Гепатит в

Эффективность применения противовирусной терапии при ОПН, вызванной вирусом гепатита В, остается неустановленной. Рандомизированное исследование 71 пациента не показало ни одного случая клинического эффекта от лечения ламивудином, однако недавнее небольшое исследование с участием пяти пациентов, которым назначали ентекавир, выявило хороший результат с быстрой супрессией вируса.

Вирус простого герпеса ОПН, вызванную ВПГ, часто диагностируют поздно, в связи с частым отсутствием характерных пузырьков. Когда есть подозрение на ВПГ, рекомендуется внутривенное введение ацикловира, который хорошо переносится и является доказано эффективным.

Применение N-ацетилцистеина при ОПН, не связанной с АРАР Недавнее рандомизированное контролируемое исследование при ОПН, не связанной с APAP, выявило значительное улучшение уровня выживания без ОТП у пациентов с ранними стадиями энцефалопатии (стадии I и II), которые получали НАУ. Однако не было разницы в показателях общего выживания во всей группе (все стадии энцефалопатии). Таким образом, применение НАУ на ранних стадиях течения ОПН может предотвратить прогрессирование до тяжелой энцефалопатии и ее сопутствующих осложнений.

Трансплантация

Достижения в неотложной медицине привели к улучшению показателей спонтанной выживаемости у пациентов с ОПН от 15 до около 40%. Внедрение в таких условиях ортотопической трансплантации печени (ОТП) в дальнейшем улучшает общее выживание до 60%.

Прогноз Этиологический фактор является одним из важнейших прогностических факторов результатов лечения ОПН. Самый низкий уровень смертности обнаруживают при поражениях печени, вызванных APAP (около 30%) и вирусом гепатита А (около 50%). В противовес этому, уровень смертности от других причин является катастрофическим (80-около 100%). По тяжести печеночной энцефалопатии также можно спрогнозировать результат. Пациенты, которые достигают 2, 3 и 4 стадий энцефалопатии, имеют показатели смертности 30, 45-50 и 80%, соответственно. В дополнение к этому приравнивание трансплантации печени к смерти ложно повышает положительную прогностическую ценность этих систем. Наиболее применяемыми из них являются критерии Кингс колледжа (табл. 3).

Таблица 3. Критерии Кингс колледжа (по Bernal W et al., 2002) для прогнозирования смерти и необходисомти трансплантации печени при острой печеночной недостаточности
Ацетаминофен	Другая этиология
Рекомендовано неотложно включить в очередь на ОТП при уровне лактата в артериальной крови >3,5 ммоль/л после краткосрочной интенсивной инфузионной терапии	Включение в очередь на ОТП, если INR >6,5, независимо от степени печеночной энцефалопатии,
Включение в очередь на ОТП, если:
pH < 7,3 уровни лактата в артериальной кров >3,0 ммоль/л после адекватной интенсивной инфузионной терапии	или наличие любого из трех критериев: возраст <10 или >40 лет желтуха в течение более 7 дней до появления энцефалопатии
Включение в очередь на ОТП, если: все три критерия появляются в пределах 24 часов.	INR >3,5
Печеночная энцефалопатия 3 или 4 степени	Билирубин >17 мг/дл
INR >6,5 Креатинин >3,4 мг/дл	Неблагоприятные причини, такие как болезнь Вильсона идиосинкратические реакции на лекарства галотан серонегативный гепатит

ОТП - ортотопическая трансплантация печени. INR – международные нормализованные отношения.

Резюме. Общие выводы. ОПН - это часто фатальное заболевание, которое сопровождается желтухой, коагулопатией и мультиорганной недостаточностью. В США наиболее частыми причинами ОПН остаются идиосинкратические медикаментозные поражения печени и передозировки APAP. Распознавание и диагностика требуют высокой настороженности и всестороннего обследования. Несмотря на достижения в лечении, смертность остается высокой в связи с внутричерепной гипертензией/отеком мозга или инфекцией. Очень важным является не только раннее начало лечения, но и привлечение опытной многодисциплинарной команды врачей и перевода больных в специализированные центры, что делает выживание максимально возможным. Трансплантация печени остается методом выбора для пациентов, у которых не наступает улучшения, а ее применение значительно улучшает показатели общей выживаемости. На сегодня нет оптимальных прогностических систем для определения потребности в пересадке печени, поэтому многие пациенты, в конце концов, умирают без трансплантации.

5. Материалы по активизации студентов во время изложения лекции (вопросы, задачи, проблемные ситуации и др). Вопросы для контроля: 1. Нормальная физиология печени и почек. 2. Какие причины острой почечной недостаточности? 3. Какие причины острой печеночной недостаточности? 4. Классификация острой почечной недостаточности 5. Классификация острой печеночной недостаточности. 6. Патогенез и диагностика острой почечной недостаточности. 7. Патогенез и диагностика острой печеночной недостаточности. 8. Какие нарушения водно-электролитного обмена характерны для острой почечной недостаточности? 9. Какие нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния характерны для острой печеночной недостаточности? 10. Какие осложнения острой почечной и печеночной недостаточности? 11. Принципы интенсивной терапии гепаторенальной недостаточности. 12. Какие критерии выведения больного из острой гепаторенальной недостаточности?

6. Общее материальное и методическое обеспечение лекции: - учебные помещения - учебная комната №1; - оборудование - мультимедийный проектор, классная доска; - иллюстративные материалы - слайды.

7. Материалы для самоподготовки студентов: а) по теме изложенной лекции:

1. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник / Ф.С. Глумчер, Л.П. Чепкий, Л.В. Усенко, В.Ф. Москаленко та ін.; за ред. Ф.С. Глумчера. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – С. 249-286.

2. Наказ МОЗ України №430 від від 03.07.2006р. Клінічний протокол надання медичної допомоги  хворим із гострою нирковою і печінковою недостатністю.

Задания для самоподготовки: 1. Физиология печени и почек; 2. Нарушения кислотно-щелочного и водно-электролитного обмена. 8. Литература, которая использована преподавателем для подготовки лекции.

1. Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник / Ф.С. Глумчер, Л.П. Чепкий, Л.В. Усенко, В.Ф. Москаленко та ін.; за ред. Ф.С. Глумчера. – К.: ВСВ «Медицина», 2010. – С. 249-286.

2. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. I. – С. 773-793; 856-878.

3. Интенсивная терапия / Пол Л. Мариино ; пер. с англ. под общ. ред. А.П. Зильбера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С.431-440.

4. Наказ МОЗ України №430 від від 03.07.2006р. Клінічний протокол надання медичної допомоги  хворим із гострою нирковою і печінковою недостатністю.

5. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие в 2 томах. Т. II. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – С.787-813.

Лекцию составил___________________________д.мед.н., профессор Буднюк А.А.