Vі. Орієнтовна основа дії

У більшості випадків лікар стикається з поєднанням скарг, хоча вони не завжди можуть відповідати основній патології. Тому важливо, щоб лікар умів терпляче вислухати хворого і визначити відповідний метод клінічного обстеження.

Уважно зібраний анамнез дає змогу уточнити можливі причини, початок і тривалість хвороби, її перебіг та результати консервативного чи оперативного лікування.

Якщо була травма, зясовують обставини і механізм її виникнення, що допомагає встановити характер і локалізацію можливих пошкоджень, якість першої медичної допомоги тощо. Важливо уточнити місце, де трапився нещасний випадок, що характеризує вид травматизму – виробничий, побутовий, вуличний, шкільний, спортивний, дитячий, тощо. Потрібно вислухати думку хворого щодо причин травми, зясувати, як часто трапляються подібні випадки. Це потрібно для вивчення травматизму і вироблення відповідних профілактичних заходів з техніки безпеки.

Послідовність дій:

Зібрати анамнез, провести огляд, пальпацію, визначити відхилення осі кінцівок, їх довжину, амплітуду рухів у суглобах; вміти інтерпретувати результати рентгенологічного та лабораторного обстежень, провести диференційну діагностику, встановити діагноз, обгрунтувати і провести лікування, заповнити амбулаторну карту та інші необхідні документи.

Об'єктивне обстеження хворого охоплює: огляд, пальпацію, аускультацію; визначення амплітуди рухів (активних і пасивних) в суглобах; сили м'язів; вимірювання довжини та окружності сегментів кінцівок.

Огляд: в залежності від стану хворого може бути побіжний або грунтовний. Під час побіжного огляду визначають загальний стан хворого, спосіб пересування, положення тулуба і кінцівок під час ходи і в спокою, виражені деформації.

Грунтовний огляд проводиться тоді, коли хворий повністю роздягнений. Ніколи не слід обмежуватись лише оглядом тільки тієї ділянки тіла, на біль якої скаржиться хворий. Особливо це стосується політравми коли можна не побачити множинних переломів. Уважний порівняльний огляд дає змогу визначити навіть незначне відхилення від норми.

Під час огляду, звертається увага на положення хворого або кінцівок, поставу, вісь кінцівок, та їх порушень.

Огляд дає змогу вивчити ходу хворого та її характер. Враховуючи той факт, що більшість відхилень від правильного функціонування апарата опори і руху проявляється під час ходи, потрібно знати основи механіки ходи і можливі відхилення в ній.

Пальпація: виконують подушечкою одного, або двох-трьох пальців, однією або двома руками (бімануально). Пальпаторно визначають наявність та характер пульсу, підвищену вологість чи сухість шкіри, її температуру, тургор і рухомість, інфільтрацію мяких тканин.

Пальпацією оцінюють супінь напруження мязів чи сухожилків, стан параартикулярних тканин і суглобової капсули, розмір, форму і щільність різних припухлостей, екзостозів і пухлин. За допомогою пальпації визначають ділянку або точку максимальної болючості. Пальпаторно визначають абсолютні ознаки перелому, такі як, крепітація і патологічна рухливість.

Орієнтуючись при пальпації на кісткові виступи окремих ділянок тіла, визначають правильність їх взаємного розміщення за різними допоміжними лініями і асиметричними фігурами (лінія Розера-Нелатона, Шемакера, Маркса, Гютера; трикутник Гютера, Бріана).

Перкусія: застосовують як метод дослідження стану внутрішніх органів (грудної клітки, живота, тазу).

Аускультація: широко застосуовують для визначення функції і стану органів грудної клітки і живота. Відомий спосіб діагностики перелому кісток шляхом аускультації практично ніхто не використовує (відчутність звукопровідностті при постукуванні одного уламка і аускультації другого). Досить інформативним є вислуховування суглобів. Під час руху кінцівкою в порожнині суглобу виникають різноманітні звуки, які вислуховуються фонендоскопом розташованим біля суглоба або безпосередньо на ньому (хондроматоз, деформуючий артроз). Аускультативно діагностують аневризму магістральної судини, судинні пухлини, тощо.

Вимірювання довжини кінцівок: проводять за допомогою сантиметрової стрічки лежачому положенні хворого. Кінцівки вкладають симетрично при правильному положенні тулуба: лінія надпліч, і лінія, яка з”єднує передні верхні ості клубових кісток мають бути перпендикулярними до середньої вісі тулуба.

• Довжина верхньої кінцівки вимірюється від надплечового відростка лопатки до дистальної фаланги 3 пальця кисті. Анатомічну довжину кінівки вимірюють посегментно. Плече – від великого горбика до зовнішнього надвиростка. Передпліччя – від верхівки ліктьового відростка до шиловидного відростка ліктьової кістки.

• Довжина нижньої кінцівки вимірююється від передньої верхньої ості клубової кістки до верхівки медіальної кісточки. Стегно – від великого вертлюга до внутрішньої щілини колінного суглоба. Гомілка – від внутрішньої щілини колінного суглоба до верхівки медіальної кісточки. Сумарне вкорочення нижньої кінцівки слід вимірювати стоячи, підставляючи під ступню вкороченої кінцівки дощечку, поки не усунеться переніс таза. Для цього потрібно мати дощечки-підставки заввишки 0,5; 1; 2; 3; 5 см.

Вимірювання окружності сегментів кінцівок: порівняльне вимірювання сантиментровою стрічкою на одинакових сегментах кінцівок, на симетричних рівнях виявляє ступінь атрофії мязів, наявність набряку, тощо. Одинакові рівні краще визначати від певних розпізнавальних кісткових виступів.

Визначення обсягу та амплітуди рухів у суглобах. Спочатку встановлюється амплітуда активних, потім пасивних рухів. Вимірювання проводиться кутоміром. У фронтальній площині вимірюють приведення (adduction), відведення (abduction) кінцівки. В сагітальній площині - згинання (flections), розгинання (extension). Рухи довкола поздовжньої осі кінцівки-ротацію (rotation). Транспортир кутоміра встановлюють в площині рухів, вісь кутоміра повинна співпадати з віссю рухів суглоба, один кінець кутоміра по центру центрального, а другий – дистального сегмента кінцівки (його зовнішній поверхні при згинанні-розгинанні, по передній поверхні – відведення, приведення).

Рухи в хребті багатоосьові і здійснюються щляхом нахилення або повавороту голови та тулуба).

Визначення сили мязів. У лікарській практиці найчастіше користуються субєктивним способом. Для цього пропонують хворому щосили зігнути, привести чи відвести сегмент кінцівки, створюючи одночасно опір, який протидіє цим рухам. Порівнюючи силу окремого мяза або групи мязів хворої і здорової кінцівки можна приблизно оцінити її силу. Більш точно сила мязів вимірюється динамометром.

Допоміжні методи обстеження апарата опори і руху: рентгенологічні в 2-х проекціях від суглоба до суглоба. Компютерна томографія, МРТ, УЗД, контрасна рентгенографія, радіонуклідне, електоміографія, реовазографія, полярографія, електротермометрія, термографія, артроскопія, біопсія, пункції суглоба, лабораторні дослідження.

Програма самостійної роботи студентів на практичному занятті:

1. Визначити задачі та мету амбулаторно-клінічної допомоги ортопедо-травматологічним хворим?

2. Ознайомитись з організацією, устаткуванням і документацією кабінету лікаря ортопеда-травматолога в амбулаторії та поліклініці.

3. Проаналізувати показання до амбулаторно-поліклінічного лікування ортопедо-травматологічних хворих та об'єм спеціалізованої допомоги.

4. Перелік документації, яка заповнюється лікарем на амбулаторно-поліклінічному прийомі ортопедо-травматологічних хворих?

5. Дослідити контингент ортопедо-травматологічних хворих який підлягає диспансерному обліку. Мета і задачі диспансеризації.

6. Оволодіти самостійним прийомом в поліклініці (амбулаторії) травматологічних хворих з забоями, гемартрозами, розтягом і розривами зв'язок, свіжими переломами фаланг пальців кисті і стопи, променевої кістки у типовому місці, переломами хірургічної шийки плечової кістки, ліктьового відростка з захворюваннями кукс та інших виписаних зі стаціонару на. амбулаторне лікування.

7. Навчитись оформляти документацію на ЛКК та МСЕК.