V. Зміст заняття.

Перелом кістки(fractura ossium)  повне або часткове порушення цілісності кістки при навантаженні, що перевищує міцність ділянки скелета, що травмується. Переломи можуть виникати як унаслідок травми, так і в результаті різних захворювань, що супроводжуються змінами в міцностних характеристиках кісткової тканини.

Класифікація переломів (лежить в основі формулювання діагнозу, вибору тактики лікування), стосується всіх сегментів кінцівок:

I. За походженням:

1. Травматичні переломи.

2. Патологічні переломи (пухлини кісток, метастази, остеомієліт, патологічний остеопороз і ін.)

II. По цілісності шкірних покривів:

1.Закриті переломи

2.Відкриті переломи (перелом і рана на одному сегменті кінцівки):

- первинні;

- вторинні.

III.По анатомічної локалізації:

(ключиця, лопатка, плече, передпліччя, стегно, гомілка, стопа, кисть)

IV.По рівню пошкодження:

1.Діафізарні переломи:

Виділяють три рівні перелому:

а) верхній рівень діафіза

б) середній рівень діафіза

в) нижній рівень діафіза

2.Епіметафізарні:

а) позасуглобові

б) внутрішньосуглобові

V. По лінії перелому:

1. Поперечні

2. Повздовжні

3. Косі

4. Гвинтоподібні

5. Осколкові

6. Клиновидні

7. Вколочені 

8. Компресійні 

9. Відривні переломи (надколінника, ліктьового відростка)

VI. По характеру перелому:

1. безосколкові (два відламки)

2. осколкові (до 3 осколків, збережена лінія перелому - на 2/3 при зіставленні осколків)

3. багатоосколкові (більше 3 осколків, збережена лінія перелому)

4. роздроблені (не збережена лінія перелому)

VII. По зміщенню відламків:

1. Без зміщення (лінійні, подовжні)

2. Із зміщенням (може бути окремо або в поєднанні один з одним)

- зміщення під кутом (dislocatio ad axin)

- бічне зміщення (dislocatio ad latum)

- зміщення по довжині (dislocatio ad longitudinem)

- зміщення по периферії (dislocatio ad peripheriam)

VIII. По механізму травми:

1. Прямою (у місці безпосереднього додатку сили)

2. Непрямою

По функціональному механізму травми (вид зміщення перелому зумовлюється механізмом травми, характерним для певного сегменту кінцівки, а кожен суглоб характеризується певним набором рухів):

1. Згинальний

2. Розгинальний (обидва найбільш типові для плеча, оскільки рухи в ліктьовому суглобі - згинання і розгинання)

3. Абдукційний

4. Аддукційний

5. Вбитий

6. Супінаційний

7. Пронаційний

IX. По наявності ускладнень:

1. Неускладнені (ізольовані пошкодження кісток, додатково може бути пошкодження окістя, м'язів, фасцій)

2. Ускладнені (з пошкодженням елементів судинно-нервового пучка)

X. Що поєднуються з вивихом (підвивихом) суглобового кінця.

Клінічні ознаки і діагностика перелому:

I. Достовірні (абсолютні) ознаки - виявляються в 20% випадків:

1. Патологічна рухливість в незвичайному місці

2.Крепітація кісткових фрагментів (спеціально цей симптом не викликають)

3.Абсолютне укорочення сегменту

II. Недостовірні (вірогідні) ознаки - можуть бути при інших видах травм

1. Біль

2. Крововилив

3. Набряк

4. Обмеження функції

Особливо важко діагностуються внутрішньосуглобові переломи, де не буває абсолютних ознак перелому.

Рентгенографія кінцівок:

1. Попереднє клінічне обстеженням з міткою на шкірі в передбачуваному місці перелому.

2. Замовити рентгенівський знімок (оглядовий, в одній, два, трьох проекціях, порівняльні знімки двох кінцівок).

3. На плівці повинен бути один з суміжних суглобів для оцінки ступеня ротаційного зміщення.

4. Додаткові пошарові знімки при підозрі на патологічний перелом.

За допомогою рентгенографії уточнюють діагноз перелому, визначають кількість, форму і вид кісткових фрагментів, ступінь і вид зміщення, характер пошкодження (чисто травматичний або в поєднанні з патологічним). Після репозиції перевіряють правильність зіставлення відламків, уточнюють ефективність лікувальних заходів.

ПЕРЕЛОМИ ЛОПАТКИ.

Причини: падіння на спину, на лікоть, прямий удар.

Розрізняють переломи лопатки, її відростків (плечового і дзьобовидного), суглобового відділу і шийки. Великих зміщень відламків при переломі лопатки не відбувається.

Ознаки. Крововилив, набряк, локальна болючість при пальпації і рухах в плечовому і ліктьовому суглобах. Переломи шийки і суглобового відділу лопатки супроводжуються гемартрозом плечового суглоба, плече опускається, надпліччя сплощується. Пальпація шийки лопатки з боку пахвової западини різко болюча. Діагноз уточнюють за допомогою рентгенографії.

ПЕРЕЛОМИ КЛЮЧИЦІ.

Причини: удар в область ключиці, падіння на витягнуту руку, на лікоть, на бічну поверхню плеча.

Ознаки. Локальна болючість, припухлість, крововилив і деформація, надключична ямка згладжена, плече опущене і зміщене наперед, надпліччя укорочене. Потерпілий утримує здоровою рукою передпліччя і лікоть пошкодженої кінцівки, притискуючи її до тулуба. Активні і пасивні рухи в плечовому суглобі викликають біль у області перелому, де пальпується кінець центрального відламка і визначається ненормальна рухливість і крепітація відламків. Типове зміщення центрального фрагмента догори і назад під дією тяги грудино-ключично-сосковидного м'яза, а периферичного — наперед і вниз під дією тяги грудних м'язів і ваги кінцівки. При осколкових переломах виникає небезпека пошкодження підключичних судин і нервів або перфорації шкіри. Дослідження судин і нервів завершує клінічний огляд.

Рентгенограма дозволяє уточнити характер перелому і зміщення відламків.

ВИВИХИ КЛЮЧИЦІ.

ВИВИХ АКРОМІАЛЬНОГО КІНЦЯ КЛЮЧИЦІ.

Причини: вивих відбувається в результаті прямого насилля. Повний вивих супроводжується розривом акроміально-ключичної і дзьобовидно-ключичної зв'язок, неповний — тільки зв'язок акроміального кінця ключиці.

Ознаки. Виступ кінця ключиці над надпліччямм, при натисканні на нього визначається симптом «клавіші». Активні рухи в плечовому суглобі болючі і обмежені. Пальпація області акроміально-ключичного зчленування різко болюча. Діагноз підтверджується рентгенографічно, знімки проводять при положенні хворого стоячи (з вантажем в руці) і з обох боків (для порівняння).

ВИВИХ ГРУДИННОГО КІНЦЯ КЛЮЧИЦІ.

Причини: вивих виникає в результаті непрямої травми (падіння на відведену руку).

Ознаки. Деформація у області грудиноключичного зчленування за рахунок зміщення кінця ключиці догори і наперед, надключична і підключична ямки поглиблені, надпліччя укорочене. Активні і пасивні рухи в плечовому суглобі болючі і обмежені. При пальпації визначається вивихнутий кінець ключиці, добре виявляється симптом «клавіші». Застарілі вивихи необхідно диференціювати від синдромів Тітце і Фрідріха.

ПЕРЕЛОМИ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ В ПРОКСИМАЛЬНОМУ ВІДДІЛІ.

Розрізняють переломи голівки, анатомічної шийки (внутрішньосуглобові); черезгорбкові переломи і переломи хірургічної шийки (позасуглобові); відриви великого горбика плечової кістки.

ПЕРЕЛОМИ ГОЛІВКИ І АНАТОМІЧНОЇ ШИЙКИ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Причини: падіння на лікоть або прямий удар по зовнішній поверхні плечового суглоба. При переломі анатомічної шийки звичайно відбувається уклинення дистальної частини плечової кістки в голівку. Іноді голівка плеча роздавлюється і деформується. Можливий відрив голівки, при цьому вона розгортається хрящовою поверхнею до дистального відламка.

Ознаки. Плечовий суглоб збільшений в об'ємі за рахунок набряку і крововиливу.

Активні рухи в суглобі обмежені або неможливі із-за болі. Пальпація області плечового суглоба і биття по ліктю болючі. При пасивних ротаційних рухах великий горбик рухається разом з плечем. При супутньому вивиху голівки остання не промацується на своєму місці. Клінічні ознаки менше виражені при вбитому переломі: можливі активні рухи, при пасивних рухах голівка слідує за діафізом. Діагноз уточнюється рентгенологічно, обов'язковий знімок в аксилярній проекції. Можливі судинні і неврологічні порушення!

ПЕРЕЛОМИ ХІРУРГІЧНОЇ ШИЙКИ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Причини: переломи без зміщення відламків, як правило, вбиті або вколочені. Переломи із зміщенням відламків ділять на привідні (аддукційні) і відвідні (абдукційні). Аддукційні переломи виникають при падінні з упором на витягнуту приведену руку: центральний відламок відведений і ротований назовні, а периферичний — зміщений назовні, вперед і ротований всередину, відламки утворюють кут, відкритий всередину і назад.

Абдукційні переломи виникають при падінні з упором на витягнуту відведену руку: центральний відламок приведений і ротований назовні, а периферичний — всередину і наперед зі зміщенням вперед і догори, між відламками утворюється кут, відкритий назовні і назад.

Ознаки. При переломах без зміщення визначається місцева болючість, що посилюється при осьовому навантаженні і ротації плеча, функція плечового суглоба можлива, але обмежена. При пасивному відведенні і ротації плеча головка слідує за діафізом. На рентгенограмі визначається кутове зміщення відламків. При переломах із зміщенням відламків основними ознаками є різкий біль, порушення функції плечового суглоба, патологічна рухливість на рівні перелому, укорочення і порушення осі плеча. Характер перелому і ступінь зміщення відламків уточнюють рентгенографічно.

ПЕРЕЛОМИ ГОРБИКІВ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Причини: перелом великого горбика часто виникає при вивиху плеча. Відрив його із зміщенням відбувається в результаті рефлекторного скорочення надостного, підостного і малого круглого м'язів. Ізольований перелом великого горбика без зміщення в основному пов'язаний з ударом по плечу.

Ознаки. Обмежена припухлість, болючість і крепітація при пальпації. Активне відведення і ротація плеча назовні неможливі, пасивні рухи різко болючі. Діагноз уточнюють рентгенографічно.

ПЕРЕЛОМИ ДІАФІЗА ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Причини: удар по плечу або падіння на лікоть.

Ознаки. Деформація плеча, укорочення його і порушення функції. На рівні перелому визначаються: крововилив, різка болючість при пальпації і битті по зігнутому ліктю, патологічна рухливість і крепітація.

Характер перелому і ступінь зміщення відламків уточнюють по рентгенограмах.

При переломах діафіза у верхній третині, нижче хірургічної шийки плечової кістки, центральний відламок тягою надостного м'яза відведений і зміщений наперед із зовнішньою ротацією, периферичний відламок тягою грудного м'яза приведений з проксимальним зміщенням і внутрішньою ротацією. При переломах діафіза на межі верхньої і середньої третин центральний відламок під впливом тяги великого грудного м'яза знаходиться в положенні приведення, периферичний відламок унаслідок тяги дельтовидного м'яза підтягнутий вгору і злегка відведений.

При переломі діафіза в середній третині, нижче прикріплення дельтовидного м'яза, останній відводить центральний відламок. Для периферичного відламка характерне зміщення вгору і всередину. При переломах плечової кістки в нижній третині діафіза тяга трицепса і супінатора викликає зміщення периферичного відламка назад, а двоголовий м'яз зміщує відламки по довжині. При переломах плечової кістки в середній і нижній третинах необхідно перевірити стан променевого нерва, який на цьому рівні стикається з кісткою. Первинне його пошкодження відламками спостерігається в 10,1% випадків. Клінічно це виявляється у відсутності активного розгинання пальців і кисті, а також в порушенні чутливості у відповідній зоні. Найнебезпечніше утиск променевого нерва між відламками.

ПЕРЕЛОМИ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ В ДИСТАЛЬНОМУ ВІДДІЛІ.

Причини: надвиросткові (позасуглобові) переломи ділять на розгинальні, виникаючі при падінні на витягнуту руку, і згинальні — при падінні на різко зігнутий лікоть. До внутрішньосуглобових переломів відносяться черезвиросткові переломи, Т- і V-подібні переломи виростків, перелом голівки виростка плечової кістки.

Ознаки. Деформація ліктьового суглоба і нижньої третини плеча, передпліччя зігнуто, передньозадній розмір нижньої третини плеча збільшений, ліктьовий відросток зміщений назад і догори, над ним є западіння шкіри. Спереду над ліктьовим згином промацується твердий виступ (верхній кінець периферичного або нижній кінець центрального відламка плечової кістки). Рухи в ліктьовому суглобі болючі. Позитивний симптом В.О.Маркса (порушення перпендикулярності перетину осі плеча з лінією, що сполучає надвиростки плеча). При внутрішньосуглобових переломах, крім деформації, визначаються патологічна рухливість і крепітація відламків. Диференціювати ці переломи слід від вивихів передпліччя. Обов'язковий контроль за цілістю плечової артерії і периферичних нервів! Остаточний характер пошкоджень визначають по рентгенограмах.

ПЕРЕЛОМИ НАДВИРОСТКА ВИРОСТКА ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Причини: падіння на витягнуту руку з відхиленням передпліччя назовні, вивих

передпліччя (відірваний надвиросток може ущемитися в суглобі під час вправлення вивиху).

Ознаки. Локальна припухлість, болючість при пальпації, обмеження функції суглоба, порушення рівнобедреності трикутника Гютера. Рентгенографія допомагає уточнити діагноз.

ПЕРЕЛОМИ ГОЛІВКИ ВИРОСТКА ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ.

Причини: падіння на витягнуту руку, при цьому голівка променевої кістки зміщується вгору і травмує виросток плеча.

Ознаки. Припухлість, гематома у області зовнішнього надвиростка, обмеження рухів. Крупний відламок можна промацати у області ліктьової ямки. У діагностиці вирішальне значення мають рентгенограми в двох проекціях.