Причины
Этиология зависит от географических и социально-экономических факторов. В развивающихся странах наиболее частой причиной ОПН являются вирусные гепатиты, тогда как в США и странах Европы преобладает ОПН, вызванная приемом лекарственных препаратов. Причины ОПН не устанавливают в 19% случаев.
Вирусный гепатит ОПН возникает в менее чем 5% случаев вирусных гепатитов, большинство из них вызвана вирусным гепатитом В. ОПН, вызванная вирусом гепатита E, редкая в западных странах, однако этот вирус является причиной спорадических и эпидемических случаев вирусного гепатита в развивающихся странах (Индия, Пакистан, Мексика, Центральная Азия, Юго-Восточная Азия, Россия и Северная Африка), а также у путешественников, вернувшихся из этих регионов. Другие вирусы, которые могут вызвать ОПН, включают вирус простого герпеса (ВПГ), вирус ветряной оспы, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра, парвовирус B19 и вирус желтой лихорадки. Эти вирусы, как правило, приводят к ОПН в условиях снижения иммунитета или при беременности, хотя есть сообщения о случаях заболевания и у лиц с нормальным иммунитетом.
Поражения печени, вызванные медикаментами и токсинами Гепатотоксичность медикаментов и фитопродуктов является самой частой причиной изъятия их из продажи (напр. бромфенак, троглитазон и кава-кава (перец опьяняющий - Piper methysticum), также многочисленные продукты ассоциируются с ОПН. Ацетаминофен (N-ацетил-p-аминофенол, или APAP) - препарат, который чаще всего вызывает ОПН (45-50% всех случаев ОПН). Следующими по частоте является поражение печени, вызванные другими медикаментами (11-15%). Такие препараты делятся на собственно гепатотоксины (прямые) и идиосинкратические гепатотоксины. Прямые гепатотоксины вызывают предсказуемый, связанный с дозой, гепатоцеллюлярный некроз. Действие идиосинкратических гепатотоксинов непрогнозируемое, оно не зависит от дозы и связано с иммунной гиперчувствительностью или метаболическими поражениями.
APAP - это прямой гепатотоксин, который в сверхтерапевтических дозах (как правило, >7-10 г/сут) может повлечь как нефатальний, так и летальный некроз печени. Имеются также сообщения о кратковременном бессимптомном повышении уровня аминотрансфераз у нормальных лиц и гепатотоксичность при определенных обстоятельствах (например, употребление алкоголя или недоедания) при приеме терапевтических доз препарата. Передозировка APAP нарушает процессы детоксикации в печени.
Мухомор зеленый, или бледная поганка (Amanita phalloides), ответственный за большинство летальных исходов при отравлении грибами в местностях, где растут эти грибы. Действие токсина аманитина зависит от величины дозы, при этом нарушается синтез мРНК гепатоцитами. Смертность достигает 10-30%.
Прямые гепатотоксины, как правило, быстро обнаруживают и удаляют из употребления (например тетрахлорид углерода, хлороформ, таниновая кислота). Некоторые прямые гепатотоксины были допущены для применения в клинической практике, поскольку известно, что они проявляют токсичность в высоких дозах [например APAP, сульфат железа, внутривенные формы тетрациклина, этанол и фосфор]. Природные токсины могут также приводить к ОПН, они включают желтый фосфор, который применяется в ядах против крыс и фейерверках, токсин Bacillus cereus и афлатоксин (микотоксин, который продуцируется многими грибками семьи Aspergillus, особенно Aspergillus flavus и Aspergillus parasiticus). Многие продукты вызывают иммунно-опосредованный тип поражения печени (например, фенитоин, амоксициллин-клавуланат, эритромицин, сульфаниламиды, галотан, дапсон, диклофенак, карбамазепин и сулиндак). Метаболические идиосинкрастические реакции не связаны с гиперчувствительностью, они могут проявиться даже через несколько недель после отмены препаратов (таких, например, как изониазид, кетоконазол, дисульфирам, вальпроат, троглитазон и амиодарон).
Неустановленные причины
Случаи ОПН неизвестной этиологии составляют 5-19% от общего количества, в зависимости от страны. Несмотря на значительные достижения в диагностике, причину ОПН иногда невозможно установить.
Другие причины острой печеночной недостаточности
Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) и синдром HELLP (гемолиз, повышение уровня печеночных энзимов, тромбоцитопения) являются частями единого спектра патологического процесса. ОПН, как правило, проявляется во время третьего триместра беременности, хотя редко может возникать чуть раньше или сразу же после родов. Дефицит длинноцепочечной 3-гидроксиацил-коэнзим А-дегидрогеназы у плода приводит к накоплению жирных кислот со средними и длинными цепями в организме матери. ОПН, вызванная аутоиммунным гепатитом (АИГ), проявляется, как правило, у пациентов с ранее недиагностированным заболеванием. Нет классических проявлений, которые бы указывали на АИГ как причину ОПН, поэтому сначала следует исключить другие этиологические факторы. Аутоиммунные антитела в сыворотке крови могут отсутствовать, тогда в установлении диагноза может помочь биопсия печени. Болезнь Вильсона - это аутосомно-рецессивное нарушение метаболизма меди. У некоторых из таких пациентов развивается ОПН. Установление диагноза ОПН, вызванной болезнью Вильсона, является решающим, поскольку в этом случае без пересадки печени ОПН приводит к 100% смертности; однако в данном случае диагностика сложна, поскольку обычные диагностические исследования не являются ни чувствительными, ни специфическими. Кольца Кайзера-Флейшера отсутствуют у почти 50% пациентов.
Наиболее частой формой гипоксического повреждения печени является гипоксическая гепатопатия (“шоковая печень”), которая возникает после эпизодов системной гипотензии или состояний с нарушением циркуляции. Прогноз зависит от наличия сопутствующих заболеваний, а “шоковая печень” per se редко приводит к фатальным последствиям. Чаще ОПН и смерть вызывают состояния, которые сопровождаются тяжелой васкулярной обструкцией. Сюда относятся синдром Бадда-Киари, синдром синусоидальной обструкции (вено-оклюзионные заболевания), вызванный применением медикаментов или фитопрепаратов, а также злокачественные заболевания, которые поражают печень (например лимфома).