Типах травматического воздействия. Объяснение в тексте.

получить какие-то убедительные результаты, которые свидетельствовали о влиянии способа травматического воздействия на частоту встречаемости, топографию и площадь субарахноидальных сиянии в зонах удара и противоудара. СУБАРАХНОИДАЛЬНЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ ПРИ СДАВЛЕНИИ ГОЛОВЫ И НЕОДНОКРАТНОЙ ТРАВМЕ

Несмотря на разнообразие направлений сдавления и независимо от них, субарахноидальные кровоизлияния отличаются следующими морфологическими особенностями. Прежде всего, они имеют преимущественно ограниченно-диффузный характер. Общая площадь относительно невелика — от 11 до 202 см².

(х ± m =87,07±18,7 см²). Площадь субарахноидальных кровоизлияний на выпуклой поверхности головного мозга больше, чем на его основании. Кровоизлияния имеют асимметричную типографию (рис. 30). Такое расположение субарахноидальных

Рис. 30. Схематическое изображение локализации субарахноидальных кровоизлияний при различных направлениях сдавления головы: а — при приближающемся к поперечному; б — при приближающемся к продольному.

кровоизлияний может быть связано с асимметричным расположением мест приложения силы в части наблюдений, различной степенью деформации черепа в противостоящих местах приложения силы, а также возможным ударным травматическим воздействием, предшествовавшим в отдельных случаях сдавлению головы. Субарахноидальные кровоизлияния возникают не только по месту приложения силы, но и в прилегающих участках поверхности больших полушарий и мозжечка. Наличие субарахноидальных кровоизлияний за пределами места приложения силы вероятнее всего связано со значительной деформацией черепа, что находит свое объективное выражение в наличии обширных переломов свода и основания черепа, наблюдавшихся в подавав большинстве случаев сдавления головы. Неоднократное травматическое воздействие на голову встречается при травме ускорения, так и при концентрированном ударе. Субарахноидальные кровоизлияния при этих двух травматического воздействия имеют морфологические отличия.

При концентрированном ударе субарахноидальные кровоизлияния имеют только ограниченно диффузный характер, при травме ускорения—они смешанного морфологического типа: ограниченно диффузные и пятнистые.

При неоднократных концентрированных ударах субарахноидальные кровоизлияния располагаются преимущественно в местах приложения силы, поэтому частота их расположения на отдельных долях мозга соответствует частоте ударов в одноименные области головы. При неоднократной травме ускорения субарахноидальные кровоизлияния чаще всего обнаруживаются на лобных и теменных долях. При этом выявляются несколько вариантов топографии субарахноидальных кровоизлияний, а именно их расположение: а) в двух противостоящих участках поверхности мозга, каждый из которых является одновременно и зоной противоудара из-за диаметрально противоположной локализации мест приложения силы; б) в зонах удара и противоудара, соответствующих только одному из нанесенных ударов, при отсутствии субарахноидальных кровоизлияний в зонах, соответствующих другим ударам; в) на обширных участках поверхности мозга, исключающих не только зону удара и противоудара, но и значительные участки вне этих зон; г) на отдельных, ограниченных по площади, участках мозга, локализация которых не является характерной для любого отдельно взятого типа травматического воздействия; д) вне мест приложения силы на крайне малых по площади участках (менее 3 см²) в парасагиттальных отделах лобных и теменных долей; такие субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются исключительно при ЧМТ, сочетающейся с тяжелыми сопутствующими повреждениями (отрывами и разрывами сердца, повреждениями внутренних органов живота с гемоперитонеумом более 300 мл крови и т. п.).

О. Ф. Салтыкова, Н. П. Пырлина (1978) в ходе экспериментов на голове биоманекенов установили, что при ударах в сагиттальной плоскости закономерно образуются субарахноидальные кровоизлияния и очаговые ушибы коры основания лобных и височных долей, а также—полюсов височных долей. Причину образования таких кровоизлияний они видят в жестком деформирующем ударе по мозгу глазничной частью лобной и большими крыльями клиновидной костей. Они полагают, что кровоизлияния указанной локализации могут быть только первичными. Если целость черепа нарушена предыдущими ударами, то кровоизлияния данной локализации не могут образовываться. Они обратили внимание, что субарахноидальные кровоизлияния на затылочных долях, представляющие большую редкость, закономерно возникают в случае, если, предшествовавшие удары, привели к переломам, разгерметизации полости черепа экстрацеребральному истечению ликвора и утрате его защитной амортизирующей функции в субтенториальном пространстве.

И. В. Маслаков, В. В. Суворов (1978) сделали попытку экспериментально обосновать возможность определения последовательности образования субарахноидальных кровоизлияний при травме головы тупыми предметами. Исследование проводилось на биоманекенах. Сосуды мозга инъецировали 100 см³ берлинской лазури. После перевязки сосудов шеи достигали эффекта поддержания внутрисосудистого давления в физиологических пределах. Повреждения наносились предметами с ударяющей поверхностью 24 и 16 см².

При травме брахи - и мезоцефалических черепов более широкими ударниками в зоне первого удара в проекции углов граней предмета возникали мелкоочаговые «субарахноидальные кровоизлияния». В зоне второго удара образовывалось сплошное «субарахноидальное кровоизлияние», площадь которого превышала размеры первого «кровоизлияния».

При действии ударников с меньшей площадью у брахицефалов «кровоизлияния» не обнаруживались, а у мезоцефалов в проекции обоих ударов они были одинаковыми (очаговые «кровоизлияния» соответственно вершинам граней ударника).

Авторы объяснили большую выраженность геморрагии в проекции второго удара тем, что «воздействию ударной волны подвергаются уже в известной степени поврежденные оболочки мозга и его сосудов». К сожалению, это объяснение носит весьма упрощенный характер. Во-первых, авторы не уточняют, о каких конкретно сосудах идет речь. Во-вторых, если места приложения силы удалены друг от друга, то при втором ударе, принимая во внимание импрессионный характер воздействия, невозможно повредить сосуды, расположенные вне проекции первого удара. В-третьих, ответной реакцией на повреждение сосудов головного мозга является спазм артериального русла. Поэтому источником кровотечения в проекции второго удара могут быть лишь паралитически расширенные вены со сниженным венозным давлением. По-видимому, при проведении посмертных экспериментов трудно создавать условия, адекватные прижизненной травме. Во всяком случае такие опыты не обеспечивают воспроизведения кровотечения в промежутке времени между ударами, что, безусловно, влияет на объем кровоизлияний образующихся после первичного травматического воздействия. Судебно-медицинское значение травматических субарахноидальных кровоизлияний велико. Это обстоятельство приобретает жизненно важное значение, если принять во внимание, что они являются самым частым видом внутричерепных геморрагии позволяют устанавливать: а) вид, тип, направление и травматического воздействия; б) последовательность множественных ударов; в) давность ЧМТ; г) генез смерти при изолированной черепно-мозговой травме, а также—при сочетанных повреждениях головы и других частей тела. Особое значение имеют субарахноидальные кровоизлияния при дифференцировании роли травмы и патологии в генезе смерти. Изучению этой проблемы посвящена гл. 7.