VI. Орієнтовна основа дії.

Суб'єктивне дослідження. 1. Скарги. Хребет найчастіше досліджується у зв'язку з скаргами хворого на місцеві зміни, які можуть виявлятися дискомфортом, болями в спині з їх іррадіацією, деформацією, парестезіями(онімінням) і обмеженням рухливості хребетного стовпа. Кожний з перерахованих симптомів або сукупність їх може мати розлитою характер, охоплюючи весь або майже весь хребет, чи ж обмежуватися певними його відділами різної протяжності.

2. Анамнез. У хворих, що пред'являють скарги на болі в хребті встановлюють час і причини їх появи (після травми, перевантаження, без яких-небудь причин), чи підвищувалася температура тіла при болях або виникли вони після її підйому, збільшувалася або зменшувалася інтенсивність болів з часу їх виникнення, який характер болів (що ломлять, смикають, тиснуть, розпирають, іррадіюють), коли вони посилюються (при русі, навантаженні, в нічний час), коли стихають (у спокої або до ранку).

При встановленні причини виникнення болів слід мати на увазі, що болі при дегенеративно-дистрофічних захворюваннях з'являються поволі — спочатку після перевантаження, при зміні погоди, стихаючи у спокої і після відпочинку. У міру прогресування процесу болю стають постійними і інтенсивними.

При зборі анамнезу необхідно також уточнити, чим пацієнт користується для зняття болю. Частина людей користується нетрадиційними методами лікування. Лікарю про них необхідно знати. Крім того, важливо з'ясувати, як вплинуло захворювання на щоденну активність пацієнта, чи є функціональні обмеження, які впливають на його фізичну і соціальну активність, здібність до самообслуговування (надіти шкарпетки, туфлі, піднятися із стільця, сходити в магазин і т.д.). Нарешті, розпитування дозволяє дізнатися особливості «сімейного анамнезу» і іноді спадкові чинники.

Об'єктивне дослідження.

Неодмінна вимога до дослідження хребта при його захворюваннях, деформаціях і пошкодженнях — обстеження повністю (до трусів) роздягненого хворого. Такою ж обов'язковою умовою є повне клінічне дослідження всіх відділів хребта, а також верхніх і нижніх кінцівок незалежно від віку хворого, скарг, що пред'являються ним, і локалізації болю. Оскільки спинний мозок розташовується в хребетному каналі, при пошкодженнях і захворювання хребта обов'язково проводять неврологічне обстеження для виявлення рухових, чутливих (больова, температурна, тактильна чутливість) і вегетативних порушень, відхилень в психічному стані.

Відповідно при патології хребта виявляють один або частіше декілька її ознак: деформацію ( анталгічна поза), зниження витривалості хребта, ішемічного спинального синдрому, хрускоту при рухах, ознак нестабільності дисків, декомпенсації.

Об'єктивні дані неврологічного статусу:

- Симптоми натягнення корінців спинного мозку

- Синдроми поразки рухових або чутливих корінців спинного мозку (синдроми випадання

або подразнення)

- Рефлекторні синдроми

- Порушення статики і рухів

Огляд.

Хребта оглядають в положенні хворого лежачи, сидячи і в русі.

При огляді звертають увагу після визначення положення тазу на установку голови, контури грудної клітки, на форму спини, поставу.

При міжхребцевому хондрозі спостерігається болюча тугорухомість шийного або поперекового відділу хребта, різка рефлекторна напруженість довгих м'язів спини, трапецієвидного м'яза. При первинному остеохондрозі рухливість хребта звичайна мало обмежена, хоча рухи хребта болючі.

При огляді остистих відростків хребта звертають увагу перш за все на ступінь випинання кожного відростка, причому різке випинання в порівнянні з вище- і пролягаючими нижче хребцями повинне розцінюватися як відхилення від норми.

Особлива увага повинна бути звернена на форму поперекового відділу хребта. Лордоз може бути посилений і подовжений, може розповсюджуватися на нижньогрудний відділ хребта, що спостерігається при попереково-стегновій розгинальній ригідності. Спинна борозна в таких випадках поглиблена виступанням напружених довгих м'язів

спини. Поперековий лордоз може бути згладжений, може бути відсутнім або змінитися кіфозом (випинання, випадання міжхребцевого диска). Під час атаки невралгічних болів, викликаною грижею диска, з'являється декомпенсованний люмбоішіалгічний сколіоз (scoliosis ischiadica). Рельєф спини, визначаємий розвитком м'язів і ступенем м'язової напруги, дає цінні відомості про болючість поперекового відділу. Два м'язові вали, виступаючі з боків спинної борозни, краще всяких слів хворого свідчать про поперекові болі.

Пальпація хребта.

Обмацування хребта дозволяє доповнити дані огляду (наявність або відсутність деформації), з'ясувати локалізацію, ступінь і характер болючості.

Локалізація болючих фокусів визначається при натисканні великим пальцем на остисті відростки хребців по черзі зверху вниз, від хребця до хребця. Суглобові відростки, як і поперечні, недоступні обмацуванню.

При патологічних змінах, що локалізуються у області суглобових і поперечних відростків, виникає болючість при натисканні в стороні від остистих відростків. Болючість у області суглобових відростків визначають натисканням великим пальцем по паравертебральній лінії на 1,5—2 см в стороні від лінії остистих відростків; болючість у області поперечних відростків в поперековому відділі хребта встановлюють тиском, відступаючи в бік від лінії остистих відростків на 2—3 см. Об'єктивні ознаки наявних болів в хребті одержують, обмацуючи паравертебральні м'язи. Рефлекторно напружена мускулатура на дотик справляє враження щільніше, ніж нормальні, ненапружені м'язи (симптом м'язової пильності). Зміни фізіологічних викривлень хребта під впливом больової ригідності м'язів добре помітні при огляді хворого збоку.

Гострі болі в шийному відділі хребта супроводжуються звичайно рефлекторною м'язовою напругою, гострою тугорухомістю шиї, що фіксує голову у вимушеному положенні.

Спонтанні болі не залежать від рухів хребта і можуть бути обумовлені дегенеративними змінами міжхребцевих дисків. При болях, пов'язаних з рухами хребта, дуже важливо встановити, в який момент руху виникає біль. Якщо болі при русі в певний момент припиняються, слід зареєструвати положення хребта у момент припинення болів. Дослідження повинно бути проведено при всіх рухах — ротаційному, згинанні і розгинанні хребта. Яким чином хворий йде до кушетки, яку позу приймає лежачи на ній, як міняє одне положення на інше - все це дає цінні вказівки щодо тяжкості болів і залежності їх від певного положення і рухів хребта. Свідоме або несвідоме перебільшення симптомів може бути виявлено по тому, як лежить хворий.

Болюча чутливість дає при дослідженні можливість визначити локалізацію патологічного процесу і його поширеність. Іноді разом з місцевою болючою чутливістю з'являються одночасно відбиті болі, що іррадіюють уздовж розповсюдження нервів.

Область, натискання на яку або биття викликає іррадіацію болів, іменують пусковою крапкою або пусковою областю. Болючу чутливість досліджують, як відомо, биттям (перкуссією) по кінцях остистих відростків, в місцях прикріплення м'язів до кістки, тиском на остисті відростки або проміжки між остистими відростками, на суглобові або поперечні відростки.

Болючість місцева з іррадіацією болів в ногу відчувається хворим при тиску на остисті відростки четвертого-пятого поперекових хребців, якщо протрузія диска розташована на цьому рівні. Місцева болючість з іррадіацією в руку і кисть спостерігається при перкуссії або натисканні на остисті відростки при грижі диска в шийному відділі хребта. Больові точки Валле - ділянки тіла, болючі при натисканні у хворого з радикулітом попереково-крижового відділу хребта: на середині сідничної складки, між сідничим горбом і великим вертлюгом (місце виходу сідничого нерва з малого тазу), у верхньої задньої здухвинної ості, посередині задньої поверхні стегна, в підколінній ямці, позаду головки малогомілкової кістки, на середині литкового м'яза, позаду латерального виростка, у нижньо-заднього краю латеральної кісточки, на тилі стопи в зоні першої плеснової кістки.

Больові точки Эрба (болючі точки на рівні передньої поверхні поперечного відростка Cv—vi і прикріплення дельтовидного м'яза).

Дослідження функції хребта.

Напруга м'язів і обмеження функції найбільш виражені на рівні патологічно змінених сегментів, для виявлення яких необхідно досліджувати всі відділи хребта і руху в них на всіх напрямках. Дослідження функції хребта проводять у вертикальному положенні хворого (активна функція) і горизонтальному (пасивна функція) при максимальному розслабленні м'язів шиї і спини, а за наявності болів і з відверненням уваги хворого від дослідження.

Активна рухливість хребта. Згинання хребта — найважливіший рух, ступінь і характер якого повинні бути обов'язково перевірені. Велика частина дійсного згинання хребта відбувається в поперековому відділі, значна частина — в шийному, відносно невелике — в грудному; у шийному відділі згинання виявляється перш за все згладжуванням нормального лордоза.

Об'єм рухів в напрямі згинання — розгинання рівний в шийному відділі 100°, в грудному—40°, поперековому—65°. Об'єм бічних рухів в шийному відділі —45°, грудному —20°, поперековому —40°. Обертання хребта в шийному відділі здійснюється в межах 70—90°, в грудному — 80—120°. Хворобливість при нахилі голови вперед є ознакою поразки передніх відділів тіл або дисків хребців.

Неврологічне дослідження.

Має дуже велике значення для діагнозу і перш за все для визначення локалізації поразки. Сегментарне обмежене порушення чутливості і розповсюдження стріляючого болю — надійні діагностичні ознаки топічного діагнозу захворювань хребта. Відбиті болі розповсюджуються уздовж потилиці до темряви і до лоба. Глибокі задні м'язи шиї напружені. Поразка середніх шийних хребців С3—C5 викликає болі уподовж поверхневого шийного сплетення з його гілками — вушної, потиличної, шийної і надключичної.

При залученні в патологічний процес нижніх шийних хребців С7—Th1 можуть виникати болі уздовж плечового сплетення, а також парестезії, різні по типу. Тип парестезії залежить від роздратування або здавлення тих або інших корінців: роздратування корінців С6—С7 викликає парестезію другого і третього пальців кисті, корінців С7—Th1 — парестезію по ліктьовому типу. Патологічні процеси у верхніх грудних хребцях викликають болі, що розповсюджуються по внутрішній поверхні руки і передньої поверхні грудей. Поразка у області хребців Тh5—Тh7 характеризується появою міжреберної невралгії. При локалізації змін в нижньогрудному і поперековому відділах болю розповсюджуються уздовж паху, зовнішньої поверхні сідниці і передньої поверхні стегна

Вертебро-базилярна ішемія викликає запаморочення, візуальні симптоми, одностороннє зниження слуху, іноді нудота і непритомний стан. Запаморочення, що провокується обертанням і розгинанням голови (vertigo cervicalis), звичайно буває короткочасним. Візуальні симптоми виявляються зниженням зору; перед очима з'являються чорні і білі плями, темна пляма із зигзагоподібними контурами, обмани зору і диплопія. Між атаками вертебробазилярної ішемії можливий ністагм. По силі тяжіння симптом вертебро-базилярної ішемії буває різним — від короткочасного запаморочення до втрати свідомості (хворий падає, як підкошений).

Під час нападу болів ригідні м'язи потилиці утримують голову в похилому положенні. Колючі болі, що іррадіюють, з'являються на зовнішній стороні надпліччя, плеча, уздовж радіальної сторони передпліччя до променезап'ясткового суглоба. Дуже рідко відбиті болі розповсюджуються до пальців. Болі посилюються при кашлі і чханні. М'язи надпліччя, плече-променевий і розгиначі пальців чутливі до тиску. Сухожильні рефлекси і двоголової трицепсів понижені або відсутні.

Для визначення локалізації і характеру патологічних змін при хронічних шийних болях досліджують рухливість шийного відділу хребта з навантаженням і без неї, визначають стан нервових корінців плечового сплетення. Досліджують:

1. Ротаційні рухи шийних хребців при зігнутій наперед голові (навантаження на тіла хребців), а потім назад (навантаження на міжхребцеві суглоби).

2. Ротаційні рухи з одночасним тиском на голову зверху. При патологічних змінах тіл хребців, міжхребцевих суглобів і дисків з'являються болі.

3. Досліджують рухливість шийного відділу хребта при розвантаженні. Голову обережно захоплюють з боків і при рухах голови потягують догори. При змінах міжхребцевих дисків, особливо при грижі диска, можна потягуванням за голову зменшити болі. При відпуску голови болю знову посилюються (дослідження проводять обережно, пам'ятаючи про можливі запальні зміни і пошкодження) .

4. Якщо голову хворого нахилити набік, то міжхребцеві отвори (foramina intervertebralia) з опуклої сторони викривлення розширятся і біль зменшиться. Ознака буває позитивною при процесах, що звужують міжхребцеві отвори. Нахил голови в хворобливу сторону з одночасним натисканням на тім'я підсилює болі, що іррадіюють в руку.

5. Бічний нахил голови при шийному спондилартрозі сам по собі болючий; крім того, розтягування роздратованого плечового сплетення підсилює відбиті болі. Відбиті болі робляться ще сильнішими, якщо при бічному нахилі голови злегка потягувати за руку.

6. Якщо при розігнутій шиї фіксувати голову руками і попросити хворого відкашлятися, то поява або посилення болів підтверджує запідозрений шийний спондилоз.

7. При залученні в патологічний процес 6-го корінця (С6) сухожильні рефлекси двоголового і плече-променевого м'язів ослаблені або відсутні. Чутливість понижена по променевій стороні великого пальця і по нижній частині передпліччя. Поразка 7-го шийного корінця (С7) викликає ослаблення або випадання сухожильного рефлексу

трицепса і зниження чутливості на тилі кисті, на вказівному і третьому пальцях. Зсув секвестру (протрузія, пролапс) в міжхребцевий простір або хребетний канал обумовлює роздратування нервових корінців, що виявляється клінічно невралгією (радикулярною брахиалгією в шийній області і ішіалгією в поперековій).

8. Неврологічне дослідження має велике значення для розпізнавання причини поперекових болів і головним чином для визначення місця поразки.

М'язовий спазм довгих розгиначів спини різкіше виражений на стороні протрузії диска. У нижніх кінцівках протрузія або пролапс диска викликає поверхневі болі і порушення чутливості найчастіше в зоні, іннервуємій корінцями L3—L4, L4—L5 або L5—S1.

9. Болі з'являються або посилюються при підвищенні тиску усередині спинномозкового каналу, наприклад при чханні, кашлі, здавленні яремних вен.

Залежно від рівня випадання диска спостерігаються зміни рефлексів. Ахіллів рефлекс зникає при випинанні диска L5—S1, колінний рефлекс — при випинанні диска L3—L4, тиск диска L4—LS не змінює сухожильних рефлексів ноги.

Дослідження функції м'язів тулуба. Про стан м'язів тулуба, про м'язову силу і м'язовий баланс ми одержуємо враження по тому, чи може хворий мимоволі виправити викривлення хребта. Хворого просять випрямитися. Випрямляння хребта легше відбувається, якщо хворий підніме вгору руки і по можливості витягнеться.

Симптоми натягу. Симптом Ласега - хворому, лежачому на спині з випрямленими ногами, ногу згинають в кульшовому суглобі, при цьому у разі наявності на тій же стороні люмбоішіалгії виникає або різко посилюється біль по ходу сідничого нерва і в попереково-крижовій області, що обмежує об'єм вироблюваного згинання (при цьому звичайно враховують, під яким кутом по відношенню до горизонтальної площини вдається підняти ногу хворого). Якщо ж ногу зігнути і в колінному суглобі, то больові відчуття зменшуються або зникають і одночасне згинання стегна стає можливим в значно більшому об'ємі. Симптом Вассермана - різкий біль в паховій області, що іррадіює на передню поверхню стегна, якщо ногу лежачого на животі хворого лікар максимально розгинає в кульшовому суглобі, фіксуючи в той же час сідничну область.

Симптом Мацкевіча - різкий біль в паховій області, що іррадіює на передню поверхню стегна при максимальному згинанні гомілки у лежачого на животі хворого. Симптом Нері - біль при різкому активному або пасивному згинанні голови лежачого на спині хворого з випрямленими ногами, що виникає на рівні поразки спинномозкових корінців. Симптом Дежеріна - посилення поперекового болю при кашлі, чханні, натуженні у хворих з дискогенним радикулітом попереково-крижовим.

Інструментальні методи обстеження.Рентгенологічне дослідження.

Дуже важливим методом дослідження хворих з остеохондрозами є рентгенографія. Стан хребта вивчається на рентгенограмах, зроблених в двох взаємно перпендикулярних площинах – прямої і бічної, а також в двох косих проекціях. Рентгенограма хребта проводиться в положенні хворого стоячи і лежачи. Прийнято досліджувати кожен відділ хребта окремо. Окрім звичайних знімків, функціональне рентгенологічне дослідження – в положенні згинання, розгинання 4 бічних нахилів. При необхідності дослідження доповнюється томографією ураженого відділу хребта.Останніми роками в діагностиці остеохондрозу хребта, окрім звичайних методів рентгенологічного дослідження, стали широко застосовуватися контрастні: дискографія, мієлографія, пневмомієлографія, веноспондилаграфія, ангіографія.Дискографія з її допомогою одержують прямі дані про локалізацію і характер поразки диска. Під місцевою анестезією в пульпозне ядро вводиться за допомогою спеціальної голки 0,2-0,7 контрастної речовини (частіше за все урографін). Потім проводять рентгенограми в двох проекціях – в прямій і бічній. Незмінені диски мають невелику порожнину витягнутої форми. При остеохондрозах порожнина їх збільшується. При грижі диска рентгеноконтрастна маса витікає за його межі через розрив.Мієлографія. При цьому методі дослідження контрастна речовина вводиться в спинномозковий канал (у підпавутиновий простір) за допомогою спинномозкової пункції. Потім проводяться знімки в двох проекціях. По мієлограмі можна судити про локалізацію процесу, виявити звуження (здавлення) хребетного каналу, випинання в канал грижі диска, наявність спаечного процесу.

Пневмомієлографія. Після поперекової спинномозкової пункції в хребетний канал вводиться 20-40 мл повітря, потім виконуються рентгенологічні знімки хребта. З допомоги пневмомієлографії виявляють звуження хребетного каналу на місці випадання або випинання міжхребцевого диска і іншого патологічного процесу.Ангіографія. Під місцевою анестезією за допомогою спеціальної голки, провідника і зонда під рентгенівським контролем в сонну або хребетну артерію вводять 10-15 мл контрастної речовини в перебігу одніє-двох секунд. У цей проміжок часу проводиться серія рентгенограм в двох проекціях з частотою 6-9 знімків в секунду. На ангіограммах чітко виявляється здавлення артерій.

Лікування. Консервативне лікування. З метою зменшення больового синдрому, а також для придушення асептичного (неінфекційного) запалення, вертебрального синдрому, що часто є причиною, призначаються нестероїдні протизапальні засоби, які ще називаються ненаркотичні анальгетики. Це дуже велика група лікарських засобів. Вибір конкретного препарату залежить від вираженості больового синдрому, наявності супутніх захворювань, індивідуальної нестерпності препарату. До цієї групи ліків відносяться: анальгін, парацетамол, аспірин, бутадіон, бруфен, реопірін, ортофен, індометацин, темпалгін, баралгін. Оскільки больовий синдром приводить до невротизації хворих, рекомендується застосування седативних засобів в течії 1-3 тижні. Зокрема: настоянка валеріани, настоянка пустирника, эленіум, нозепам.

Для стимулювання репаративних процесів застосуються: - румалон (препарат, що є витяжкою з хряща і кісткового мозку молодих тварин, нормалізує синтез мукополісахаридів в хрящі. На курс застосовується 2-5 ін'єкцій по 1 мл підшкірно щодня. Проте рекомендується застосування тільки спочатку захворювання, в запущених стадіях викликає зростання хондром); - біогенні стимулятори – алое (екстракт листя алое, вводять щодня по 1 мл 30-50 днів); гумізоль (препарат з морської лікувальної грязі, застосовують внутрішньом'язовий по 2 мл 1 раз на день в течії 20-30 днів або шляхом электрофореза); склоподібне тіло (препарат з склоподібного тіла ока худоби, вводять підшкірно щодня по 2 мл в течії 8-10 днів); - анаболічні препарати: оротат калія (по одній пігулці або 0,5 грам двічі в день в течії 20-40 днів); ретаболіл (сильний тривало діючий анаболічний стероід, після ін'єкції ефект продовжується не менше 3 тижнів, вводиться внутрішньом'язовий по 1 мл 5% розчину 1 раз 2-3 на тиждень).

При роздратуванні рецепторів синувертебрального нерва за рахунок судинних порушень призначають засоби поліпшуючі кровообіг: еуфіллін, ксантинола нікотінат, трентал. При больовому синдромі, викликаному спайковим процесом, застосовується лідаза (по 1 мл 64 од. щодня або через день 6-15 ін'єкцій).

При поразках міжхребцевого диска з метою зміцнення його і запобігання подальшому розвитку грижових випинань вводять всередину диска рослинний протеолітичний фермент папаїн. При корінцевих синдромах викликаних аутоіммунним запаленням, спостерігається ефект від застосування глюкокортикостероїдів (гормони кори надниркових і їх синтетичні аналогії): кортизон, гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон. Вони мають сильну протизапальну і антиалергічну дію, пригнічують аутоіммунні реакції. При лікуванні неврологічних проявів остеохондрозу хребта також широко використовуються вітаміни групи В: В1 (тіамін); В6 (піридоксин); В12 (цианокабаламін) та інші.

Лікування витягненням. В процесі витягнення відбувається розтягання біляхребетних тканин, зв'язок, м'язів, внаслідок чого відстань між окремими хребцями збільшується на 1-4 мм (в середньому на 1,5 мм). У разі компресії нервового корінця або кровоносних судин в хребетному каналі грижею диска або остеофітом витягнення сприяє зменшенню здавлення або його повному усуненню, зменшенню набряку, нормалізації кровообігу. При витягненні хребта відбувається також зменшення внутрішньодискового тиску і як би зворотне відсмоктування грижового випинання, збільшення міжхребцевого отвору, зменшення м'язових контрактур і напруги м'язів. Існують різні види витягнення: вертикальне або горизонтальне сухе витягнення, власною вагою по площині, похиле, вертикальне або горизонтальне підводне і інші види. Сила витягнення варіює від 2 до 40 кг, а тривалість від 1 міни до 2 годин. Курс лікування складається звичайно з 10-20 процедур. При ослабленні фіксаційних властивостей зв'язково-суглобового апарату хребта призначають заходи, направлені на його стабілізацію. На етапі прогресування призначають заходи, направлені на створення пасивної стабілізації в зацікавленому відділі хребта. Вона здійснюється шляхом створення охоронного режиму, застосування фіксуючих пристроїв (корсетів, комірів, пов'язок і т.д.). Фіксуючі пов'язки і корсети застосовують тоді, коли немає сприятливого прогнозу відносно формування м'язової фіксації і наступає необхідність в її руйнуванні. Проте при використанні спостерігається ослаблення м'язів із-за обмеження їх активності. А хворим з остеохондрозом хребта украй важливо в перспективі укріпити свій власний м'язовий «корсет». М'язову фіксацію створюють за допомогою лікувальної гімнастики, рефлексотерапії, фізіотерапевтичних методів, масажу.

Рефлексотерапія – це лікувальні методи, засновані на роздратуванні так званих біологічно активних точок: корпоральных (розташованих на тілі) і аурикулярних (активні точки вушної раковини). У народній медицині давно використовувалися для цієї мети дратівливі засоби. В даний час з цією метою застосовуються наступні препарати: - перцевий пластир;

- гірчичники; - іглоіпплікатор Кузнецова; - баночний масаж;

- йодна сітка; - препарати бджолиної і зміїної отрути (вірапін, віпросол).

Для лікування остехондрозов широко застосовуються фізіотерапевтичні процедури, вони зменшують біль і набряк тканин, покращують кровообіг, стимулюють м'язову фіксацію. Вид процедури, її параметри, тривалість дії, кількість сеансів призначаються залежно від стадії захворювання, вираженості больових відчуттів, основних клінічних синдромів, індивідуальної нестерпності, віку:

- ультрафіолетове опромінювання; - дарсонвалізація; - електрофорез новокаїну, еуфілліна, лідази, препаратів бджолиної отрути; - фонофорез гідрокартизона, анальгіну;

- дія магнітного поля;

- ультразвук; - діадинамічні струми (струми Бернара); - підводний душ масаж; - радонові, сульфідні, сірчановодневі, скипідарні і ін. ванни;

- теплові процедури;

- грязьові, озокеритові, парафінові аплікації.

Успішно застосовується сауна, лікувальну дію також надають трав'яні ванни: з відварами плодів каштана, дубової і ялинової кори, з настоями ромашки, шавлії, кропиви, лопуха, материнки, ялівцю, пижма та інші.

Лікувальна гімнастика. У комплексному лікуванні неврологічних проявів остеохондрозу лікувальній фізкультурі відводиться дуже важливе місце. А в профілактиці, тобто попередженні загострення хвороби, вона грає головну роль. Лікувальна фізкультура зменшує навантаження на уражені міжхребцеві диски, знімає напругу м'язів, покращує їх живлення, притока крові і особливо відтік, покращує обмін речовин в тканині, надає тонізуючі вплив на психіку хворого. В цілому під впливом фізичних вправ зменшується вираженість запальних і дегенеративно-дистрофічних змін в опорно-руховому апараті.

Хірургічне лікування. Покази: 1.Грижі диска з неусуненим компресійним синдромом.

2.Стійкі цервікальні мієлопатії.

3.Нестабільність ураженого сегменту хребта.

4.Спондилолистез із стійким больовим синдромом.

Види оперативних втручань:

1. Видалення грижового випинання і кюртаж диска. 2. Видалення диска.

3. Вікончатий спондилодез, видалення остеофітів. VII. СИСТЕМА НАВИЧОК, ЗАВДАНЬ ДЛЯ ПЕРЕВІРКИ КІНЦЕВОГО РІВНЯ ЗНАНЬ.

Завдання № 1.

Хворий М, 43 років, скаржиться на біль в поясниці, яка виникає після фізичного навантаження. Останній місяць з'явилася іррадіація болю в праву ногу до I пальця стопи.

При огляді: зменшений лордоз поперекового відділу хребта, помірна атрофія м'язів правої ноги, гіпестезія в області I пальця стопи, позитивні симптоми натягу.

На рентгенограмах поперекового відділу хребта – звужена щілина між тілами хребців на рівні L4 – L5.

Поставте діагноз.

Завдання № 2.

Хворий М, 43 років, скаржиться на біль в поясниці.

При огляді: поперечний лордоз збільшений, слабкість і парестезія нижніх кінцівок.

На рентгенограмах поперекового відділу хребта відмічається зісковзування хребця L5 вперед на ½ тіла.

Виберіть метод лікування.

Завдання № 3.

Чоловік 57 років доставлений в приймальне відділення з скаргами на постійний тиснучий біль у області серця і лівого надпліччя. Біль почався раптово з міжлопатковоі області під час роботи на городі і посилюється при кашлі, рухах і піднятті лівої руки. Нітрогліцерин, який прийняв хворий, біль не зменшив.

Об'єктивно: Ps 86 за 1 хвилину, АТ 120/80 мм.рт.ст. Тони серця ослаблені. У легенях везикулярне дихання. Живіт м'який. Зміни, характерні для ішемії міокарду, на ЕКГ відсутні.

Поставте діагноз.

Завдання № 4.

Тракторист 50 років впродовж 4 років скаржиться на біль в поясниці, інтенсивність якої виросла в останній рік. З'явилися ознаки люмбоішалгії, рентгенологічні ознаки остеохондрозу.

Які клінічні ознаки вирішальні для постановки діагнозу?

Завдання № 5.

У хворого 36 років раптово після фізичного навантаження в правому плечовому суглобі з'явився різкий біль, який посилюється під час рухів, особливо при відведенні плеча, слабкість в руці, відчуття повзання мурашок в пальцях рук.

Поставте діагноз.

Завдання № 6.

Хворий В, 57 років. Відчув біль в поперековій області, яка поступово стала наростати. Звернувся до лікаря, було рекомендоване МРТ. На МРТ поперекового відділу хребта визначається зміщення міжхребцевого диска на рівні L3 – L4 хребців до 0,8 см. Яка патологія має місце у даного хворого?

Завдання № 7.

Хворий З, 27 років, хворіє впродовж 4-х років. Скарги на виражені болі попереково-крижовому відділі хребта, що віддають в праву і ліву нижні кінцівки, оніміння, слабкість в стопах, утруднення при сечовипусканні. Обстежений на КТ. При дослідженні виявленна грижа диска L4-L5-0,3 мм; L5-S1-0,9 мм

Визначити тактику лікування?

Завдання № 8.

Хворий Д., 34 років, хворіє впродовж 2-х років. Пред'являє скарги на виражені болі в попереково-крижовому відділі хребта, що віддають в праву і ліву нижні кінцівки, оніміння, слабкість в стопах, утруднення при сечовипусканні.

Визначите метод обстеження?

Завдання № 9.

У хворого 48 років, виражені болі в попереково-крижовому відділі хребта, що віддають в ліву ногу, по задній поверхні стегна, бічної поверхні гомілки, у великий палець стопи. Відзначає слабкість в стопі. Неврологічно у хворого парез згинання великого пальця і самої стопи, гіпалгезія в зоні іннервації L5 корінця зліва. Сухожильні рефлекси звичайні.

Сформулюйте діагноз.

Завдання № 10.

Хворий Н., 45 років. Скарги на біль між лопатками. При дослідженні лікар визначив біль при пальпації остистого відростка на рівні кута лопатки.

Який хребець втягнутий в патологічний процес?

Завдання № 11.

У хворого шийним остеохондрозом рентгенологічний визначається артроз вертебральних суглобів. Хворий скаржиться на шум у вухах, головний біль.

Яка судина може бути травмованою кістковими наростами?

Завдання № 12.

На функціональних рентгенограмах шийного відділу хребта 35-річної жінки, яка страждає на остеохондроз, лікар визначив невідповідність задніх контурів тіл С3-С4 хребців.

Про що свідчить цей рентгенологічний симптом і за допомогою якого методу можна його виявити?

Завдання № 13.

Жінка 57 років, бухгалтер, скаржиться на болі в шийному відділі хребта, що розповсюджуються по зовнішній поверхні правої руки. Болі турбують протягом останніх 3-х місяців, поступово посилюються. При обстеженні виявлені напруга м'язів шиї, посилення кіфозу в шийному відділі, обмеження рухливості в шийному відділі хребта із-за болів. Визначаються напруга і болючість переднього драбинчатого м'яза справа. При пальпації драбинчатого м'яза, повороті голови вліво виникають болі по зовнішній поверхні правої руки. Відмічаються гіпестезія по медіальній поверхні передплічь і кисті і зниження рефлексу з m.biceps справа, інших неврологічних порушень немає. Поставте діагноз.

Завдання № 14.

У хворого після фізичного навантаження виник різкий біль в шиї, що віддає в ліву руку до IV і V пальців кисті. Біль посилюється при рухах. Виявлено зниження больової чутливості на кисті в області IV і V пальці, по внутрішній поверхні передпліччя і плеча. Понижений рефлекс з трицепса. М'язова слабкість в кисті.

У якому диску локалізований патологічний процес?

Завдання № 15.

Хворий штангіст. Після тримісячного періоду болю в поясниці, з'явився біль по задній поверхні правих стегон і гомілки, на підошовній поверхні стопи. Біль посилювався при рухах. Зоні болю відповідала зона больової гіпестезії. Випав ахіллів рефлекс з цієї ж сторони. З'явилася слабкість в підошовних згиначів. Назвіть уражений корінець.

Завдання № 16.

Хворий 40 років, звернувся зі скаргами на оніміння по латеральній поверхні лівої ноги, болючість у ділянці попереку при нахилах вперед і в сторони з іррадіацією по задній поверхні лівої ноги. Також відмічається часте відчуття втоми і болю в поперековій області, що посилюється після фізичного навантаження.

При огляді: астенічної статури, поперековий лордоз посилений, грудний кіфоз збільшений, шия нахилена вперед з посиленням шийного лордоза і перерозгинанням в середньому відділі. Грудна клітка овальної форми. Сідничні м'язи напружені, паравертебральні точки болючі при пальпації, паравертебральні м'язи напружені. Болючі точки Валле. Симптом Ласега зліва під кутом 45°. Сухожильні рефлекси на руках рівномірно жваві, колінні - злегка понижені з двох сторін, ахіллів рефлекс понижений зліва. Зона гіпестезії по латеральній поверхні ноги зліва. У ногах відмічається відчуття оніміння, підвищена чутливість до холоду, шкіра стоп синюшна, бліда, холодна на дотик.

На рентгенограмі зміщення хребця L₅ наперед (передній листез), ознаки остеохондрозу хребта. 1. Поставте діагноз.

2. Поясніть патогенез симптомів.

3. Визначте тактику лікування хворого.

Завдання № 17.

Хворий 48 років поступив в клініку нервових хвороб з скаргами на сильні болі в попереково-крижовій області, що віддають в праву ногу. Болі посилюються при сидінні і у вертикальному положенні і декілька стихають в горизонтальному. З анамнезу відомо, що вчора вдень під час підняття тяжкості раптово виник прострілюючий біль в поперековій області з подальшою іррадіацією по задній поверхні правої ноги. Раніше були епізоди болів у області поясниці, останній раз близько 3 місяців тому.

При огляді - сколіоз поперекового відділу хребта, обмеження рухів вперед, назад і в сторони, болючість паравертебральних точок більше справа і остистих відростків на рівні L₄-S₁, у точках Валле по ходу сідничого нерва. Симптом Ласега справа до кута 300, зліва до кута - 700, слабопозитивні симптоми Вассермана і Мацкевича справа, колінні рефлекси D=S, ахіллові - D<S, підошовний рефлекс справа не викликається, гіпестезія в зоні L₅-S₁ дерматомів на правій нозі.

На МР-томограмах визначається деформація тіл L₅-S₁ хребців, задня протрузія дисків між L₄-L₅ і L₅-S₁.

1.Поставьте діагноз. 2. Визначте тактику ведення хворого.

Завдання № 18.

Хворий 31 роки поступив в клініку нервових хвороб з скаргами на болі в попереково-крижовому відділі хребта з іррадіацією по задньо-зовнішній поверхні лівого стегна і гомілки, обмеження рухів. Вищезгадані скарги з'явилися після підняття тяжкості.

При огляді: стан задовільний, високого росту, астенічної статури, обмежені нахили тулуба вперед, у меншій мірі назад. У неврологічному статусі позитивні симптоми натягу (Нері, Дежеріна, Ласега) з двох сторін, більше зліва, напруга довгих м'язів спини, сколіоз в попереково-крижовому відділі хребта дугою управо, зниження лівого ахіллова рефлексу, слабкість розгинача великого пальця лівої стопи.

На магніто-резонансній томографії попереково-крижового відділу хребта між тілами L₅ і S₁ хребців визначається утворення, виступаюче в спинно-мозковий канал. 1. Поставте діагноз.

2. Визначте тактику ведення хворого.

Завдання № 19.

Хворий 36 років звернувся до невролога поліклініки з скаргами на періодичне запаморочення, похитування при ходьбі, стомлюваність, дратівливість, зниження пам'яті. Протягом останніх 3-х років відзначає періодичні болі у області шиї, “хрускіт” при поворотах голови в сторони. Парезів кінцівок немає, рухи в повному об'ємі, м'язовий тонус не змінений. Сухожильні і періостальні рефлекси на руках D=S, живі. Колінний і ахіллів рефлекс D=S, середньої жвавості. Розладів чутливості немає. При ультразвуковій допплерографії (УЗДГ) магістральних артерій голови виявлено зміну гемодинаміки в правій хребетній артерії у вигляді зниження кровотоку в ній. При дуплексному скануванні виявляється зменшення діаметру до 1,8 мм і зниження об'ємної швидкості кровотоку до 18 мл/мін в правій хребетній артерії. У лівій хребетній артерії - діаметр 3,9 мм, об'ємна швидкість кровотоку 212 мл/мін (компенсаторне підвищення об'ємного кровотоку). 1. Поставьте діагноз, проведіть диференціальний діагноз.

2. Призначте лікування.

Завдання № 20.

Хворий 40 років, працює креслярем. Звернувся з скаргами на болі в прекардиальній області і у області грудини з іррадіацією в ліву руку, оніміння по ульнарному краю лівої руки. Вказані скарги з'явилися близько двох тижнів тому, носять постійний характер, не залежать від рівня фізичного навантаження, не купуються нітратами. З анамнезу відомо, що хворий неодноразово лікувався в неврологічних стаціонарах з приводу поширеного остеохондрозу хребта, попереково-крижового радикуліту. Був обстежений рентгенологічно 2 роки тому, в період попередньої госпіталізації. Тоді був виявлений остеохондроз попереково-крижового відділу хребта, ретролистез L2 хребця. При лікуванні була досягнута стійка ремісія захворювання, больовий синдром купейний, після виписки продовжував працювати.

При справжньому огляді виявляється синдром Горнера зліва. Парезов кінцівок немає. Легка гіпотрофія м'язів лівого плеча. Сухожильні і періостальні рефлекси на руках декілька понижені D>S, колінні, ахіллові рефлекси живі, рівномірні. Координаторних порушень немає. Виявляється зниження поверхневої чутливості по ліктьовому краю лівої кисті. 1. Про яке захворювання з найбільшою вірогідністю може йти мова? 2. Яке лікування слід проводити хворому?

Завдання № 21.

Хворий М; 34 роки. Впродовж останніх 3 років періодично відчував ноючі болі в спині. Грубий вертебральний синдром, синдром тазових порушень, розлад чутливості по провідниковому типу з L₅ з двох сторін, периферичний парапарез ніг.

1. Поставте діагноз. 2. Проведіть диференціальний діагноз.

3. Призначте лікування.

Завдання № 22.

Хворий До. 42 роки. Впродовж останнього десятиліття відчував непостійні болі в поперековій області. Вертебральний синдром (локальний біль, сколіоз, пальпація остистих відростків болюча), екстравертебральний рефлекторний синдром.

1. Поставте діагноз.

2. Призначте лікування.

Завдання № 23.

63-річний чоловік скаржився на гострий стріляючий біль у ділянці шиї, який іррадіював по медіальній поверхні правого плеча і передпліччя. Біль зменшувався в положенні лежачи і посилювався при кашлі або чханні, не залежав від фізичного навантаження. Вертебральний синдром, екстравертебральний синдром, синдром порушення чутливості (гіпестезія, гіпалгія С6-С7).

1. Поставте діагноз.

2. Призначте лікування.

Завдання № 24.

Хворий А., 42 років, звернувся на амбулаторний прийом до поліклініки. Скарги на біль в поперековому відділі хребта з іррадіацією в ліву ногу. Страждає на остеохондроз з періодичними загостреннями протягом 10 років. На цей раз біль виник гостро, день тому при підйомі значного вантажу.

При огляді напруги м'язів спини, різкий біль при пальпації на рівні L4-L5, рухи в хребті на цьому рівні різко обмежені. На інших ділянках – пальпація майже безболісна, рухи і чутливість в пальцях стоп збережені.

Що визначає покази до мануальної терапії в даному випадку?

Завдання № 25.

При обстеженні хворого Р., 51 рік, на можливість проведення мануальної терапії виявлено на функціональній рентгенограмі: spina bifida S1 хребця, спондилолістез L4 з дислокацією 2 мм при згинанні.

На МРТ (магнітно-резонансна томографія): протрузія диску L4-L5 у бік міжхребетного отвору зліва розміром 6 мм

Що в даному випадку є протипоказанням до мануальної терапії?

Завдання № 26.

Хворий В., 37 років, проходить лікування з приводу остеохондрозу поперекового відділу хребта у стадії загострення, з больовим і помірним радикулярним синдромом. Призначений комплекс лікування: манульная терапія, диклофенак, фуросемид, блокади з лідокаїном, магнітотерапія, парафінові аплікації на поперековий відділ.

Що з приведених призначень є протипоказаним в даному комплексі?

МОДУЛЬ 1

ЗМІСТОВНИЙ МОДУЛЬ 3

ДЕСТРУКТИВНО-ДИСТРОФІЧНІ, ЗАПАЛЬНІ ТА ПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ КІСТОК ТА СУГЛОБІВ

ПРАКТИЧНЕ ЗАНЯТТЯ № 14

Тема: Дегенеративно-дистрофічні захворювання суглобів

I. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Деформуючий артроз – одне з найпоширеніших захворювань опорно-рухового апарату. Ним страдає біля 10-12% людей любого віку, причому звичайно з віком число їх різко збільшується. Так, у осіб старше 50 років частота їх досягає 27,1%, а старше 60 років — 97%. Коксартроз і гонартроз в 2 рази частіше зареєстровані у жінок, ніж у чоловіків Серед амбулаторних хворих ортопедичного профілю хворі з цими захворюваннями складають 1/3. У дітей і підлітків деформуючий артроз — наслідок травми або перенесеного захворювання опорно-рухового апарату. Захворювання є найбільш частою причиною тимчасової непрацездатності, а інвалідність наступає рідше і вже в III стадії —при деформації кульшового, потім колінного суглобів. Статистика стверджує, що через 10-11 років від початку захворювання деформуючий артроз майже в 100% випадків приводить до інвалідності.

Інтенсивні і багатопланові дослідження проблеми остеоартрозу ведуться фахівцями вже давно, що визначається частотою страждання і його неухильним прогресуванням, обумовлюючим поступову втрату функції хворого суглоба.

Основним методом лікування остеоартрозу, особливо великих суглобів у більшості пацієнтів є оперативний. Це необхідно враховувати при лікуванні хворих з диспластичними змінами суглобів, бо найбільш стійкий ефект лікування спостерігається саме у цих пацієнтів за умови своєчасного виконання адекватного хірургічного втручання. Розроблена система хірургічного лікування диспластичних захворювань кульшового і колінного суглобів, що включає профілактичні, лікувально-профілактичні, лікувальні методики операцій. Операції багатьом хворим показані ще до розвитку виражених клінічних проявів хвороби. Все це свідчить про необхідність вчасного звертання пацієнтів до фахівців.

Проте варіабельність перебігу остеоартрозу у кожного хворого дозволяє диференційовано підходити до лікування цього захворювання, тим паче, що сучасна комплексна терапія здатна значно уповільнити прогресування остеоартрозу, впливаючи на патогенетичні механізми цього захворювання, понизити інтенсивність турбуючих хворого симптомів і таким чином полегшити його страждання.