Учреждение образования «Белорусский государственный

педагогический университет имени МаксимаТанка»

Я.Ф. Комяк

Возрастная физиология и гигиена

Минск 2017

Рекомендовано к изданию Учебно-методическим советом

Учреждение образования «Белорусский государственный педагогический университет имени МаксимаТанка»

Рецензенты:

Сытый В.П. доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой основ медицинских знаний БГПУ им.М.Танка.

Твардовский В.И. кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой пропедевтики детских болезней БГМУ.

Возрастная физиология и гигиена:

Учебное пособие /Я. Ф. Комяк. – Минск: БГПУ., 2017. – 261 с.

Учебное пособие в сжатом и систематизированном виде содержит изложение традиционных разделов и учебных тем курса «Возрастная физиология и гигиена».

Предназначено для студентов педагогических специальностей, практических работников системы образования, родителей.

Предисловие

В настоящее время одной из приоритетных задач, стоящих перед педагогами, является сохранение и укрепление здоровья детей в процессе воспитания и обучения.    Проблема раннего формирования культуры здоровья актуальна, своевременна, достаточно сложна и требует соответствующей подготовки будущих педагогов.

Закономерности и особенности жизнедеятельности организма на ранних этапах онтогенеза традиционно являются предметом исследования возрастной физиологии (физиологии развития ребенка).

Физиология развития ребенка концентрирует свой интерес на тех этапах, которые представляют наибольший интерес для воспитателя, педагога, психолога: от рождения до морфофункционального и психосоциального созревания.

Человек в своем развитии подчиняется всем основным законам, установленным природой для любого развивающегося многоклеточного организма, и поэтому физиология развития представляет собой один из разделов гораздо более широкой области знания — биологии развития.

Человек всегда живет в конкретных условиях окружающей среды, с которой он взаимодействует. Непрерывное взаимодействие и приспособление к среде обитания — общий закон существования живого. Воздействия факторов окружающей среды на организм человека, причем на разных этапах возрастного развития набор, сила действия и результат воздействия этих факторов могут быть различны.

В периоды интенсивного развития особенно важно знать, как действуют на человека факторы среды, как влияют различные факторы риска. Этому традиционно уделяется повышенное внимание. И тут физиология развития тесно взаимодействует с гигиеной, поскольку именно физиологические закономерности чаще всего выступают в качестве теоретических основ гигиенических требований и рекомендаций.

Роль условий жизни, причем не только «физических», но и социальных, психологических, в формировании здорового и приспособленного к жизни человека очень велика. Ребенок должен с раннего детства осознавать ценность своего здоровья, владеть необходимыми навыками его сохранения.

Возрастная физиология и гигиена изучают возрастные особенности развивающегося организма, в его взаимоотношении с окружающей средой, закономерности, лежащие в основе сохранения и укрепления здоровья детей. Данные знания необходимы педагогу, воспитателю для того, чтобы на научной основе организовать учебно-воспитательной процесс с детьми разного возраста, активно участвовать в работе по охране здоровья, физическому и трудовому воспитанию.

ВОЗРАСТНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И ГИГИЕНА

Предмет и задачи возрастной физиологии и гигиены

Предмет возрастной физиологии. Физиология — наука о функциях органов и систем человеческого организма как единого целого, о процессах, протекающих в нем, и механизмах его деятельности.

Возрастная физиология    это     раздел физиологии, изучающий закономерности становления и развития физиологических функций органов, систем органов и организма в целом по мере его роста и развития, своеобразие этих функций на каждом возрастном этапе.

Предметом возрастной физиологии являются особенности развития физиологических функций, их формирования и регуляции, жизнедеятельности организма и механизмов его приспособления к внешней среде на разных этапах онтогенеза. Данные возрастной физиологии чрезвычайно важны для гигиены с целью разработки санитарно-гигиенических требований. Гигиена детей раннего и дошкольного возраста представляет собой отрасль профилактической медицины, которая занимается изучением влияния различных факторов внешней среды на организм ребенка в процессе его жизнедеятельности, воспитания и обучения. Гигиена детского возраста формирует меры, нужные для обеспечения таких условий, которые бы помогали укреплению здоровья и наилучшему физическому и духовному развитию детей.

«Первое, что должен знать педагог – это строение и жизнь человеческого тела - анатомию и физиологию человеческого тела, и его развитие. Без этого нельзя быть хорошим педагогом, правильно растить ребенка» - писала Н.К.Крупская. Педагогическая эффективность воспитания и обучения находится в тесной зависимости от того, в какой мере учитывается анатомо-физиологические особенности детей, периоды развития, для которых характерна восприимчивость к воздействию тех или иных факторов, а также периоды повышенной чувствительности и пониженной сопротивляемости организма. Задачами курса являются:

– формирование у студентов системы знаний об особенностях строения и функционирования организма ребенка на различных возрастных этапах;

– выявление особенностей и специфики развития детского организма

на разных этапах;

– формирование у будущих специалистов устойчивых гигиенических

навыков, умения организовать окружающую среду и быт в соответствии с

гигиеническими требованиями;

І. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭТАПОВ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА Ι. 1. Особенности развития детей раннего и дошкольного возраста Организм человека - это единое целое, в котором все чрезвычайно тесно взаимосвязано и взаимообусловлено. В нем нет главных и второстепенных органов и систем.

Рост и развитие — две взаимосвязанные стороны одного и того же процесса. Рост — это общебиологическое свойство живой материи, которое выражается в количественных изменениях: увеличении органов и организма в целом за счет увеличения размеров и массы отдельных клеток, тканей. Развитие — это качественное изменение, переход из одного состояния в более совершенное. Оно заключается в морфологической дифференциации клеток, тканей, органов.

Организм ребенка отличается от организма взрослого особенностями строения и функций отдельных органов и систем. Главная особенность организма ребенка — это состояние непрерывного роста и развития. Постоянно происходят количественные (рост) и качественные (развитие) изменения. Количественные изменения, постепенно нарастая, переходят в качественные. В этом заключаются единство и взаимосвязь роста и развития.

Развитие растущего организма подчиняется определенным закономерностям, которые находят свое отражение в морфологических и функциональных особенностях, присущих различным возрастным периодам. Ребенок рождается с определенными унаследованными биологическими свойствами, которые являются основой дальнейшего физического и психического развития организма. Уже с первых месяцев жизни определяющим фактором, влияющим на ход этого развития, является окружающая среда. В отдельные возрастные периоды рост и развитие органов и систем протекают неравномерно (гетерохронно).

Отмечается наличие так называемых критических периодов развития, когда организм наиболее чувствителен к неблагоприятным воздействиям. К ним относятся периоды новорожденности, время первого прикорма и переход на новые виды пищи, начало самостоятельной ходьбы, возраст 6—7 лет, период полового созревания: 12—13 лет (девочки), 14—15 лет (мальчики).

Иллюстрацией указанных закономерностей являются последовательные изменения длины и массы тела, уровня деятельности всех систем организма, наблюдаемые у новорожденного, грудного ребенка, дошкольника, школьника, подростка. Уже отмечалось, что рост и развитие ребенка происходят неравномерно, периоды ускорения сменяются периодами замедления. Быстрее всего растет масса головного мозга. У новорожденного она составляет 25% от массы мозга взрослого человека, в 6 мес.— 50%,

в 2 года — 75%, в 5 лет — 90%, в 10 лет — 95%. Между тем масса всего тела новорожденного составляет только 5%, а в 10 лет —только 50% от массы тела взрослого человека.

Наиболее интенсивно увеличивается масса тела во внутриутробный период — за 9 мес в 1 млрд. 20 млн. раз, а за 20 лет после рождения всего лишь в 20 раз.

Неравномерно возрастает и длина тела (рост). Интенсивный рост тела в длину наблюдается в первый год жизни и в период полового созревания (12—15 лет). Неравномерность роста отдельных частей тела изменяет его пропорции. За весь период роста длина ног увеличивается в 5 раз, рук — в 4, туловища — в 3 раза. Голова новорожденного составляет 1/4, а у взрослых — 1/8 длины тела.

Особенности роста и развития детского организма обусловлены также половыми различиями. Период полового созревания наступает неодновременно: у девочек раньше, у мальчиков позже. Половые различия проявляются не только в темпах роста и развития, но и в деятельности нервной, эндокринной и других систем организма, они определяют разницу между мальчиками и девочками в поведении, интересах.

Организм ребенка с момента рождения испытывает множество разнообразных воздействий. Некоторые из них имеют чрезвычайно важное значение для его роста и развития (например, биологические ритмы, двигательная активность).

Важным фактором роста и развития ребенка является оптимальная двигательная активность. Если она систематически удовлетворяется, то организм растет и развивается нормально. Недостаточная двигательная активность (гиподинамия или гипокинезия) способствует формированию различных видов патологии у детей и подростков (например, ожирение, болезни органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, органа зрения и др.).

Среди многочисленных классификаций онтогенетического развития человека в педиатрии наиболее распространенной и проверенной временем является модифицированная классификация Н. П. Гундобина. В ее основе лежат гистоморфологические и функциональные особенности организма (сроки прорезывания зубов, окостенения отдельных частей скелета, особенности роста, психического развития и др.). Эта периодизация не потеряла своего значения в наши дни. В настоящее время широко пользуются возрастной периодизацией, основанной на биологических принципах. Детский, подростковый и юношеский возраст представлены в ней 7 периодами:. В настоящее время в педиатрии используется следующая классификация. А. Внутриутробный (пренатальный) этап: 1) фаза эмбрионального развития (2—3 мес.); 2) фаза плацентарного или фетального развития (с 3 мес. до рождения). Б. Внеутробный (постнатальный) этап: 1)   период новорожденности (от рождения до 28 дней);

2)   грудной возраст (от 29 дней до 1 года);

3)   раннее детство (от 1 года до 3 лет);

4)   первое детство (от 4 до 7 лет);

5)  второе детство (от 8 до 12 лет мальчики, от 8 до 11 лет девочки);

6)  подростковый возраст (от 13 до 16 лет мальчики, от 12 до 15 лет девочки);

7)  юношеский возраст (от 17 лет до 21 года юноши, от 16 до 20 лет девушки).

Период новорожденности начинается с крика, который знаменует первый вдох ребенка. С этого момента начинается адаптация ребенка к условиям внешней среды.

В данный период основные функции организма находятся в состоянии неустойчивого равновесия. Это связано с морфологической и функциональной незаконченностью строения органов и систем и в первую очередь нервной системы. Проявлением незавершенности развития организма новорожденного являются различные функциональные сдвиги: в первые 2—4 дня наблюдается снижение массы тела (на 6—10%); желтушное окрашивание, связанное с временной недостаточностью деятельности печени и усиленным распадом эритроцитов; недостаточная терморегуляция (температуры тела легко изменяется при изменении температуры окружающей среды). К началу второй недели при соблюдении нормальных условий питания и ухода за новорожденным большинство указанных изменений почти полностью исчезает.

По окончании периода новорожденности у ребенка грудного возраста наблюдается интенсивный темп роста и развития, который ни в каком другом возрасте не бывает столь значительным.

Длина тела увеличивается примерно в 1,5 раза, а масса — в 3 раза.

С 6 -7 мес. начинают прорезываться зубы. Наблюдается быстрый темп нервно-психического развития: с первых месяцев развивается деятельность всех органов чувств, формируются положительные эмоции. К году ребенок может самостоятельно ходить, формируются подготовительные этапы развития речи, начинается развитие высших психических функций: внимания, памяти, мышления.

Для обеспечения усиленного роста и развития детям первого года жизни необходимо большее количество пищи (на 1 кг массы тела), чем старшим детям или взрослым.

Вместе с тем пищеварительный тракт в этом возрасте недостаточно развит, и при малейшем нарушении режима питания, изменении качества или количества пищи у детей могут возникнуть как острые, так и хронические расстройства пищеварения и питания, авитаминозы, анемия, различные расстройства питания, аномалии конституции, проявляющиеся чаще в виде атопического дерматита.

Ткани у детей грудного возраста отличаются тонкостью и нежностью, недостаточным развитием эластических (упругих) волокон, в результате чего они легкоранимы. Вместе с тем благодаря наличию в тканях большого количества молодых клеточных элементов и кровеносных сосудов, обеспечивающих хорошее питание их, любое повреждение у детей заживает значительно быстрее, чем у взрослых. Воспалительная (защитная) реакция на проникновение болезнетворных микроорганизмов у детей грудного возраста выражена слабо, почти отсутствует защитная реакция со стороны регионарных (периферических) лимфатических узлов, поэтому на любое местное заболевание организм ребенка очень часто отвечает общей реакцией. Дети в этом возрасте склонны к гнойничковым поражениям кожи, которые при плохом уходе за ребенком могут давать серьезные осложнения вплоть до сепсиса. При недостатке в пище витаминов, в первую очередь витамина D, а также ряда минеральных солей, недостаточной солнечной инсоляции у ребенка этого возраста наблюдается нарушение фосфорно-кальциевого обмена и может развиться рахит. У детей грудного возраста происходит энергичный рост и окостенение скелета, развиваются мышцы туловища и ног. К концу первого года зарастает большой передний родничок. Позвоночник новорожденного почти прямой. Со 2-го месяца жизни начинают формироваться физиологические изгибы позвоночного столба. К концу первого года жизни здоровый ребенок хорошо сидит, прочно стоит на ножках, ходит, однако движения его еще недостаточно координированы. Дети, особенно в первые месяцы жизни, не могут длительно бодрствовать. Повышенная активность нервной системы быстро приводит к торможению, которое, распространяясь по коре и другим отделам головного мозга, вызывает сон. Уже на первом году жизни у ребенка начинает формироваться речь. Недифференцированные звуки — гуление — постепенно сменяются слогами. К концу года здоровый ребенок довольно хорошо понимает речь окружающих его взрослых, сам произносит 5— 10 простых слов. Раннее детство (преддошкольный возраст — от 1 года до 3 лет). В этот период темп роста и развития ребенка несколько замедляется. Прибавка роста составляет 8—10 см, массы тела — 4—6 кг за год. Изменяются пропорции тела, относительно уменьшаются размеры головы: с 1/4 длины тела у новорожденного до 1/5 у ребенка 3 лет. Наличие зубов (к концу года их должно быть 8, к двум годам все (20) молочные зубы), увеличение количества пищеварительных соков, ферментов и повышение их концентрации и активности служат основанием для перевода ребенка с грудного вскармливания на общий стол. У детей второго года жизни происходят интенсивный рост и формирование опорно-двигательного аппарата. Нервная система и органы чувств быстро развиваются, координация движений улучшается, дети начинают самостоятельно ходить, бегать, что позволяет им шире общаться с окружающим миром. Второй год жизни ребенка особо выделяется в связи с началом формирования сложных функций мозга, быстрым развитием речи (запас слов достигает 200—300), он произносит не только отдельные слова, но и целые фразы.

На третьем году жизни количество слов, используемых детьми в речи, значительно возрастает; речевые сигналы начинают играть основную роль в организации поведения ребенка. Развитию речи способствуют игры и занятия, разучивание стихов и песен, общение детей со взрослыми. Недостаток внимания со стороны взрослых, острые и хронические заболевания могут вызвать замедление развития речи у ребенка. Быстрый темп морфологического и функционального развития всех органов и систем, незавершенность иммунитета в этот период способствуют тому, что дети могут заболеть в результате самых незначительных нарушений в питании и гигиеническом уходе. Кроме того,

более широкое общение с окружающим миром создает и большую возможность соприкосновения здоровых детей с детьми, заболевшими инфекционными болезнями, вследствие этого значительно возрастает угроза инфекционных заболеваний (корь, коклюш, ветряная оспа, дизентерия и др.). Обусловлено это тем, что с возрастом пассивный иммунитет, переданный ребенку матерью, ослабевает.

Подготовка ребенка к поступлению в ДДУ должна быть разносторонней. Прежде всего, педиатр должен обратить внимание на состояние здоровья ребенка и, если нужно, провести необходимые оздоровительные мероприятия, поскольку здоровый организм легче может справиться с трудностями адаптационного периода. До поступления ребенка в коллектив следует максимально приблизить его домашний режим к режиму дошкольного учреждения. После вакцинации ребенка можно отправлять в ДДУ, но не раньше, чем через месяц, а при заболевании - после полного выздоровления. В группе все должно быть подготовлено к приему новых детей. Воспитателя заранее предупреждают, когда придет новый ребенок. Если ребенок поступает в старшую группу, то об этом сообщают и детям. Воспитатель стремиться вызвать у ребят доброжелательное отношение к новичку. Недопустимо принимать в группу сразу много новых детей (не более трех в неделю, в разные дни). Педагогу необходимо еще до поступления ребенка в группу выяснить особенности его воспитания в семье, домашний режим, способы кормления, укладывания для сна, какой у него аппетит, как организовано бодрствование, его любимые игрушки или занятия, любимые блюда, сложившиеся привычки и др. В период адаптации обязательно сохраняются привычные для ребенка способы кормления, укладывания для сна, нельзя насильно кормить или укладывать спать, чтобы не вызывать и не закреплять на долгое время отрицательное отношение к окружающей обстановке, предупредить формирование защитно-оборонительной реакции. Временное сохранение привычных для ребенка приемов воспитания поможет ему легче адаптироваться к новым условиям. Продолжительность пребывания вновь поступивших детей в дошкольном учреждении следует увеличивать постепенно. В течение первой недели ребенок должен быть там не более З часов в день. Это время увеличивают в зависимости от эмоционального состояния ребенка. Обычно требуется две - три недели, чтобы ребенок по мере нормализации поведения мог находиться в дошкольном учреждении 10— 12 ч. Нельзя в первые дни проводить какие-либо травмирующие ребенка процедуры: делать инъекции, стричь волосы или ногти. Все это должно быть сделано еще до его поступления в дошкольное учреждение. В течение периода адаптации воспитатель внимательно наблюдает за поведением ребенка. Различают 3 формы адаптации детей к условиям дошкольного учреждения. Легкая адаптация. Нарушения в поведении наблюдаются в течение 20—30 дней. Возможно незначительное снижение аппетита. В течение 10 дней объем съедаемой ребенком пищи увеличивается до возрастной нормы. Снижение аппетита, отказ от еды в первые дни пребывания компенсируются повышением аппетита в тот отрезок дня, когда ребенок находится дома. Восстановление сна в условиях сада происходит в течение 7— 10 дней. Эмоциональное состояние, ориентировочная и речевая активность, взаимоотношения с детьми нормализуются за 15—20 дней, иногда быстрее. Заболеваний в этот период у детей практически не возникает. Легкая адаптация отмечается в основном у детей старше 1,5 лет с благополучным анамнезом и хорошим состоянием здоровья. У детей третьего года жизни при поступлении, как правило, уже имеется сформировавшаяся потребность в общении со сверстниками, что облегчает привыкание к коллективу. Адаптация средней тяжести. Все нарушения в поведении более ярко выражены и длительны. Нарушения сна и аппетита нормализуются не раньше 20— 30-го дня. Период угнетения ориентировочной активности длится в среднем 20 дней, в это же время наблюдаются первые проявления контактов с другими детьми, речевая активность не восстанавливается в течение 20—40 дней, эмоциональное состояние неустойчиво в течение 1-го месяца; отмечается значительная задержка двигательной активности, ее восстановление происходит после 30—35 дней пребывания в дошкольном учреждении. Все функциональные сдвиги выражены отчетливо, особенно перед заболеванием, которое, как правило, возникает в виде острой респираторной инфекции, протекающей чаще без осложнений. Такое течение адаптации регистрируется у детей, поступающих в ДДУ в возрасте от 9 мес. до 1,5 лет, либо у детей любого возраста, имеющих отклонения в состоянии здоровья или неблагоприятный социальный анамнез. Тяжелая адаптация. Встречается у 8—9% детей и характеризуется значительной длительностью (от 2 до 6 мес. и больше) и тяжестью всех проявлений. Этот вид адаптации протекает в двух вариантах. При первом из них ребенок заболевает в первые 10 дней после поступления и затем продолжает повторно болеть от 4 до 12 раз и более в течение года, что приводит к снижению реактивности ребенка и показателей физического и нервно-психического развития. Такой вариант тяжелой адаптации встречается, как правило, у детей первых полутора лет жизни, имеющих отягощенный анамнез (токсикозы беременности, осложнения в родах, низкая оценка по шкале Апгар, заболевания периода новорожденности). Второй вариант тяжелой адаптации характеризуется длительностью и тяжестью проявлений неадекватного поведения, граничащего с преневротическими состояниями. Наблюдается длительное снижение аппетита, его восстановление начинается не ранее третьей недели пребывания ребенка в учреждении. В отдельных случаях может возникать стойкая потеря аппетита или невротическая рвота при кормлении. Наблюдается нарушение сна (медленное засыпание, плач при пробуждении ребенка). Ребенок старается избегать контактов со сверстниками, стремится к уединению и может быть агрессивным. Очень важно, что данные анамнеза позволяют заранее прогнозировать степень тяжести адаптационного периода, а следовательно, можно принимать соответствующие меры для облегчения его у конкретного ребенка. Следует раздельно рассматривать биологические и социальные факторы анамнеза. Ребенок значительно быстрее и легче адаптируется, если дома поддерживают приемы воспитания, используемые в дошкольном учреждении. Чем скорее будет установлено единство принципов воспитания в дошкольном учреждении и семье, чем больше подход к ребенку будет соответствовать его индивидуальным особенностям, тем скорее и безболезненно будет протекать процесс привыкания его к новым условиям. Первое детство (дошкольный возраст от 4 до 7 лет) отличается от предыдущего больше качественными, чем количественными, признаками. Наблюдается более медленный темп роста ребенка. За 4 год рост увеличивается в среднем на 5—8 см, масса тела — примерно на 2 кг. Пропорции тела заметно меняются. К 6—7 годам голова составляет лишь 1/6 длины тела. В результате неравномерного роста головы, туловища и конечностей происходит перемещение средней точки длины тела. У доношенного новорожденного эта точка находится почти на пупке, у ребенка 6 лет — на середине между пупком и симфизом (лобком), у взрослого — на лобке. Благодаря дальнейшему развитию мышечной ткани и формированию иннервационного аппарата мышц дети способны выполнять разнообразные физические упражнения, требующие хорошей координации движений; они овладевают умением быстро бегать и прыгать, свободно ходить по ступенькам, играть на музыкальных инструментах, рисовать, лепить, вырезать из бумаги различные, довольно сложные орнаменты. В этом возрасте повышается способность нервных клеток находиться в деятельном состоянии, процессы отрицательной индукции в коре головного мозга несколько усиливаются, поэтому дети могут более продолжительное время сосредоточенно заниматься какой-либо деятельностью. Дети 3—5 лет еще слабо владеют речевой моторикой, поэтому им свойственны физиологические недостатки звукопроизношения (неправильное произношение шипящих, свистящих звуков, а также звуков

« р» и «л»). При правильном обучении звуковой культуре речи эти нарушения с возрастом обычно проходят. Непосредственным отражением функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) является поведение ребенка, определяемое многими параметрами. Большинство детей дошкольного возраста (77—84 %) не имеет отклонений в поведении. Возникающие отклонения: нарушение дневного или ночного сна, недостаточная двигательная активность, снижение аппетита вплоть до анорексии, появление неадекватных реакций (плаксивость, повышенная раздражительность, драчливость), быстрая утомляемость и большая отвлекаемость во время занятий, неустойчивое, часто пониженное, подавленное настроение — свидетельствуют о функциональных нарушениях ЦНС. Такие явления могут наблюдаться во время адаптации к дошкольному учреждению, в период реконвалесценции (выздоровления) после острых заболеваний. Отклонения в поведении нередко сочетаются и с другими функциональными нарушениями в состоянии организма, такими, как частые острые заболевания, аллергическая предрасположенность, снижение уровня гемоглобина до нижней границы нормы, гипотрофия или ожирение, аномалии рефракции и др. Скарлатина, ангина создают предпосылку к возникновению у детей ревматоидных заболеваний.

Подготовка детей к школе - один из самых ответственных моментов в воспитании детей, в котором принимают участие родители, врачи, психологи, педагогический коллектив дошкольных учреждений и школ. Многочисленные исследования показали, что применение активного метода образования в целом соответствует возрастным возможностям 6 - 7-летнего ребенка. В то же время некоторые дети плохо адаптируются к различным видам школьных программ и типам школьных учреждений. В настоящее время актуальными остаются проблемы школьной зрелости и методов ее определения. Школьная зрелость — это уровень биологического развития и его соответствия паспортному возрасту, состояние здоровья ребенка, психофизиологическое развитие. Как показали специальные исследования, от 10 до 20 % учащихся подготовительных групп или первоклассников при совершенно нормальном интеллекте не обладают достаточной функциональной готовностью к школе. К неготовым к школьному обучению могут быть отнесены дети, у которых биологический возраст отстает от паспортного, а также дошкольники с хроническими заболеваниями в стадии суб- и декомпенсации, с дефектами в звукопроизношении. «Негодными» к школе считаются прежде всего дети с отставанием биологического возраста, некоторыми заболеваниями или функциональными отклонениями, а также с недостаточным развитием отдельных психофизиологических функций, наиболее тесно связанных с учебной деятельностью. Все перечисленное снижает готовность детей к систематическому обучению в школе. У таких детей уровень работоспособности ниже, динамика ее хуже, чем у функционально готовых сверстников. Часть таких детей формирует ряды отстающих, а другая выполняет школьные требования, но это достигается ценой чрезмерного напряжения, приводящего к переутомлению и в ряде случаев к ухудшению состояния здоровья. Они из-за болезни чаще пропускают учебные занятия, хуже успевают. Отставание в учебе сохраняется у многих на протяжении ряда лет и является причиной повышенной утомляемости под влиянием учебной нагрузки. Своевременное выявление таких детей позволяет провести все необходимые мероприятия, препятствующие развитию в дальнейшем школьной дезадаптации и нарушениям состояния здоровья. К детям ослабленным, часто болеющим, отстающим в своем биологическом развитии с целью подготовки их к обучению в школе следует в течение всего их пребывания в детском саду осуществлять строго индивидуальный подход, снижать нагрузки не только на занятиях, но и в процессе остальной их деятельности, проводить необходимые медицинские мероприятия. Только по мере улучшения их здоровья и функциональных возможностей объем заданий можно осторожно повышать и доводить до уровня, требуемого при поступлении в школу. Это диктует необходимость тщательного и своевременного определения степени готовности каждого ребенка к поступлению в школу. Оно базируется на результатах разностороннего медицинского обследования и специальных исследований, определяющих уровень развития «школьно-необходимых» функций. В соответствии с рекомендациями, подготовленными научными центрами, все дети в сентябре, октябре месяце, предшествующего года их поступлению в школу, должны пройти тщательное разностороннее медицинское обследование. В результате такого обследования выявляют «группу риска» - детей с неготовностью к школьному обучению по состоянию здоровья: 1) дети с отставанием биологического развития (несоответствие биологического возраста паспортному). Биологический возраст в том случае соответствует паспортному, если длина тела не ниже средней величины этого показателя на одно сигмальное отклонение, погодовая прибавка роста не меньше 4 см и количество постоянных зубов в 6 лет не менее одного, в 7 лет — не менее 4 у мальчиков и не менее 5 у девочек. Биологический возраст считается отстающим от «паспортного», если два из перечисленных показателя меньше указанных величин; 2) дети с функциональными отклонениями, невротическими реакциями, логоневрозом, гипертрофией миндалин, небольшими аномалиями рефракции (до ±3.0 D), патологической осанкой, тенденцией к сосудистым дистониям, снижению содержания гемоглобина в крови и др., со сниженной резистентностью организма, в том числе часто (4 раза и более в году) и длительно (25 дней и более одной болезни на протяжении предыдущего года) болеющие; З) дети с хроническими заболеваниями любой формы (компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные). Всем нуждающимся в оздоровлении детям назначают необходимые лечебные и оздоровительные мероприятия. Для проверки эффективности этих мероприятий детей, которым они были назначены, повторно обследуют в феврале-марте месяце текущего года поступления в школу. В эти же сроки обязательно проводится психофизиологическое обследование. Оно включает в себя использование наиболее широко известного теста Керна в модификации Я. Йерасика. В последнее время наряду с методами ориентировочной оценки школьной зрелости (степень психосоциальной зрелости, уровень школьной зрелости по тесту Керна—Иерасика, чистота фонематического восприятия) предложены новые методики углубленного изучения психофизиологических предпосылок к учебной деятельности (определение моторной асимметрии, умственной работоспособности, изучение краткосрочной механической памяти, общения и характера межличностных отношений). В дополнение к данному тесту определяют чистоту фонематического восприятия звуков, относящихся к группам сонорных («р» тв., «р» мягк., «л» тв., «л» мягк.), свистящих («с» тв., «с» мягк., «з» тв., «з» мягк., «ц») и шипящих: «ж, ш, ч, щ». Заключение о степени готовности ребенка к поступлению в школу дается по совокупности всех полученных данных. Второе детство или школьный возраст (от 7 – 8 до 12 лет) все органы и системы детей и подростков продолжают развиваться. Молочные зубы полностью заменяются постоянными, происходят дальнейшее окостенение скелета и рост мускулатуры. Благодаря усиленному интеллектуальному развитию в этот период ребенок становится более самостоятельным. С 6—7 лет начинается обязательное обучение в школе. В этот период выявляются половые различия в размерах и форме тела, начинается усиленный рост тела в длину. Темпы роста у девочек выше, чем у мальчиков, так как половое созревание у девочек начинается в среднем на 2 года раньше. Примерно в 10 лет девочки обгоняют мальчиков по длине и массе тела, по ширине плеч. В среднем к 12—13 годам у мальчиков и девочек заканчивается смена зубов. В период второго детства повышается секреция половых гормонов (особенно у девочек), в результате чего начинают развиваться вторичные половые признаки. Последовательность появления вторичных половых признаков довольно постоянна: у девочек сначала формируются молочные железы, затем появляются волосы на лобке, в подмышечных впадинах (половые органы развиваются одновременно с формированием молочных желез). В гораздо меньшей степени процесс полового созревания выражен у мальчиков.

Подростковый возраст. Его называют также периодом полового созревания, или пубертатным. Он продолжается у мальчиков с 13 до 16 лет, у девочек — с 12 до 15 лет. У мальчиков к началу подросткового периода только начинается половое созревание, у девочек оно уже завершается. В этот период наблюдается дальнейшее увеличение скорости роста (пубертатный скачок), который касается всех размеров тела. Наибольшая прибавка длины тела у девочек наблюдается в возрасте от 11 до 12 лет, у мальчиков — от 13 до 14 лет. Формируются вторичные половые признаки.

У девочек продолжаются развитие молочных желез, рост волос на лобке и в подмышечных впадинах. Наиболее четким показателем степени полового созревания женского организма является первая менструация, появление которой свидетельствует об относительной зрелости матки.

В подростковом возрасте происходит перестройка основных физиологических систем организма (мышечной, кровеносной, дыхательной и др.). К концу периода основные функциональные характеристики подростков приближаются к таковым взрослого. У мальчиков особенно интенсивно развивается мышечная система.

Юношеский возраст (от 17 лет до 21 года юноши, от 16 до 20 лет девушки). В этот период в основном заканчивается процесс роста и формирования организма и все основные размеры тела достигают окончательной величины взрослого.

ІІ. ЗДОРОВЬЕ И ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

ІІ.1. Определение понятия «здоровье», группы здоровья детей и подростков. По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), здоровье — это «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». В отечественном здравоохранении принято более широкое определение здоровья, учитывающее функциональное состояние организма, степень его приспособленности к условиям биологической и социальной среды, дееспособность: «Здоровье — естественное состояние организма, характеризующееся его уравновешенностью с окружающей средой и отсутствием каких-либо болезненных состояний. Для детей дошкольного возраста уравновешенность с окружающей средой означает возможность посещать дошкольные учреждения и овладевать умениями и навыками, предусмотренными для их возраста программой детского сада. Состояние здоровья подрастающего поколения в настоящее время вызывает особую озабоченность в государстве и обществе. По данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков, Научного центра здоровья детей РАМН, за последнее время число здоровых дошкольников составляет около 10 % от контингента детей, поступающих в школу. Результаты разных исследований (А.А.Баранов, Я.Ф.Комяк и др.) свидетельствуют о том, что современное состояние здоровья детей дошкольного и младшего школьного возраста характеризуется следующими тенденциями: распространенность функциональных отклонений достигает более

70 %, хронических заболеваний 50 %, физиологической незрелости — 60 %.

Более 20 % детей имеют дефицит массы тела. У детей с морфофункциональными отклонениями ведущими являются нарушения опорно-двигательного аппарата, сердечнососудистой системы, органов пищеварения, аллергические проявления. Среди хронической патологии дошкольников наиболее распространены заболевания костно-мышечной, нервной, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем, а также аллергические заболевания кожи. У 60—70% детей дошкольного и школьного возраста отмечается кариес. Каждый третий ребенок, поступающий в школу, имеет сниженную остроту зрения (36). В настоящее время при комплексной оценке состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста используют шесть основных показателей (критериев) здоровья. Первый критерий — особенности онтогенеза (индивидуального развития), которые определяют по данным генеалогического, биологического и социального анамнеза. Генеалогический анамнез отражает наличие заболеваний у кровных родственников ребенка, включая братьев и сестер.

Биологический анамнез включает сведения о раннем периоде развития ребенка (течение беременности, родов, ранний неонатальный (первые 7 суток), поздний неонатальный (до конца первого месяца) и последующее детство, тип вскармливания), нарушениях в состоянии здоровья ребенка за весь предшествующий период. Основными показателями социального анамнеза являются полнота семьи, возраст родителей, их образование и профессия, психологический микроклимат в семье, отношение к ребенку, наличие вредных привычек у родителей, жилищно-бытовые условия и материальная обеспеченность семьи, санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка. Второй критерий — уровень физического развития и степень его гармоничности. Их устанавливают с помощью антропометрических исследований, опираясь на регионарные стандарты физического развития. Достигнутый уровень физического развития определяют путем сравнения со средними показателями биологического развития для данного возраста, используя центильные таблицы. Принято считать вариантами нормы такие показатели, которые относятся к 3—6-му интервалам, т.е. в зоне от 25 до 75 центилей. Положение результата в зоне 2-го интервала свидетельствует о «сниженном» показателе, в зоне 1-го — о «низком», соответственно в 7-м интервале — о «повышенном», а в 8-м — о «высоком» показателе. Третий критерий — уровень нервно-психического развития ребенка (НПР). Он зависит как от состояния центральной нервной системы ребенка и его опорно-двигательного аппарата, так и, в значительной мере, от воздействия окружающей среды. Часто нарушения НПР бывают обусловлены недостаточностью и неадекватностью педагогического воздействия на ребенка. Контроль за НПР является основой воспитательной и оздоровительной работы в дошкольных образовательных учреждениях. Этот контроль осуществляется воспитателем при ежедневном наблюдении за детьми, а также при плановых осмотрах в установленные сроки. Контроль НПР позволяет проводить своевременную и правильную коррекцию педагогических воздействий. Сведения об уровне и динамике ПНР ребенка анализирует педагог и передает врачу дошкольного учреждения. Четвертый критерий — уровень сопротивляемости (резистентности) организма. О нем судят по количеству острых заболеваний (в том числе обострений хронических болезней) за предыдущий год. В соответствии с этим критерием дети подразделяются на две группы: 1) имеющие хорошую сопротивляемость (не болевшие в течение года или болевшие один—три раза); 2) часто болеющие, с пониженной сопротивляемостью (четыре острых заболеваний в год и более). Пятый критерий — уровень функционального состояния организма. Этот критерий оценивается по совокупности результатов лабораторных и инструментальных обследований ребенка (частота пульса, дыхание, содержание гемоглобина в крови и др.), анализа поведения и характеристики адаптационных возможностей ребенка. Функциональное состояние органов определяют клиническими методами с использованием в необходимых случаях специальных проб. Сведения о поведении воспитатель получает в процессе ежедневного наблюдения и контакта с ребенком. Оценивают его эмоциональное состояние, настроение, сон, бодрствование, аппетит, характер взаимоотношений с детьми и взрослыми, для более старшего возраста — умение сосредотачиваться, внимание, утомляемость. Важно учитывать наличие индивидуальных особенностей поведения. Шестой критерий — наличие или отсутствие хронических заболеваний или врожденных пороков развития.

ІІ.2. Группы здоровья Комплексная оценка состояния здоровья каждого ребенка подразумевает отнесение его к одной из пяти «групп здоровья». Такое деление на группы позволяет проводить сопоставительную оценку состояния здоровья детей как в момент обследования, так и при динамическом контроле, во время проверки эффективности профилактических и лечебных мероприятий. В соответствии с предложенной схемой дети, в зависимости от состояния здоровья, делятся на следующие группы: 1) здоровые, с нормальным развитием и нормальным уровнем функций 2) здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям; 3) дети с хроническими заболеваниями в состоянии компенсации (приспособление органов и систем к изменяющимся условиям функционирования), с сохраненными функциональными возможностями организма; 4) дети с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации (состояние, при котором наблюдается нарушение деятельности органа, системы или организма в целом, но может быть компенсировано приспособительными механизмами), со сниженными функциональными возможностями; 5) дети с хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации (состояние, при котором нарушение деятельности органа, системы или организма в целом уже не может быть скомпенсировано приспособительными механизмами), со значительно сниженными функциональными возможностями организма. Как правило, дети данной группы не посещают детские учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охвачены. К 1-й группе относятся здоровые дети с нормальным физическим и психическим развитием, не имеющие уродств, увечий и функционалъных отклонений. 2-ю группу составляют дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфологические изменения. Сюда же следует относить реконвалесцентов (период выздоровления), особенно перенесших инфекционные заболевания, и детей с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии и со значительным дефицитом массы тела, а также часто (четыре раза в год и более) болеющих. Дети, отнесенные к этой группе, как правило, нуждаются в оздоровительных мероприятиях, так как функциональные возможности их снижены. При отсутствии своевременного врачебного контроля и адекватных лечебно-оздоровительных мероприятий функциональные отклонения могут перейти в болезнь. Иногда привычная терминология не отражает разницы между функциональными отклонениями и болезнью и тем самым препятствует четкому разграничению 2-й и 3-й групп. Например, гипертрофия миндалин, аномалии рефракции, нарушение осанки относятся как к функциональным отклонениям, так и к заболеваниям. Определение 3-й и 4-й групп здоровья проводится в зависимости от степени выраженности патологического процесса с учетом функциональных возможностей организма. Распределение детей по указанным группам в некоторой степени условно. Однако многолетнее применение такого способа научными и практическими учреждениями здравоохранения показало его достаточную информативность и целесообразность, как при однократном, так и при динамических наблюдениях. Выявлена необходимость такого разделения на группы для характеристики санитарного состояния детского населения и при изучении влияния на здоровье различных факторов (учебных, спортивных нагрузок, климатических, атмосферных загрязнений и др.), а также для оценки эффективности различных методов воспитания и оздоровительных мероприятий. Работникам дошкольных учреждений надо всегда помнить, что быстрый рост и развитие, созревание морфологических и функциональных структур в раннем и дошкольном возрасте определяют большую пластичность организма ребенка, который очень чувствителен как к положительным, так и к отрицательным воздействиям окружающей среды. даже слабые раздражители, не вызывающие видимых реакций, так называемые подпороговые, не всегда проходят бесследно. Они изменяют функциональные свойства тканей организма, и на этом фоне безвредный для него фактор среды может в отдельные критические периоды (период реконвалесценции, поствакцинальный, адаптации и т.д.) стать решающим, привести к более длительному и неблагоприятному течению острых заболеваний, т. е. сказаться на состоянии ребенка не только в настоящий момент, но и определить ход его дальнейшего развития, уровня здоровья, готовность к общественно-социальным воздействиям. Уровень заболеваемости, распространенность патологических отклонений не везде одинаковы. Они зависят от организации и качества проведения санитарных и противоэпидемических мероприятий. Большинство детей, посещающих ДДУ, составляют дети 1-й и 2-й групп здоровья, при этом основная масса — это дети, относящиеся ко 2-й группе — группе риска. Эти дети требуют к себе индивидуального подхода при назначении и выполнении оздоровительных мер и в осуществлении педагогических воздействий.

Прогноз здоровья детей на ближайшие годы будет зависеть от ряда определяющих его факторов, претерпевающих значительные изменения в новых экономических условиях. Так, ухудшение питания будет способствовать учащению дефицита массы тела, отставанию в росте, повышению распространенности анемии.

Снижение резистентности (сопротивляемости), иммунного ответа может привести к дальнейшему росту как острых, так и хронических заболеваний. В связи с резким увеличением стрессовых воздействий можно ожидать ухудшения нервно-психического здоровья дошкольников.

В настоящее время по самым оптимистичным данным более 70 % дошкольников имеют различные функциональные отклонения, а 50 % дошкольников хронические заболевания.

Среди хронической патологии дошкольников (по данным МЗ РБ 2013-2015гг.) наиболее распространены заболевания костно-мышечной (30— 40 %), нервной (30—40 %), дыхательной (20—25 %), сердечно- сосудистой (10 —25 %) систем, а также пищеварительной, мочеполовой систем и аллергические заболевания кожи (10—23 %). У 60—70 % детей дошкольного возраста отмечается кариес зубов. На современном этапе развития каждый третий ребенок, поступающий в школу, имеет сниженную остроту зрения. Все это свидетельствует о той большой роли, которую занимают педагоги дошкольных образовательных учреждений в сохранении и укреплении состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста.

ІІ.3. Физическое развитие детей как показатель состояния здоровья

Одним из важных показателей здоровья детей и подростков является их физическое развитие, под которым понимают совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процессы его роста и развития.

При оценке физического развития ребенка учитываются отдельные качественные стороны его двигательных возможностей: выносливость, быстрота, сила, гибкость и ловкость.

Для тестирования физических качеств дошкольников используются контрольные упражнения, предлагаемые детям в игровой или соревновательной форме.

Общую реакцию организма на физические нагрузки можно оценить по функциональным пробам. Для детей 4—7 лет вполне доступной является такая проба: 20 приседаний за 30 секунд. Оценку результатов производят по степени учащения пульса и дыхания и по времени возвращения показателей к исходным величинам.

В норме после физической нагрузки пульс учащается на 25—50% по отношению к исходной величине, а дыхание — на 4—6 ед. в минуту. При этом показатели должны вернуться к исходным величинам через 2—3 минуты. Отклонениями от нормы считают учащение пульса более чем на 50% и более значительное увеличение показателей дыхания.

Наиболее распространенным тестом для оценки физической работоспособности является степ-тест (подъем на ступеньку или гимнастическую скамейку высотой до 35 см). Детям предлагают две нагрузки возрастающей мощности — подъем на скамейку с частотами восхождений 20 и 30 раз в минуту. Длительность каждой нагрузки 2 минуты, а отдых между ними 3 минуты. Увеличение пульса на 15 - 20% при первой нагрузке и на 45 -50% при второй нагрузке по отношению к исходному уровню соответствует норме. Диагностика отдельных сторон физического развития является важной для выявления особенностей развития ребенка, подбора индивидуальной стратегии работы с ним.

Выносливость — это способность противостоять утомлению в какой-либо деятельности. Выносливость определяется функциональной устойчивостью нервных центров, координацией функций двигательного аппарата и внутренних органов.

Выносливость можно оценить по результату непрерывного бега в равномерном темпе: на дистанцию 100 м — для детей 4 лет; 200 м — для детей 5 лет; 300 м — для детей 6 лет; 1000 м — для детей 7 лет. Тест считается выполненным, если ребенок пробежал всю дистанцию без остановки.

Быстрота — это способность выполнять двигательные действия в минимальный срок, которая определяется скоростью реакции на сигнал и частотой многократно повторяющихся действий. В качестве тестового упражнения предлагается бег на 30 метров. Длина беговой дорожки должна быть на 5—7 м больше, чем длина дистанции. Линия финиша наносится сбоку короткой чертой, а за ней, на расстоянии 5—7 м, ставится хорошо видимый с линии старта чертой ориентир (флажок на подставке, куб), чтобы избежать замедления движения ребенком на финише. По команде «на старт, внимание» поднимается флажок, и по команде «марш» ребенок с максимальной скоростью стремится добежать до финиша. После отдыха нужно предложить ребенку еще две попытки. В протокол заносится лучший результат из трех попыток.

Сила — это способность преодолевать внешнее сопротивление, способность к мышечному напряжению. Проявление силы обеспечивается в первую очередь силой и концентрацией нервных процессов, регулирующих деятельность мышечного аппарата. Сила рук измеряется ручным динамометром, сила ног — становым динамометром. Силу плечевого пояса можно измерить по расстоянию, на которое ребенок бросает двумя руками набивной мяч массой 1 кг, а сила нижних конечностей определяется по прыжкам в длину с места. Следует отметить, что и прыжок, и бросок набивного мяча требуют не только значительных мышечных усилий, но и быстроты движений. Поэтому данные упражнения называются скоростно-силовыми. Метание набивного мяча массой 1 кг проводится способом из-за головы двумя руками. Ребенок совершает 2—3 броска; фиксируется лучший результат.

Прыжок в длину с места. Для проведения прыжков нужно создать необходимые условия, то есть положить мат и сделать вдоль него разметку. Для повышения активности и интереса детей целесообразно на определенном расстоянии (чуть дальше среднего результата детей группы) разместить 3 флажка и предложить ребенку прыгнуть до самого дальнего из них. Замеряются результаты от носков ног в начале прыжка до пяток в конце прыжка. Прыжок выполняется три раза, фиксируется лучшая из попыток. Более сложными заданиями для ребенка являются прыжки в высоту и длину с разбега. Эти движения требуют комплексного проявления быстроты, силы и ловкости.

Прыжок в длину с разбега (после 5 лет). После предварительной разминки ребенку предлагаются две-три попытки для преодоления высоты (начальная высота 30 см). После того как данная высота преодолена, планку следует поднять на 5 см; при неудаче на новой высоте ребенку засчитывается результат предыдущей попытки. Прыжок в длину с разбега предполагает выполнение с трех попыток с фиксацией лучшего результата.

Ловкость — это способность быстро овладевать новыми движениями (способность быстро обучаться), быстро и точно перестраивать свои действия в соответствии с требованиями внезапно меняющейся обстановки. Развитие ловкости происходит при условии пластичности нервных процессов, способности к ощущению и восприятию собственных движений и окружающей обстановки.

Ловкость можно оценить по результатам бега на дистанцию 10 м; она определяется как разница во времени, за которое ребенок пробегает эту дистанцию с поворотом (5 + 5 м) и по прямой. Ребенку следует дать две попытки с перерывом для отдыха между ними. Для повышения интереса и результативности действий задание лучше выполнять в условиях соревнования.

С интересом выполняют дошкольники 3—7 лет и другое, более сложное задание, которое называется «Полоса препятствий». В это задание входят: бег по гимнастической скамейке (длина 5 м); прокатывание мяча между предметами (6 шт.), разложенными на расстоянии 50 см друг от друга (кегли, набивные мячи, кубы и т.п.); подлезание под дугу (высота 40 см). Каждому ребенку дается по три попытки, засчитывается лучший результат.

Гибкость — морфофункциональное свойство опорно-двигательного аппарата, определяющее степень подвижности его звеньев. Гибкость характеризует эластичность мышц и связок. Гибкость оценивается при помощи упражнения — наклона вперед, стоя на гимнастической скамейке или другом предмете высотой не менее 20—25 см. Для измерения глубины наклона линейку или планку прикрепляют таким образом, чтобы нулевая отметка соответствовала уровню плоскости опоры. Если ребенок не дотягивается кончиками пальцев до нулевой отметки, то результат определяется со знаком минус. При выполнении упражнения ноги в коленях сгибаться не должны

Для оценки физического развития детей так же проводят антропометрические исследования. Определяют морфологические признаки: длину тела и массу тела; функциональные признаки: емкость легких, экскурсию грудной клетки, мышечную силу рук; соматоскопические признаки — состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, степень жироотложения; состояние опорно-двигательного аппарата (форма грудной клетки, позвоночника, ног, стоп, развитие мускулатуры). При изучении физического развития детей исследуют не только морфологические, функциональные и соматоскопические свойства организма, но и уровень биологического развития ребенка: формирование зубной системы, моторики, речи,

Физическое развитие здорового ребенка в течение жизни закономерно изменяется и должно укладываться в определенные возрастные нормы. Чтобы судить о гармоничности его развития, необходимо сопоставить показатели массы тела с данными длины тела. Если разрыв между показателями массы и длины тела больше установленной в стандарте нормы, это свидетельствует о начинающейся дисгармонии физического развития, причем полное заключение об этом может дать только врач. Стандарты физического развития широко используются как для оценки физического развития детских коллективов, так и для индивидуальной оценки развития ребенка. Уровень и степень гармоничности физического развития вычисляют с помощью антропометрических исследований, опираясь на региональные стандарты физического развития, а степень гармоничности — с помощью оценочных таблиц (центильных интервалов). Сравнительная оценка уровня физического развития различных коллективов детей или одного и того же коллектива в динамике позволяет косвенно судить об условиях жизни детей.

Методика оценки физического развития

Индивидуальная оценка физического развития производится путем сопоставления данных каждого обследованного со средними величинами показателей для данной возрастно-половой группы. Поэтому при оценке физического развития необходимо точное определение по унифицированной методике и выверенным инструментарием основных показателей физического развития (длина и масса тела, окружность грудной клетки и др.) и правильное определение возраста обследуемого ребенка. Например, к возрастной группе 4 года относятся дети от 3 лет 9 мес. до 4 лет 2 мес. 29 дней; к возрастной группе 4,5 года - от 4 лет 3 мес. до 4 лет 8 мес. 29 дн. и т.д. Сущность метода состоит в том, что физическое развитие ребенка оценивается комплексно с учетом соотношения массы тела и окружности грудной клетки с различными величинами длины тела. Оценка длины тела (роста) проводится с учетом сигнальных отклонений. Все показатели роста с отклонениями от средней (M) в пределах +/- 1 сигма считаются средними, от + 1 сигма до + 2 сигма - выше средних, от + 2 сигма и более - высокими, от - 1 сигма до - 2 сигма - ниже средних, от - 2 сигма и менее - низкими. В представленных таблицах дается готовая шкала ростовых групп. Для оценки показателей, выходящих за пределы рассчитанных в таблицах, даны парциальные сигмы (сигма ) массы тела и окружности грудной клетки. При индивидуальной оценке физического развития дошкольников рекомендуется выделять следующие группы: 1. Нормальное физическое развитие. Это дети, у которых масса тела и окружность грудной клетки для данной ростовой группы колеблется в пределах от M - 1 сигма до M + 2 сигма 2. Дети с дефицитом массы тела, отставанием окружности груди или обоих показателей более чем на - 1 сигма. 3. Дети с избытком масса тела (более чем M + 2 сигма ). 4. Дети с резким отставанием, с общей задержкой физического развития (длина тела меньше M - 2 сигма ). Дети 2 - 4 групп физического развития нуждаются в соответствующем наблюдении и обследовании, тщательном анамнезе, проведении дополнительных исследований, включая определение зубного и костного возраста ребенка при общей задержке физического развития. Физическое развитие, являясь одним из показателей здоровья, может изменяться под влиянием различных заболеваний. Особенно заметные изменения в физическом развитии (гигантизм, карликовый рост, неравномерное развитие отдельных частей тела) наблюдаются при нарушении деятельности некоторых желез внутренней секреции. У детей, часто и длительно болеющих, особенно у страдающих хроническими заболеваниями (гипотрофия, рахит, туберкулез, дизентерия,), отмечается замедление роста, снижение прибавки массы тела, ослабление тонуса мускулатуры, нарушение осанки, плоскостопие. Вместе с тем течение и исход болезни во многом определяются состоянием организма, его физическим развитием. Таким образом, состояние здоровья и физическое развитие находятся в тесной зависимости и при медицинском обследовании детей должны исследоваться параллельно. Систематическое наблюдение за каждым ребенком, посещающим дошкольное учреждение, дает возможность своевременно выявить малейшие отклонения в состоянии здоровья и физическом развитии и быстро устранить причины, вызвавшие эти отклонения. Частота обследования ребенка определяется темпами его физического развития. Оценку физического развития детей проводят 2 раза в год (осень, весна) по данным антропометрических показателей (длина и масса тела) и для детей дошкольного возраста дополняют результатами тестирования физической подготовленности. В зависимости от медицинских показаний ослабленных, отстающих в физическом развитии детей обследуют чаще. Все результаты обследования заносят в индивидуальную карту.

ІІІ. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

СИСТЕМ И ОРГАНОВ

ІІІ.1. Возрастные особенности ВНД у детей раннего и дошкольного возраста

К моменту рождения ребенка нервная система по сравнению с другими органами и системами наименее развита и дифференцирована. Все системы (органов дыхания, кровообращения, пищеварения и др.) после рождения ребенка начинают функционировать по-новому. Согласованную деятельность всех систем и органов должна обеспечить нервная система. У новорожденного масса головного мозга относительно велика – 1/8 – 1/9 массы тела, тогда как у взрослого головной мозг составляет 1/90 массы тела. В течение первых 6-ти месяцев жизни масса головного мозга увеличивается на 86,3 %. В период от 2-8 лет рост головного мозга замедляется и в последующем масса его изменяется незначительно. Мозговая ткань ребенка богата водой, содержит мало лецитина и других специфических органических веществ. Борозды и извилины выражены слабо. Серое вещество мозга плохо дифференцируется от белого вещества.

В первые 5 лет борозды становятся глубже, извилины крупнее и длиннее. Образуются новые мелкие борозды и извилины. Все это приводит к увеличению общей поверхности полушарий головного мозга. Нервных клеток в больших полушариях столько же сколько и у взрослых, но они не зрелые. Процесс созревания нервных клеток в разных отделах головного мозга совершается неодинаково энергично: для клеток коры он заканчивается к 18-20 мес., в продолговатом мозге к 7 годам. Спинной мозг к моменту рождения ребенка оказывается более совершенным по своему строению. Рассматривая онтогенез функций мозга человека, мы исходим из следующих основных положений: в деятельности головного мозга различаются два основных функциональных уровня: врожденный (безусловно-рефлекторный) и вырабатываемый (условно-рефлекторный). Врожденные реакции являются функцией низших отделов центральной нервной системы. Однако известно, что в силу кортиколизации функций у человека дуги всех безусловных рефлексов получают представительство в коре больших полушарий.

Замыкание новых нервных связей совершается в коре головного мозга при участии в этом процессе нежелающих отделов центральной нервной системы; согласно предложений Асратяном (1952) концепции, процесс образования условного рефлекса рассматривается в настоящие время как корковый синтез двух или более безусловных рефлексов. Исследования, показали также влияние ретикулярной формации ствола мозга на замыкание условной связи.

В свое время И.П. Павловым было высказано положение, согласно которому условно-рефлекторная деятельность человека характеризуется тем, что наряду с прямым отражением действительности (в форме непосредственных зрительных, слуховых и других ощущений) в мозге происходит обобщенное отражение явлений и предметов через посредство слов. Ощущения и впечатления от окружающей среды И.П. Павлов определял как первую сигнальную систему действительности, общую у нас с животными. Слово же он считал сигналом, интегрирующим множество сигналов 1- й сигнальной системы – «сигналом сигналов».

Антенатальный и ранний постнатальный периоды

Вопрос о развитии высшей нервной деятельности человеческого плода может рассматриваться лишь с точки зрения степени готовности больших полушарий к функционированию. Известно, что дети, родившиеся на 3-3,5 месяца раньше срока, несмотря на несовершенство безусловных пищевых, защитных и регуляторных реакций, оказываются жизнеспособными.

Следовательно, к 5,5 - 6 месяцам антенатального периода низшие отделы центральной нервной системы уже достаточно функционально зрелы и обеспечивают необходимую, пусть еще очень несовершенную адаптацию организма. Сколько-нибудь достоверных данных о функционировании больших полушарий в этом периоде нет. Возможность выработать условный рефлекс у не родившегося плода крайне сомнительна.

Получаемые реакции плода здесь едва ли можно расценивать как непосредственный его ответ на применяемые раздражители (например, звуковые), скорее они являются отражением реакций материнского организма.

Получить условные оборонительные рефлексы на звуковые раздражители у детей, недоношенных на 1–2 месяца, оказалось возможным лишь в середине 2-го месяца постнатальной жизни. У плодов, родившихся с недоношенностью в 2 - 2,5 месяца, условный рефлекс был получен к 1,5 - 2 месячному возрасту, а плодов с более глубокой степенью недоношенности – в 3 – 3,5 месяца.

У доношенного новорожденного младенца удается получить условные рефлексы на аналогичные раздражители к концу 1-го месяца жизни. Очевидно, обстоятельства развития центральной нервной системы при более раннем появлении ребенка на свет способствует и более раннему образованию условных рефлексов. Морфофизиологические исследования показывают, что порядок и сроки созревания (прежде всего миелинизация) той или иной части нервной системы зависит от интенсивности ее функционирования.

Новорожденный младенец связан с окружающим миром лишь посредством ограниченного числа врожденных рефлексов. Эти реакции не только бедны количественно, но и очень не совершенны: они имеют генерализованый характер, неточны и вызываются в равной степени как внешними, так и висцеральными раздражениями. Это связано с тем, что высшие отделы нервной системы еще малоактивны, и превалирует роль подкорковых структур.

Особенности ВНД в первый год жизни

Более значительная зрелость вегетативных безусловных рефлексов к рождению ребенка обуславливает тот факт, что самыми ранними являются интероцептивные условные рефлексы. При точном соблюдении промежутков времени между кормлениями 5 – 6 дневные младенцы пробуждаются и проявляют беспокойство за несколько минут до срока кормления. У них повышается газообмен перед приемом пищи. При строгом режиме кормления на 6 - 7-й день у младенцев повышается содержание лейкоцитов уже за 30 мин. до кормления. К концу 2-й недели жизни появляется условный состоятельный рефлекс на «положение для кормления». Сигналом, вызывающим этот рефлекс, служит комплексный раздражитель, включающий импульс с кожи, проприоцептивного и вестибулярного аппарата, а подкреплением – кормление, т.е. и здесь как условные действуют пока интероцептивные и проприоцептивные раздражения.

Лишь с конца 3-го месяца жизни у ребенка начинают вырабатываться временные связи на экстероцептивные раздражения. В это время удается получить первые естественные условные рефлексы на зрительные раздражения, что делает поведение ребенка более адекватным конкретным жизненным обстоятельствам: он реагирует «комплексом оживления» на лицо человека, на вид ванночки с водой, кричит и отворачивается, когда к его лицу подносят намыленную руку при умывании и т.д.

Интересно отметить, что у детей этого возраста скорость и прочность образования условных связей на зрительные раздражители зависит от того, совпадает ли по времени их действие с действием тактильно-кинестетических раздражителей. Связь звуковых раздражений с кинестетическими является благоприятным условием образования временных связей на звуковые раздражения. Этот факт свидетельствует о том, что в онтогенезе высшей нервной деятельности ребенка различные анализаторные системы неравноценны. Различение явлений внешнего мира функционально менее зрелыми анализаторными системами совершается успешнее при участии других, более зрелых анализаторов. Сроки формирования естественных рефлексов довольно близко совпадают со сроками морфологического созревания проводящих путей анализаторных систем. К 5-му месяцу жизни уже все анализаторные системы ребенка достигают достаточно высокого функционального совершенства и широко включаются в деятельность.

Существенной чертой условно-рефлекторной деятельности ребенка в первом полугодии жизни нужно считать то, что действенными для него раздражителями являются комплексные. При этом наиболее эффективны комплексы одновременных раздражений (например, «положение для кормления», при котором тактильные, проприоцептивные, вестибулярные импульсы действуют одновременно); в отличие от одновременных, комплексы последовательных раздражений оказывают более слабое воздействие. Ответные реакции ребенка представляют собой пока одиночные рефлекторные акты (например, мигание, если что-то мелькнуло перед глазами) или автоматическое повторение одного и того же рефлекторного акта (как состоятельные движения). Цепи из различных рефлекторных актов пока еще не формируются.

Интересна последовательность развития различных форм центрального торможения в первые месяцы жизни ребенка. Как известно, различаются два вида центрального торможения: безусловное (или врожденное) и условное (вырабатываемое). О первых проявлениях условного торможения можно говорить лишь с 8 – 9-го дня жизни. Пока единственно достоверные факты получены по изучению вегетативных условных рефлексов. Если при проявлении условно - рефлекторного пищевого лейкоцитоза изменить время кормлений, то через 2 дня повышение числа лейкоцитов передвигается во времени соответственно новому расписанию кормлений, т.е. обнаруживается дифференцировочное торможение. Это крайне интересный факт, так как угашение и дифференцирование экстероцептивных раздражений удается получить у ребенка не ранее чем в 3-месячном возрасте.

На протяжении всего первого года жизни для правильного развития ребенка исключительно важным является строгий режим сна, бодрствования, питания и прогулок. Такой режим определяет выработку стереотипов интероцептивных условных рефлексов, которые в этот период имеют несравненно большее значение, чем стереотипы экстероцептивных раздражений. Ребенок первого года жизни очень болезненно реагирует на нарушения режима сна или питания, в то время как изменение обстановки и других внешних воздействий для него не являются еще очень значимыми.

Особенности ВНД от 1 года до 3 лет

Отношение ребенка от 1 года до 3 лет к окружающему его предметному миру и человеческому обществу коренным образом изменяется с развитием ходьбы и речи. Самостоятельное передвижение позволяет ребенку, более всесторонне ознакомится с окружающими его предметами; развитие же речи дает возможность вступать в более сложный контакт с людьми. Поведение ребенка 2-го и 3-го года жизни поражает своей бурной, настойчивой и исследовательской деятельностью. Ребенок тянется к каждому предмету, трогает его, ощупывает, толкает, пробует поднять и т.д.

Очевидно, что явления внешней среды как раздражители приобретают для ребенка на 2-м году жизни принципиально новый характер. Из обобщенного, недифференцированного мира, окружающего ребенка, начинают выступать отдельные предметы как обособленные комплексы раздражителей. Этот огромный прогресс в анализе внешней среды оказывается возможным лишь как следствие действия ребенка с предметами.

Постепенно у ребенка вырабатывается система адекватных действий с различными предметами: на стул он садится, ложкой ест, из чашки пьет и т.д. и если действия ребенка с предметами ограничить, то его познавательная деятельность не только оказывается очень обедненной, но и задерживается в своем развитии. Благодаря действиям ребенка с предметами начинается формирование функции обобщения, которая далее станет отличительной, специально человеческой чертой деятельности мозга.

Физиологически процесс обобщения нескольких предметов в одну группу, как выделение существенного в каком-нибудь отношении свойства в этих предметах и отвлечение от второстепенных, несущественных свойств, связано с тем, что данное свойство вызывает более сильную ориентировочную реакцию, чем другие. Однако, далее, выделение существенного свойства становится процессом условно-рефлекторным, основанным на том, что данное свойство получает более сильное безусловное подкрепление по сравнению с другими свойствами.

В специальных экспериментах было установлено, что для детей в возрасте до 3 лет выработка большого числа стереотипов не только не представляет трудностей, но каждый последующий стереотип вырабатывается все легче и легче. Очевидно, что для детей 3 лет физиологически оправданным является бережное отношение ко всем вырабатываемым стереотипам. Детей этого возраста следует оберегать от ломки стереотипов, какой бы незначительной она не казалась.

Интересен ход развития обобщающей функций слова у ребенка этого возраста. В результате разработанных действий с предметом, обозначаемым определенным словом, на это слово вырабатывается большое количество условных связей. Приведенными экспериментами установлено, что на 2-м и 3-м годах жизни ребенка словесные сигналы непрерывно обогащаются новыми непрерывными связями. Одни и те же слова у ребенка 2 и 3 лет совершенно несоизмеримы по количеству условных связей (величине «ассоциативных полей»), образованных на них, а, следовательно, и по их способности обобщать конкретные сигналы первой сигнальной системы. В этом заложены безграничные возможности высшей нервной деятельности человека.

Особенности ВНД в старшем дошкольном возрасте

Период с 5 до 7 лет характеризуется тем, что существенно возрастают силы и подвижность нервных процессов. Это выражается в повышении работоспособности коры головного мозга, большей стабильности всех видов внутреннего торможения.

Дети способны теперь сосредотачивать внимание в течении 15 – 20 мин. и более. Выработанные условные реакции менее поддаются внешнему торможению при действии экстерораздражителей. Внутреннее торможение становится более сильным. Угашение и дифференцирование вырабатывается почти вдвое быстрее, чем у детей 3 – 5 лет, длительнее становятся периоды удержания тормозного состояния. Однако выработка всех видов условного торможения представляет еще большую трудность для нервной системы.

У детей 5 – 7 лет отмечается также возрастание функционального значения второй сигнальной системы. Роль «первых сигналов действительности», т.е. непосредственных ощущений и представлений, остается еще значительной, но словесное мышление начинает оказывать все более сильное влияние и на реакции 1-й сигнальной системы. Есть данные, что именно в этом периоде появляются зачатки так называемой внутренней речи. После 5 лет оказывается возможным словесное внушение.

К 6-7 годам для детей оказывается доступным выделение общих или групповых признаков. Ребенок начинает пользоваться понятиями, которые уже абстрагированы от действий. В связи с началом обучения чтению и письму, слово приобретает все более выраженные абстрагирующие свойства.

У детей старшего дошкольного возраста отражение действительности проявляется также в том, что к 7 годам ребенок оказывается в состоянии удерживать программу действий из ряда движений. Как известно, реакции с предвидением результатов действия формируются при участии коры. Именно к 7-летнему возрасту происходит морфологическое созревание лобного отдела больших полушарий. Позднее формирование нервнопсихических функций у ребенка обусловлено поздней интерокортикальной миелинизацией прилегающих к коре участков белого вещества в лобных областях.

Имеются данные о том, что степень вероятности подкрепления выработки условных рефлексов начинает оказывать влияние лишь у детей старше 5 лет. До этого времени выработка условных рефлексов происходит по принципу «максимализации», когда даже минимальная степень вероятности подкрепления приводит к упорному повторению положительного условного рефлекса (приобретает максимальный эффект). Известно, что вероятностный принцип реагирования определяется функцией лобных долей, а принцип максимализации – функцией лимбической системы.

Эти факты являются еще одним свидетельством того, что уровень сложности ассоциативной деятельности мозга находится в зависимости от степени зрелости лобных областей.

Таким образом, возраст с 5 до 7 лет представляет собой период активного формирования всех основных проявлений высшей нервной деятельности ребенка.

ІІІ. 2. Возрастные особенности органов дыхания у детей

Основной жизненно важной функцией органов дыхания являются обеспечение тканей кислородом и выведение углекислого газа. Органы дыхания состоят из воздухопроводящих (дыхательных) путей и парных дыхательных органов — легких. Дыхательные пути делятся на верхние (от отверстия носа до голосовых связок) и нижние (гортань, трахея, долевые и сегментарные бронхи, включая внутрилегочные разветвления бронхов).

К моменту рождения органы дыхания у детей не только имеют абсолютно меньшие размеры, но, кроме того, отличаются и некоторой незаконченностью анатомо-гистологического строения, с чем связаны и функциональные особенности дыхания. Интенсивный рост и дифференцировка дыхательных органов продолжаются в течение первых месяцев и лет жизни. Формирование органов дыхания заканчивается в среднем к 7 годам и в дальнейшем увеличиваются только их размеры (Рис.1).

Рис.1. Строение органов дыхания у детей

Особенности морфологического строения ОД у детей первых лет жизни: 1) тонкая, нежная, легкоранимая сухая слизистая оболочка с недостаточным развитием желез, сниженной продукцией секреторного иммуноглобулина A (SIg А) и недостаточностью сурфактанта; 2) богатая васкуляризация подслизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчаткой и содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов; 3) мягкость и податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных путей, отсутствие в них и легких эластической ткани.

Данные особенности снижают барьерную функцию слизистой оболочки, способствуют более легкому проникновению инфекционного агента в кровеносное русло, а также создают предпосылки к сужению дыхательных путей вследствие быстро возникающего отека или сдавления податливых дыхательных трубок извне (вилочковой железой, аномально расположенными сосудами, увеличенными трахеобронхиальными лимфатическими узлами). Нос и носоглоточное пространство у детей раннего возраста малых размеров, полость носа низкая и узкая из-за недостаточного развития лицевого скелета. Раковины толстые, носовые ходы узкие, нижний формируется только к 4 годам. Слизистая оболочка нежна, богата кpовеносными сосудами. Даже небольшие гиперемия и отек слизистой оболочки при насморке делают носовые ходы непроходимыми, вызывают одышку, затрудняют сосание груди. Подслизистая в первые годы жизни бедна пещеристой тканью, которая развивается к 8—9 годам, поэтому носовые кровотечения у маленьких детей редки и обусловлены патологическими состояниями. В период полового созревания они наблюдаются чаще. Придаточные полости носа у детей раннего возраста развиты очень слабо или даже совсем отсут­ствуют.

К рождению ребенка сформированы лишь верхнечелюстные (гайморовы) пазухи; лобная и решетчатая представляют собой незамкнутые выпячивания слизистой оболочки, оформляющиеся в виде полостей только после 2 лет, основная пазуха отсутствует. Полностью все околоносовые пазухи носа развиваются к 12—15 годам, однако гайморит может развиться и у детей первых двух лет жизни. Носослезный канал короткий, клапаны его недоразвиты, выходное отверстие расположено близко от угла век, что облегчает распространение инфекции из носа в конъюнктивальный мешок. Глотка у детей расположена выше, имеет меньшую длину чем у взрослых, относительно узка и имеет более вертикальное направление, слизиста оболочка относительно суха и хорошо кровоснабжена. Слуховая труба, соединяющая полость глотки со средним ухом у детей раннего возраста широкая и короткая, расположена низко, что нередко приводит к осложнению заболеваний верхних дыхательных путей проявляющихся воспалением среднего уха

Небные миндалины при рождении отчетливо видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Их крипты и сосуды развиты слабо, что в какой-то мере объясняет редкие заболевания ангиной на первом году жизни. К концу 4-5 года жизни лимфоидная ткань миндалин, в том числе носоглоточной (аденоиды), нередко гиперплазируется, особенно у детей с экссудативным и лимфатическим диатезами. Барьерная их функция в этом возрасте низкая, как у лимфатических узлов.

В пубертатном периоде глоточные и носоглоточные миндалины начинают претерпевать обратное развитие, и после периода полового созревания сравни­тельно очень редко приходится видеть их гипертрофию.

При гиперплазии миндалин и заселение их вирусами и микробами могут наблюдаться ангины, которые в последующем приводят к хроническому тонзиллиту. При разрастании аденоидов и проникновении вирусов и микроорганизмов может наблюдать расстройства носового дыхания, нарушения сна, развивается аденоидит. Таким образом формируются очаги инфекции в организме ребенка.

Гортань у детей наиболее раннего возраста имеет, воронкообразную форму, с отчетливым сужением в области подсвязочного пространства, ограниченного ригидным перстневидным хрящом. Диаметр гортани в этом месте у новорожденного всего 4 мм и увеличивается медленно (6—7 мм в 5—7 лет, 1 см к 14 годам), расширение ее невозможно. Узкий просвет, обилие сосудов и нервных рецепторов в подсвязочном пространстве, легко возникающий отек подслизистого слоя могут вызвать тяжелые нарушения дыхания даже при небольших проявлениях респираторной инфекции (синдром крупа). Гортань у детей короче, уже и располагается выше, чем у взрослых, подвижна, слизистая оболочка относительно суха и хорошо кровоснабжается, нижний конец ее у новорожденных находится на уровне IV шейного позвонка (у взрослых на 1- 1 ¹₂ позвонка ниже).

Наиболее энергичный рост поперечного и передне-зад­него размеров гортани отмечается на 1-м году жизни и в возрасте 14—16 лет; с возрастом воронкообразная форма гортани постепенно приближается к цилиндриче­ской. Гортань у детей раннего возраста относительно длиннее, чем у взрослых.

Хрящи гортани у детей нежны, очень податливы, надгортан­ник до 12—13 лет относительно узок и у грудных детей его легко удается увидеть даже при обычном осмотре зева.

Голосовая щель у детей узка истинные голосовые связки от­носительно короче, чем у взрослых, рост их особенно энергичен на 1-м году жизни и в начале пубертатного периода. Ложные голосовые связки и слизистая оболочка нежны, богаты сосудами и лимфоидной тканью.

Половые отличия гортани у мальчиков и девочек начинают выявляться лишь после 3 лет, когда угол ме­жду пластинками щитовидного хряща у мальчиков ста­новится более острым. С 10 лет у мальчиков уже доста­точно отчетливо выявлены черты, характерные для мужской гортани.

Осиплость голоса, отмечаемая часто у маленьких детей после крика, обычно зависит не от воспалительных явлений, а от вялости легко утомляющихся мышц голосовой щели.

Трахея у новорожденных имеет длину около 4 см, к 14—15 годам достигает приблизительно 7 см, а у взрос­лых равна 12 см. Она имеет у детей первых месяцев жизни несколько воронкообразную форму, в более старшем возрасте преобладают цилиндрическая и коническая формы. У новорожденных верхний конец трахеи приходится на уровне IV шейного позвонка, у взрослых — на уровне VII.

Бифуркация трахеи у новорожденных соответствует ΙΙΙ-ΙV грудным позвонкам, у детей 5 лет—IV—V и 12-летних—V—VI позвонкам.

Рост трахеи идет приблизительно параллельно росту тулови­ща. Между шириной трахеи и окружностью груди во всех возра­стах сохраняются почти постоянные взаимоотношения. Поперечное сечение трахеи у детей первых месяцев жизни напоминает эллипс, в последующих возрастах — круг.

Каркас трахеи состоит из 14—16 хрящевых полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой (вместо эластической замыкающей пластины у взрослых). В перепонке содержится много мышечных волокон, сокращение или расслабление которых меняет просвет органа. Слизистая оболочка воздухоносных путей у детей более обиль­но снабжена кровеносными сосудами, нежна, ранима и сравнительно суха вследствие меньшего количества и недостаточной секреции слизистых желез предохраняющих ее от повреж­дения. Эти особенности слизистой оболочки, выстилающей возду­хоносные пути, в детском возрасте в сочетании с более узким про­светом гортани и трахеи обусловливают подверженность детей воспалительным заболеваниям органов дыхания. Мышечный слой перепончатой части трахеальной стенки развит хорошо даже у новорожденных детей, эластическая ткань находится в сравнительно малом количестве.

Детская трахея мягка, легко сдавливается. При развитии воспалительных процессов, легко наступают стенотические явления (это состояние, при котором происходит сужение дыхательных путей.). Трахея подвижна, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей, иногда приводит к ее щелевидному спадению. Бронхи. К моменту рождения ребенка бронхиальное дерево сформировано. С ростом ребенка число ветвей и их распределение в легочной ткани не меняются. Размеры бронхов интенсивно увеличиваются на первом году жизни и в пубертатном периоде. Бронхи узки, их основу также составляют хрящевые полукольца, в раннем детстве не имеющие замыкающей эластической пластинки, соединенные фиброзной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хрящи бронхов очень эластичные, мягкие, пружинят и легко смещаются, слизистая оболочка богата сосудами, но относительно суха.

Правый бронх является как бы продолже­нием трахеи, левый отходит под большим углом, этой анатомической особенностью и объясняется более частое попадание инородных тел в правый бронх.

При развитии воспалительного процесса наблюдается гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов, воспалительное ее набухание значительно сужают просвет бронхов, вплоть до полной их обструкции (затрудняется движение воздуха по бронхиальному дереву в легкие). Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и мерцательного эпителия. Незаконченная миелинизация блуждающего нерва и недоразвитие дыхательной мускулатуры способствуют слабости кашлевого толчка у маленького ребенка, что приводит к скапливанию в бронхиальном дереве инфицированной слизи, которая закупоривает просветы мелких бронхов, способствует ателектазированию ( это уменьшение или полное исчезновения воздушности легкого вследствие частичного или полного спадения альвеол.) и инфицированию легочной ткани. Таким образом, основной функциональной особенностью бронхиального дерева маленького ребенка является недостаточное выполнение дренажной, очистительной функции. Легкие у новорожденного весят около 50 г, к 6 месяцам вес их удваивается, к году — утраивается, к 12 годам достигает 10-кратного первоначального веса. У взрослых легкие весят почти в 20 раз больше, чем при рождении.

С возрастом существенно изменяется и структура основного органа дыхания — легких. Первичный бронх, вступив в ворота легких, делится на более мелкие бронхи, которые об­разуют бронхиальное дерево. Самые тонкие веточки его называют бронхиолами. Тонкие бронхиолы входят в легочные дольки и вну­три них делятся на конечные бронхиолы.

Бронхиолы разветвляются на альвеолярные ходы с мешочка­ми, стенки которых образованы множеством легочных пузырь­ков— альвеол. Альвеолы являются конечной частью дыхательного пути . Стенки легочных пузырьков состоят из одного слоя плоских эпителиальных клеток. Каждая альвеола окружена снаружи густой сетью капилляров. Через стенки альвеол и ка­пилляров происходит обмен газами — из воздуха в кровь перехо­дит кислород, а из крови в альвеолы поступают углекислый газ и пары воды.

В легких насчитывают до 350 млн. альвеол, а их поверхность достигает 150 м². Большая поверхность альвеол способствует луч­шему газообмену. По одну сторону этой поверхности находится альвеолярный воздух, постоянно обновляющийся в своем составе, по другую — непрерывно текущая по сосудам кровь. Через обшир­ную поверхность альвеол происходит диффузия кислорода и угле­кислого газа. Во время физической работы, когда при глубоких входах альвеолы значительно растягиваются, размеры дыхатель­ной поверхности увеличиваются. Чем больше общая поверхность альвеол, тем интенсивнее происходит диффузия газов. У ребенка, как и у взрослых, легкие имеют сегментарное строение

(Рис 2.).

Рис.2. Сегментарное строение легкого

Сегменты отделены друг от друга узкими бороздками и прослойками соединительной ткани (дольчатое легкое). Основной структурной единицей является ацинус, но терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а мешочком (sacculus). Общий рост легких происходит главным образом за счет увеличения объема альвеол, тогда как число последних остается более или менее постоянным.

Увеличивается и диаметр каждой альвеолы (0,05 мм у новорожденного, 0,12 мм в 4—5 лет, 0,17 мм к 15 годам). Параллельно нарастает жизненная емкость легких (это максимальное количество воздуха, которое может быть забрано в легкие после максимального выдоха. Жизненная емкость легких у детей — величина более лабильная, чем у взрослых.

Жизненная емкость легких, норма у детей

Жи́зненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) – это максимальное количество воздуха, выдыхаемое после самого глубокого вдоха (Табл.1).

Для девочек возраста от 4 до 17 лет, рост которых находится в пределах от 1 до 1,75 метра, нормальная жизненная емкость легких рассчитывается по формуле: 3,75 х рост − 3,15. Для мальчиков возраста от 4 до 17 лет и ростом до 1,65 метра, ДЖЕЛ рассчитывается по формуле: 4,53 X рост − 3,9 Нормальную жизненную емкость легких для мальчиков того же возраста, но рост которых превышает 1,65 метра можно рассчитать следующим образом: 10 х рост − 12,85.

Таблица 1. Показатели жизненной емкости легких у детей в зависимости от возраста

Пол	Возраст
	4	5	6	7	8	10	12	15	17
Мальчики	1200	1200	1200	1400	1440	1630	1975	2600	3520
Девочки	900	1000	1100	1200	1360	1460	1905	2530	2760

Объем легких уже дышавших новорожденных состав­ляет 70 мл. к 15 годам объем их увеличивается в 10 раз и у взрослых - в 20 раз.

Дышащая поверхность легких у детей относительно больше, чем у взрослых; контактная поверхность альвеолярного воздуха с системой сосудистых легочных капил­ляров с возрастом относительно уменьшается. Количе­ство крови, протекающей через легкие в единицу вре­мени, у детей больше, чем у взрослых, что создает у них наиболее благоприятные условия для газообмена.

Интерстициальная ткань в легком ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало соединительнотканных и эластических волокон. В связи с этим легкие ребенка первых лет жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Недоразвитие эластического каркаса легких способствует как возникновению эмфиземы (повышение воздушности альвеол) так и ателектазированию (снижение воздушности или отсутствие воздуха в альвеолах и представляются они спавшимися) легочной ткани.

Ателектазы особенно часто возникают в задненижних отделах легких, где постоянно наблюдаются гиповентиляция и застой крови из-за вынужденного горизонтального положения маленького ребенка (преимущественно на спине). Склонность к ателектазу усиливается из-за дефицита сурфактанта – это пленка, регулирующая поверхностное альвеолярное натяжение.

Сурфактант вырабатывается альвеолярными макрофагами. Именно этот дефицит приводит к недостаточному расправлению легких у недоношенных после рождения (физиологический ателектаз).

Плевральная полость. У ребенка легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков. Висцеральная плевра, особенно у новорожденных, относительно толстая, рыхлая, складчатая, содержит ворсинки, выросты, наиболее выраженные в синусах, междолевых бороздах. В этих участках имеются условия для более быстрого возникновения инфекционных очагов. Средостение у детей относительно больше, чем у взрослых. В верхней своей части оно заключает тра­хею, крупные бронхи, зобную железу и лимфатические узлы, артерии и крупные нервные стволы, в нижней его части находятся сердце, сосуды и нервы.

Средостение является составной частью корня легкого, которое характеризуется легкой смещаемостью и нередко является местом развития воспалительных очагов, откуда инфекционный процесс распространяется на бронхи и легкие.

Правое легкое, как правило, несколько боль­ше левого. У детей раннего возраста легочные щели часто выражены слабо, лишь в виде неглубоких борозд на поверхности легких. Особенно часто средняя доля правого легкого почти сливается с верхней. Большая, или главная, косая щель отделяет справа нижнюю долю от верхней и средней долей, а малая горизонтальная проходит между верхней и средней долями. Слева имеется только одна щель.

Следовательно, дифференцировка детского легкого, характеризуется количественными и качественными изменениями: уменьшением респираторных бронхиол, развитием альвеол из альвеолярных ходов, увеличением емкости самих альвеол, постепенным обратным разви­тием внутрилегочных соединительнотканых прослоек и нарастанием эластических элементов.

Грудная клетка. Относительно большие легкие, сердце и средостение занимают относительно больше места в детской грудной клетке и предопределяют некоторые ее особенности. Грудная клетка все время находится как бы в состоянии вдоха, тонкие межреберья сглажены, а ребра довольно сильно вдавливаются в легкие.

Ребра у детей наиболее раннего возраста стоят почти перпендикулярно позвоночнику, и увеличение емкости грудной клетки за счет поднятия ребер почти невоз­можно. Этим и объясняется диафрагмальный характер дыхания в данном возрасте. У новорожденных и детей первых месяцев жизни передне-задний и боковой диаметры грудной клетки почти равны, а эпигастральный угол - тупой.

С возрастом ребенка поперечное сечение грудной клетки принимает овальную или бочкообразную форму.

Фронтальный диаметр увеличивается, сагиттальный от­носительно уменьшается, и значительно усиливается кривизна ребер. Эпигастральный угол становится более острым.

Меняется с возрастом и положение грудины: верхний край ее, лежащий у новорожденного на уровне VII шейного позвонка, к 6—7 годам опускается до уровня II—III грудных позвонков. Купол диафрагмы, достигающий у грудных детей верхнего края IV ребра, с возрастом опускается несколько ниже.

Из изложенного видно, что грудная клетка у детей постепенно из инспираторного положения переходит в экспираторное, что и является анатомической предпо­сылкой для развития торакального (реберного) типа дыхания.

Строение и форма грудной клетки могут значительно видоизменяться в зависимости от индивидуальных осо­бенностей ребенка. На форме грудной клетки у детей особенно легко сказываются перенесенные заболевания (рахит, плеврит) и различные отрицательные воздей­ствия окружающей среды.

Первое дыхание новорожденного. В пе­риод внутриутробного развития у плода газообмен совершается исключительно за счет плацентарного кро­вообращения. В конце этого периода у плода появляются правильные внутриматочные дыхательные движения, указывающие на способность дыхательного центра реа­гировать на раздражение. С момента рождения ребенка прекращается газообмен за счет плацентарного крово­обращения и начинается легочное дыхание.

Физиологическим возбудителем дыхательного центра являются недостаток кислорода и углекислота, повышенное накопление которой с момента прекращения плацен­тарного кровообращения и является причиной первого глубокого вдоха новорожденного. Возможно, что причи­ной первого вдоха надо считать не столько избыток в крови новорожденного углекислоты, а главным образом недостаток в ней кислорода.

Первый вдох, сопровождаемый первым криком, в большинстве случаев появляется у новорожденного сразу — как только заканчивается прохождение плода по родовым путям матери. Однако в тех случаях, когда ребенок появляется на свет с достаточным запасом кис­лорода в крови или имеется несколько пониженная воз­будимость дыхательного центра, проходит несколько секунд, а иногда даже и минут, пока не появится пер­вое дыхание. Эта кратковременная задержка дыхания носит название апноэ новорожденного.

После первого глубокого вдоха у здоровых детей устанавливается правильное и большей частью довольно равномерное дыхание. Отмечаемая в некоторых случаях в течение первых часов и даже дней жизни ребенка неравномерность дыхательного ритма обычно быстро выравнивается.

Дыхание. Техника подсчета дыхательных движений

Дыхательный процесс подразделяется на три фазы: внешнее дыхание, транспортировка газов кровью и тканевое или внутреннее дыхание.

Внешнее дыхание осуществляется благодаря функциям дыхательных мышц и бронхо - легочного аппарата, а также системной регуляции, обеспечивающей вентиляцию легочных альвеол и диффузию газов через альвеолокапиллярные мембраны.

Транспортировка газов кровью. Обмен газов между лёгкими и кровью происходит вследствие разности их парциального давления. У человека в альвеолярном воздухе в норме углекислого газа содержится 5-6 %, кислорода - 13,5-15 азота – 80 %. При таком процентном содержании кислорода и общем давлении в одну атмосферу его парциальное давление составляет 100-110 мм рт. ст.

Парциальное давление этого газа в притекающей в лёгкие венозной крови всего 60-75 мм рт. ст. Образующаяся разность в давлении обеспечивает диффузию в кровь кислорода. Во время покоя в кровь поступает около 300 миллилитров кислорода.

Парциальное давление углекислого газа в венозной крови лёгочных капилляров при покое - около 46 мм рт. ст., а в альвеолярном воздухе - около 37-40 мм рт. ст. Через мембраны углекислый газ проходит в 25 раз быстрее, чем кислород, и разницы, в давлении в 6 мм рт. ст. вполне хватает для удаления углекислого газа.

В крови, оттекающей от легких, почти весь кислород находится в химически связанном состоянии с гемоглобином, а не растворен в плазме крови. Наличие дыхательного пигмента - гемоглобина в крови позволяет при небольшом собственном объеме жидкости переносить значительное количество газов.

Кислородная емкость крови определяется количеством кислорода, которое может связать гемоглобин. Реакция между кислородом и гемоглобином обратима. Когда гемоглобин связан с кислородом, он переходит в оксигемоглобин. На высотах до 2000 метров над уровнем моря артериальная кровь насыщена кислородом на 96-98 %. При мышечном покое содержание кислорода в венозной крови, притекающей к легким, составляет 65-75 % того содержимого, которое имеется в артериальной крови.

При превращении оксигемоглобина в гемоглобин цвет крови изменяется: из ало-красной она становится темно- лиловой и наоборот. Чем меньше оксигемоглобина, тем темнее кровь. И когда его совсем мало, то и слизистые оболочки приобретают серовато-синюшную окраску.

Тканевое или клеточное дыхание - это процесс потребления клетками тканей организма кислорода. Это совокупность биохимических реакций, протекающих в клетках живых организмов, в ходе которых происходит окисление углеводов, липидов и аминокислот до углекислого газа и воды.

Вдох происходит в результате сокращения дыхательных мышц, вследствие чего объем грудной клетки увеличивается, легкие растягиваются и атмосферный воздух засасывается в них благодаря создавшейся разнице давления между атмосферным и альвеолярным воздухом.

Вслед за этим дыхательные мышцы расслабляются, легкие спадаются, давление воздуха в альвеолах становится выше атмосферного, и он вытесняется из легких происходит - выдох.

Частота дыхания у детей

Дыхание новорожденных имеет свои особенности, связанные с анатомическими особенностями дыхательных путей. В первые недели жизни темп дыхания младенца то ускоряется, то замедляется, а несколько поверхностных прерывистых вдохов сменяются одним глубоким. К окончанию периода новорожденности дыхание, как правило, устанавливается и становится равномерным.

Определение частоты дыхания стоит проводить, когда ребенок находится в состоянии покоя: можно положить руку на грудную клетку малыша и подсчитать количество ее подъемов, предварительно зафиксировав на часах минуту. Если количество вдохов выше нормы (см.табл.2 ), это свидетельствует о нарушении и стоит в срочном порядке обратиться к педиатру для более тщательного осмотра.

Норма частоты дыхания у детей

В норме дыхание ребенка осуществляется следующим образом: глубокий вдох и следующий за ним плавный выдох. Определение частоты дыхания у детей необходимо для понимания того, насколько хорошо вентилируются легкие. Увеличение частоты дыхания относительно нормы говорит о том, что оно поверхностно, а это может провоцировать создание благоприятной среды для развития болезнетворных микроорганизмов.

Таблица 2. Частота дыхания у детей в зависимости от возраста

Возраст	Число дыханий
Новорожденный	40-60
1-2 месяца	40-45
4-6 месяцев	35-40
7-12 месяцев	30-35
2-3 года	28-30
4-6 лет	24-26
7-9 лет	21-23
10-12 лет	18-20
13-15 лет	18

До 8 лет у мальчиков дыхание чаще, чем у девочек. В препубертатном периоде девочки по частоте дыхания обгоняют мальчиков, и уже во все последующие годы дыхание у них остается более частым.

Для детей характерна легкая возбудимость дыха­тельного центра: легкие физические напряжения и психическое возбуждение, незначительные повышения тем­пературы тела и окружающего воздуха почти всегда вызывают значительное учащение дыхания, а иногда и некоторое нарушение правильности дыхательного ритма.

Объем дыхания. Для оценки функциональной способности органов дыхания обычно учитывают объем одного дыхательного движения, минутный объем дыха­ния и жизненную емкость легких.

Объем каждого дыхательного движе­ния у новорожденного в состоянии спокойного сна ра­вен в среднем 20 мл, у месячного ребенка он повы­шается приблизительно до 25 мл, к концу года дости­гает 80 мл^, к 5 годам около 150 мл., к 12 годам в среднем около 250 мл., и к 14 - 16 годам повышается до 300—400 мл. Впрочем, эта величина, по-видимому, может колебаться в довольно широких индивидуальных пределах, так как данные различных авторов сильно расходятся. При крике объем дыхания резко увеличи­вается - в 2 - 3 и даже 5 раз.

Минутный объем дыхания (это объем одного дыхания, умноженный на число дыхательных движе­ний) с возрастом быстро увеличивается и приблизи­тельно равняется у новорожденного 800-900 мл. , у ре­бенка в возрасте 1 месяца—1400 мл., к концу 1-го года - около 2600 мл., в возрасте 5 лет—около 3200 мл. и в 12—15 лет — около 5000 мл.

Жизненная емкость легких, т. е. количество воздуха, максимально выдыхаемого после максималь­ного вдоха, может быть указана только в отношении детей, начиная с 5 — 6 лет, так как самая методика исследования требует активного участия ребенка; в 5 — 6 лет жизненная емкость колеблется около 1150 мл., в 9 — 10 лет — около 1600 мл. и в 14 — 16 лет - 3200 мл. У мальчиков жизненная емкость легких больше, чем у девочек; наибольшая емкость легких бывает при грудо – брюшном типе дыхания, наименьшая — при чисто грудном.

Тип дыхания меняется в зависимости от возра­ста и пола ребенка. У детей периода новорожденности преобладает диафрагмальное дыхание при незначительном участии реберной мускулатуры.

У детей грудного возраста выявляется так называемое грудо-брюшное дыхание с преобладанием диафрагмального. Экскурсии грудной клетки слабо выражены в верх­них ее частях и, наоборот, гораздо сильнее - в нижних отделах.

С переходом ребенка из постоянного горизон­тального положения в вертикальное изменяется и тип дыхания. Оно в этом возрасте (начало 2 - го года жизни) характеризуется комбинацией диафрагмального и груд­ного дыхания, причем в одних случаях преобладает одно, в других — другое. В возрасте 3 — 7 лет в связи с развитием мускулатуры плечевого пояса все отчетливее выявляется грудное дыхание, начинающее определенно доминировать над диафрагмальным.

Первые различия типа дыхания в зависимости от пола начинают отчетливо сказываться в возрасте 7 — 14 лет. В препубертатный и пубертатный периоды у мальчиков вырабатывается главным образом брюш­ной тип, а у девочек - грудной тип дыхания. Возрастные изменения типа дыхания предопределяются указанными выше анатомическими особенностями груд­ной клетки детей в различные периоды жизни.

Особенности регуляции дыхания

Как известно, акт дыхания регулируется дыхательным центром, деятельность которого характеризуется автоматичностью и ритмичностью. Дыха­тельный центр располагается в средней трети продолго­ватого мозга по обе стороны от средней линии.

Возбуж­дение, ритмично зарождающееся в клетках дыхатель­ного центра, по центробежным (эфферентным) нервным путям передается дыхательной мускулатуре.

Особенно велика роль импульсов, поступающих со стороны самих легких при раздражении многочислен­ных рецепторов, заложенных в бронхиолах и альвеолах. Возбуждение, возникающее при вдохе в этих интерорецепторах, по волокнам блуждающего нерва передается к дыхательному центру и тормозит его деятельность. Заторможенный центр не посылает возбуждающих им­пульсов к дыхательным мышцам, и они расслабляются, наступает фаза выдоха. В спавшемся легком афферент­ные окончания блуждающего нерва не возбуждаются, следовательно, устраняется поступающее по его волок­нам тормозящее влияние, дыхательный центр снова возбуждается, возникающие импульсы поступают к ды­хательной мускулатуре и наступает новый вдох. Проис­ходит саморегуляция: вдох вызывает выдох, а последний вызывает вдох. Так же, сказывается влияние и состава альвеолярного воздуха.

Следовательно, регуляция дыхания у детей осуществляется главным образом нервно-рефлекторным путем.

Состав крови, содержание в ней кислорода и углекислоты, реак­ция крови, накопление в ней молочной кислоты или раз­личных патологических продуктов обмена сказываются также на функции дыхательного центра. Эти раздраже­ния могут передаваться к нему в результате влияния состава крови на рецепторы, заложенные в стенках са­мих сосудов, а также в результате и непосредственного воздействия на дыхательный центр состава омывающей его крови (гуморальное влияние).

На функцию дыхательного центра продолговатого мозга оказывает постоянное регулирующее влияние кора головного мозга. Ритм дыхания и глубина его меняются под влиянием различных эмоциональных моментов. Взрослый человек и более старшие дети могут произ­вольно изменять и глубину и частоту дыхания, на неко­торое время могут задерживать его. Все это говорит о регулирующей роли коры головного мозга. У детей наиболее раннего возраста часто приходится наблюдать нарушения ритма дыхания, даже кратко­временную полную остановку дыхания, например у недоношенных детей, что надо объяснить морфологической незрелостью у них центральной и периферической нерв­ной системы и, в частности, коры головного мозга. Лег­кое нарушение ритма дыхания во сне и у более старших детей надо объяснить своеобразием взаимоотношений коры и подкорковой области головного мозга.

Регулирующая роль центральной нервной системы обеспечивает целостность организма и объясняет зависи­мость дыхания от функции других органов — системы кровообращения, пищеварения, системы крови, про­цессов обмена веществ и т. д.