Повреждения гипофиза

В специальной литературе немного свидетельств о первич­ных повреждениях гипофиза при черепно-мозговой травме [Смоличева Л. Е., 1964; Монастырская Б. И., 1964; Абросимов В. П., 1964; Fozzari С., 1957; Fleiko В., Wanke R., Kricke Е., 1960; Bardos V., 1960, и др.]. Еще меньше внимания уделяют этой патологии судебные медики [Громов Л. И., Савина Е. А., 1958;

Савина Е. А., Науменко В. Г., 1962; Науменко В. Г., Гре­хов В. В., 1975, и др.]. Эти авторы в большей степени обращают внимание на характер и динамику реактивных изменений в различных отделах гипофиза. Несколько более подробные све­дения о первичных изменениях гипофиза при травме головы представлены в сообщениях В. Е. Локтева (1971—1978). По данным автора, первичная травма гипофиза макроскопически проявлялась обычно в очаговых кровоизлияниях в его ножку или капсулу. Он обратил внимание, что травма ножки гипо­физа была только при боковых ударах по голове, а кровоизлия­ния в капсулу — при тяжелых травмах головы с переломами чере­па и повреждениями головного мозга. Причем чаще линия пере­лома пересекала турецкое седло. В. Е. Локтев (1971) вслед за A. Holbourn (1943), R. Pudenz, C. Shelden (1946) и A. Oniniaya (1965) рассматривает происхождение повреждений гипо­физа с позиций ротационной теории. Не исключая это предпо­ложение, можно обратить лишь внимание на 2 обстоятельства: а) травматизация ножки наблюдалась только при боковых уда­рах, при которых значительное боковое смещение мозга пред­ставляется весьма проблематичным из-за стабилизирующего влияния серпа большого мозга; б) кровоизлияния в капсулу наблюдались при тяжелых черепно-мозговых травмах с перело­мами черепа и, в частности, его основания в области турецкого седла, что является существенным аргументом для суждения о приоритетной роли в повреждении гипофиза механизмов, свя­занных с деформацией черепа. В этом нас убеждают и собствен­ные 4 наблюдения с кровоизлияниями, окутывающими ножку гипофиза, очаговыми субарахноидальными кровоизлияниями в области срединного возвышения мозга, очаговыми кровоизлия­ниями под капсулу гипофиза, сочетавшимися с поперечными переломами основания черепа, пересекавшими тело клиновид­ной кости в области турецкого седла.

Частичные или тотальные некрозы ткани аденогипофиза [Локтев В. Е., 1971; Daniel P., 1959] обычно развиваются спустя несколько суток после получения черепно-мозговой травмы и, по-видимому, должны рассматриваться как ее раннее осложне­ние. Избирательное поражение передней доли гипофиза вероят­нее всего связано с особенностями ее кровоснабжения, осуществ­ляющегося по ножке гипофиза, которая может испытывать прямое повреждающее воздействие при переломах турецкого седла или опосредованное в результате посттравматического отека и дислокации головного мозга.

Некоторые особенности черепно-мозговой травмы у детей

Черепно-мозговая травма у детей занимает 1-е место среди механических травм всех локализаций [Ормантаев К. С., 1982; Туровцев А. И., Незнакомцева Е. П., 1985; Туров М. И. и др., 1985; Анисимов В. С., 1985; Kuhni P., Gogler Е., Dank R., 1972, и др.]. Существенную долю составляет детская смертель­ная черепно-мозговая травма в практике судебно-медицинской экспертизы. Большинство сообщений по этой важной проблеме носит характер статистических обобщений об обстоятельствах и частоте встречаемости отдельных морфологических проявле­ний травмы головы: мягких покровов, черепа, внутричерепных кровоизлияний и т. д. Особняком в этом ряду стоят работы Т.Т. Шишкова (1971—1985). Автор дал подробную судебно-медицинскую характеристику черепно-мозговой травмы у детей я предложил модифицированную методику секционного иссле­дования.

Он установил разницу морфологии травмы головы в млад­шей (1—7 лет) и старшей (8—16 лет) возрастных группах. Если морфологические проявления травмы головы во второй группе близки к черепно-мозговым повреждениям у взрослых, то для младшего возраста характерно: преобладание частоты и обширности повреждений мягких покровов и переломов че­репа над объемом травмы головного мозга; мелкие, множест­венные и поверхностные контузионные очаги, располагающиеся в коре диффузно; меньшая выраженность противоударных по­ражений мозга; преобладание переломов черепа по механизму «местной» либо «общей» деформации. Т.Т. Шишков подчерки­вает, что степень выраженности изменений в стволовом отделе у детей младшей и старшей группы одинакова. Автор обращает внимание на то, что для реконструкции условий получения трав­мы важное значение имеет судебно-медицинская оценка повреж­дений «внечерепной» локализации.

По-видимому, этим не исчерпываются особенности судебно-медицинской экспертизы черепно-мозговой травмы детей. Здесь играют существенную роль: а) небольшая масса тела ребенка, обусловливающая большую частоту травм ускорения в детском возрасте; б) небольшой рост, обусловливающий, с одной сто­роны, большую частоту черепно-мозговых травм в условиях транспортных происшествий от первичного удара выступающими частями транспорта, а с другой — относительно небольшой объем черепно-мозговых травм при падениях на плоскости из-за короткой траектории падения; в) незавершенное формирование черепа, относительная податливость его свода из-за отсутствия заращения черепных швов; г) высокая эластичность костей че­репа ребенка, приводящая к удлинению времени соударения, реализации энергии удара в месте приложения силы и ограни­чению возможности возникновения противоударных поврежде­ний; д) своеобразное соотношение объемно-массовых характе­ристик частей тела ребенка, обусловливающее особенности био­механики детской травмы и ЧМТ в частности.

КРИТЕРИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Многообразие морфологических проявлений ЧМТ при их различной судебно-медицинской значимости делает непростой задачу, связанную с экспертной оценкой травмы головы в целом. Поэтому представляется целесообразным изложить общий план судебно-медицинской оценки ЧМТ.

Общий план судебно-медицинской оценки ЧМТ может быть изложен в следующем виде. После обязательного выявления, изучения, полноценного и объективного (т.е. в точном соответ­ствии с действительностью) описания всех имеющихся повреж­дений следует: а) выделить группу прижизненных повреждений; б) дифференцировать первичные повреждения и вторичные посттравматические расстройства; в) выделить группу первич­ных повреждений для оценки механизма возникновения повреж­дения и свойств травмирующего предмета; г) определить свой­ства травмирующего предмета (форму, размеры и рельеф травмирующей поверхности, материал предмета); д) определить механизм возникновения черепно-мозговой травмы путем после­довательного установления вида, типа, направления, силы и Других характеристик травматического воздействия; е) при на­личии сопутствующих поражений определить свойства причинившего их травмирующего предмета, механизм их образований; ж) установить возможности возникновения всех обнаруженных повреждений в условиях конкретного происшествия.

Критерии судебно-медицинской оценки любых повреждений, в том числе и черепно-мозговой травмы, должны носить исклю­чительно объективный характер. Только в этом случае след­ственные и судебные органы смогут использовать экспертизу как источник доказательств, подтверждающий другие материалы дела или противоречащий им (здесь имеются в виду различные свидетельства очевидцев происшествия, показания потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и иных, проходящих по делу лиц, а также другие подобные материалы).

Форма и размеры травмирующей поверхности предмета уста­навливаются по форме и размерам ран, ссадин, кровоподтеков, вдавленных и дырчатых переломов костей свода черепа.

Рельеф травмирующей поверхности предмета определяется по форме, размерам, взаимному расположению поверхностных и углубленных участков ссадины; по форме, размерам и взаим­ному расположению ссадин и поверхностных ран на фоне еди­ного кровоподтека; по форме, размерам и взаимному располо­жению дополнительных разрывов краев ран и краевых локаль­ных осаднений.

Материал травмирующего предмета идентифицируется в про­цессе обнаружения и исследования инородных элементов вокруг раны, в ее краях, стенках и дне. Для этого применяют метод непосредственной микроскопии, различные варианты рентгено­графии, в том числе с прямым увеличением изображения и в мягких лучах, маневрирование содержимого раны, методы цвет­ных отпечатков, спектрографии, нейтронно-активационного ана­лиза и др. По результатам исследования формы, размеров, рельефа и материала предмета может быть составлена предпо­лагаемая его модель.

Идентификация конкретного травмирующего предмета ба­зируется на совпадении общих и частных признаков модели предполагаемого травмирующего предмета с аналогичными свойствами одного из представленных следствием предметов;

сравнительном исследовании свойств исходных повреждений с экспериментальными, полученными в ходе реконструкции усло­вий возникновения повреждений.

О тупом воздействии свидетельствуют ушибленный харак­тер ран, наличие повреждений в виде ссадин и кровоподтеков, зазубренные линии переломов, вдавленный, дырчатый и террасовидный характер переломов, эрозивный характер повреждений мягких мозговых оболочек, пятнистые субарахноидальные кровоизлияния, очаговые ушибы мозга.

Сам по себе оскольчатый характер переломов, без учета состояния их краев (зазубренные, ровные...), не является основанием для однозначного ут­верждения об их происхождении от тупого воздействия, так как оскольчатые переломы, например, могут возникать и при множественных ударах рубящим предметом.

Место приложения силы определяется по локализации на­ружных повреждений, вдавленных, террасовидных и дырчатых, а также прямых линейных переломов свода черепа.

О направлении ударного травматического воздействия гово­рят ориентация стенок ушибленных ран по отношению к по­верхности поврежденной области головы (подрыты, скошены, отвесны); направление переломов черепа, расходящихся от ме­ста приложения силы; взаимное расположение места приложе­ния силы и противоударных повреждений оболочек и ткани головного мозга.

Вид травматического воздействия устанавливается по числу и взаимному расположению мест приложения силы, по харак­теру переломов черепа и их сочетанию с наличием очаговых ушибов мозга, эрозивных повреждений мягких мозговых обо­лочек и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний.

Определение силы травматического воздействия основывает­ся на сравнительной оценке площади соударения, характера и протяженности переломов черепа, распространенности суб­арахноидальных кровоизлияний, объема очаговых ушибов мозга.

Число травмирующих воздействий определяется при сопо­ставлении установленного вида воздействия с числом и взаим­ным расположением мест приложения силы.

При определении последовательности травмирующих воз­действий должны учитываться прижизненность одних и посмертность других повреждений, различная давность образования по­вреждений, взаимное расположение ушибленных и рваных ран, взаимная ориентация направлений линий переломов (с учетом варианта анатомического строения черепа), взаимное располо­жение и объем субарахноидальных кровоизлияний и очаговых ушибов мозга.

Мы привели основные критерии судебно-медицинской оцен­ки, необходимые для решения наиболее часто встречающихся экспертных задач. Для обеспечения правильной формулировки ответов на другие, реже встречающиеся «нестандартные» во­просы, следует базироваться на тех же принципах: целенаправ­ленности, объективности и достаточной полноты аргументации.