивні і корегуючі операції (девальгизуюча остеотомія стегнової кістки по Паувелсу, операція Мілча-Бетгелора – клиновидна остеотомія великогомілкової кістки з метою ліквідації варусної або вальгусної деформації колінного суглоба або гомілковостопного суглобів).

Зроблено за всіма правилами і за правильними показами оперативне втручання в 85% випадків забезпечує добрі і задовільні результати. Але при ОА ІІІ стадії захворювання з різко вираженим больовим синдромом і порушенням опороздатності кінцівки методом вибору є тотальне ендопротезування суглоба.

Абсолютними показами до імплантації тотального ендопротеза кульшового суглоба є двосторонній коксартроз III стадії, асептичний некроз головки стегнової кістки, односторонній анкілоз кульшового і колінного суглобів, поєднання важких дегенеративно-дистрофічних процесів в кульшового суглобі і попереково-крижовому відділі хребта.

Відносним показом до тотального ендопротезування є одностороння поразка кульшового суглоба.

Абсолютними протипоказаннями до повної заміни кульшового суглоба є супутні важкі хронічні захворювання серцево-судинної системи, легенів, нирок; запальний процес у області кульшового суглоба; осередки хронічної інфекції (тонзиліт, отит, карієс зубів і т. д.); викривлений і дуже вузький кістковомозковий канал стегнової кістки, тонкі тазові кістки.

Всі сучасні ендопротези розділяють на 2 великих групи – цементної і безцементної фіксації. Показання до застосування безцементних ендопротезів – молодий вік хворих (молодше 50–60 років), хороша кісткова основа, конусовидна форма кістковомозкового каналу стегнової кістки. Ендопротези цементної фіксації застосовують у хворих старше 65–70 років, а також за наявності ознак остеопорозу і широкої кістковомозкової порожнини. Важко переоцінити позитивні сторони ендопротезування суглобів. Ці операції позбавляють пацієнтів від болю, відновлюють рухи, усувають контрактури, дають можливість повернутися до трудової діяльності. Для виготовлення ендопротезів використовують сплави металів, поліетилен і кераміку високої якості із застосуванням самих передових технологічних процесів. Найчастіше це сплави кобальту і хрому, титану, алюмінієвої і цирконієвої кераміки, що забезпечує функціонування ендопротеза протягом 20–30 років. Потім його можна замінити на ревізійний.