ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Учебная дисциплина «Анестезиология и интенсивная терапия»

Лекция № _5_ «Интенсивная терапия при острой почечной и печеночной недостаточности».

Курс 5 Факультет медицинский

Лекция обсуждена на методическом

совещании кафедры «__27_» ___08___ 2015г

Протокол № _1_

Зав.кафедры_______проф.Тарабрин .О.А

Одесса – 2015 г

1. Актуальность темы. Обоснование темы. Острая печеночная недостаточность (ОПН) - это тяжелый мультиорганный синдром, который развивается у здоровых до момента заболевания лиц, характеризуется тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункцией и может быстро привести к смерти. ОПН поражает около 2000-2800 человек ежегодно (3,5 смертных случаев на миллион населения) и является причиной 5-6% пересадок печени в США. Несмотря на различные этиологические факторы (причины), клиническое течение заболевания является однотипным. Достижения в лечении и неотложные ортотопические трансплантации печени (ОТП) повысили показатели общего выживания, однако уровень смертности колеблется от 30 до 100%. Острая почечная недостаточность наблюдается у 5% всех госпитализированных пациентов и преобладает среди больных хирургических и акушерских отделений. В отдельных группах пациентов (детский и пожилой возраст, полиорганная недостаточность) смертность достигает 80%. 2. Цели лекции: 2.1. Учебные цели: - ознакомить студентов с современными взглядами на этиологию, патогенез и классификацию острой почечной и печеночной недостаточности; - студент должен усвоить критерии диагностики острой почечной и печеночной недостаточности; - студент должен освоить современные подходы к интенсивной терапии острой почечной и печеночной недостаточности; - студент должен усвоить возможные осложнения острой почечной и печеночной недостаточности; - ознакомить студентов с приказами МЗ Украины №430 от 03.07.2006г. Клинический протокол предоставления медицинской помощи больным с острой почечной и печеночной недостаточностью. 2.2. Воспитательные цели: воспитать у студента постоянную готовность повышать уровень знаний по профилактике острой почечной и печеночной недостаточности, а также знать современные принципы интенсивной терапии этих состояний. 3. План и организационная структура лекции.

№ п/п	Основные этапы лекции и их содержание	Цели в уровнях абстракции	Тип лекции, оснащение лекции	Распределение времени
1	2	3	4	5
I 1 2	Подготовительный этап. Определение учебной цели. Обеспечение положительной мотивации.			5%
II 3	Основной этап Изложение лекционного материала. План: 1. Острая почечная недостаточность. 2. Этиопатогенез ОПН. 3. Диагностика ОПН. 4. Принципы интенсивной терапии ОПН. 5. Острая печеночная недостаточность. 6. Этиопатогенез ОПН. 7. Диагностика ОПН. 8. Принципы интенсивной терапии ОПН.	I II II III II I II III	В соответствии с изданием: «Методические рекомендации по планированию, подготовке и анализу лекции».	85-90%
III 4 5 6	Заключительный этап Резюме лекции, общие выводы. Ответы лектора на возможные вопросы. Задания для самоподготовки		Список литературы, вопросы, задания.	5%

4. Содержание лекционного материала: - структурно-логическая схема содержания темы; - текст лекции:

Острая почечная недостаточность (ОПН) - это симптомокомплекс, который характеризуется быстрой потерей гомеостатических функций почек. Критерии диагноза ОПН: олигоанурия, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), относительной плотности мочи (осмоляльности), повышение концентрации креатинина, мочевины и калия сыворотки крови, нарушение кислотно-щелочного равновесия, анемия, гипертензия (табл. 1).

Таблица 1. Критерии диагноза ОПН

Функция почки	Критерии ее нарушения при ОПН
Водовыделительная	Олигоанурия
Азотвыделительная	↓СКФ, ↑ креатинина крови, ↑ мочевины
Концентрационная	↓ относительной плотности мочи
Электролитная	гиперкалиемия
Кислотно-щелочное состояние (КОС)	метаболический ацидоз
Эндокринная	анемия, гипертензия

Олигурия характеризуется снижением диуреза до 500 мл/сутки (менее 300 мл/м²/сутки) в условиях физиологического поступления жидкости или 10-12 мл/кг/сутки. Анурия - это наличие мочи менее 150 мл/сутки (60 мл/м²/сутки) или 2-3 мл/кг массы больного. Нарушения азотовыделительной функции документируют при наличии одновременного повышения креатинина крови (КК) более 0,125 ммоль/л и мочевины - более 10 ммоль/л или снижения СКФ менее 90 мл/мин. Снижение относительной плотности менее 1 018, гемоглобина менее 110 г/л, ВЕ менее 2 (показатель, указывает на избыток или дефицит щелочей (норма - 2,0 ммоль/л), рН крови меньше 7,32, повышения калия более 5,5 ммоль/л и артериального давления (АД) более 140/90 мм рт. ст. свидетельствуют о нарушении функций почек. Принципиальным при ОПН является степень нарушения функций почек и длительность этого состояния. Поэтому в практике различают функциональную и органическую ОПН. Функциональная ОПН - это временное нарушение некоторых функций почек, которое имеет обратное развитие при проведении консервативной терапии. Органическая ОПН не имеет обратного развития без применения экстракорпоральных методов лечения и характеризуется более широким спектром нарушений различных функций почек. Для объективизации понимания функциональной и органической ОПН используют критерии RIFLE - Renal Failure (табл. 2).

Таблица 2. RIFLE-критерии ОПН

Категория	КК и СКФ	Выделение мочи
Риск развития ОПН	КК х 1,5 раза или снижение СКФ на 25%	Менее 0,5 мл/кг/час за последние 6 часов
Поражение функции	КК х 2 раза или снижение СКФ на 75%	Менее 0,5 мл/кг/час за последние 12 часов
Недостаточность функции	КК х 3 раза или снижение СКФ на 75%	Менее 0,3 мл/кг/час за последние 24 часа или анурия на протяжении 12 часов
Утрата функции	Персистирующая ОПН – полная утрата функции на протяжении более 4 недель
ХПН	Утрата функции на протяжении более 3 месяцев

Следует отметить, что отсутствие восстановления самостоятельного диуреза в течение более 3 недель при ОПН свидетельствует о развитии хронической почечной недостаточности (ХПН).

По причинам развития ОПН выделяют: - преренальную (гемодинамическая, ишемическая ОПН, шоковая почка) (60-70 %), связанную с резким снижением объема циркулирующей крови и снижением артериального давления в случаях гиповолемии (шок, кровотечение, потеря воды и электролитов при длительной рвоте, тяжелых ожогах и т.п.); - ренальную (токсическая, паренхиматозная ОПН) (25-40 %), вызванную поражением почечной паренхимы (отравления грибами, солями тяжелых металлов, кислотами и т.п.; тромбоэмболия почечных сосудов; острые заболевания почек с бурным течением; острые инфекции); - постренальную (субренальная, обструктивная ОПН) (5-10 %), обусловленную нарушением оттока мочи при обструкции нижних мочевыводящих путей (в результате перекрытия мочевых путей камнями, двусторонней обструкцией мочеточников, обструкцией шейки мочевого пузыря, аденомой, раком предстательной железы, опухолью, шистосомозом мочевого пузыря, стриктурой уретры, некротическим папиллитом, ретроперитонеальним фиброзом, забрюшинной опухолью, заболеваниями или травмами спинного мозга); - аренальную (< 1 %), обусловленную отсутствием почек (ренопривным состоянием вследствие травмы, двусторонней нефрэктомии по поводу опухолей, почечных камней, гипоплазии почки и т.п).

ОПН проходит 4 стадии развития: - кратковременную начальную (шоковую), - олигоанурическую (2-3 недели), - восстановление диуреза с фазами начального диуреза (5-10 дней) и его избытком - полиурией, - выздоровление (с момента исчезновения гиперазотемии).

Таблица 3. Этиологические факторы ОПН

Преренальная	Ренальная	Постренальная	Аренальная
Все причины гипоперфузии (гиповолемический или кардиогенный шок)	Непосредственные повреждения почек (токсические, иммунные, травматические)	Нарушения уродинамики (мочекаменная болезнь, стриктуры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)	Отсутствие почек

Преренальная ОПН характеризуется соотношением мочевины к креатинину более чем 20:1, осмоляльностью мочи более чем 500 мОсмоль/л, фракционным выделением натрия менее 1% и отсутствием или незначительным мочевым синдромом. И наоборот, при ренальной ОПН соотношение мочевины к креатинину не превышает 20:1, осмоляльность мочи находится в пределах 250-300 мОсмоль/л, фракционная экскреция натрия составляет более 3% при наличии мочевого синдрома. В случае развития ОПН наступает практически полное прекращение функционирования массы нефронов, резко нарушаются различные функции почек: - фильтрационно-концентрационная - со сменой диуреза (олигурия, на смену которой у большинства больных приходит значительная полиурия), относительной плотности и осмолярности мочи; - азотовиделительная, следствием чего является повышение содержания креатинина, мочевины и других конечных продуктов азотистого обмена в крови - гиперазотемия и уремия (мочекровие); - водовиделительная - с развитием смертельно опасной гипергидратации (особенно внутриклеточной), а в стадии восстановления диуреза - гипогидратации; - кислотовыделительная - с развитием тяжелого метаболического ацидоза; - инкреторная - с появлением и прогрессированием эритропоэтиндефицитной анемии, гипокальциемии, у части больных артериальной гипертензии; - гомеостатическая - с формированием дисэлектролитемии, важнейшим проявлением которой является гиперкалиемия (на фоне олигоанурии) и гипокалиемия (на фоне полиурии).

Эти и другие расстройства функций почек приводят к вторичным тяжелым экстраренальным изменениям с нарушением функции жизненно важных органов - головного мозга, сердца, легких и др., которые могут стать непосредственной причиной смерти больного.

Гипоперфузия на фоне ОПН имеет разновидности по объему циркулирующей крови (ОЦК) (табл. 4).

Таблица 4. Разновидности почечной гипоперфузии по ОЦК при различных причинах ОПН

Сухая-сухая	Влажная-сухая
Истинная дегидратация: снижен ОЦК, повышен гематокрит	Сердечная недостаточность, дегидратированная диуретиками; сердечная недостаточность с почечной гипоперфузией; увеличение ОЦК, повышен/ нормальный гематокрит
Сухая-влажная	Влажная-влажная
Жидкость в тканях: снижен ОЦК, повышен гематокрит	Истинная гипергидратация вследствие ограничения функции почек: увеличен ОЦК, снижен гематокрит

Для иллюстрации ОПН ренального генеза приводим наблюдение. Пациентка в возрасте 14 лет болеет миелоидной лейкемией. Начата химиотерапия циторабином (150 мг/м2). Вскоре от начала циторедуктивной терапии у больной уменьшился диурез до олигурии, повысился уровень креатинина крови до 0,700 ммоль/л, мочевины - до 8,3 ммоль/л, фосфатов - до 5,5 ммоль/л, мочевой кислоты - до 0,82 ммоль/л, концентрация кальция сыворотки крови снизилась до 1,35 ммоль/л. При проведении УЗИ почек выявлено увеличение их размера (13 см), большое количество эхо + депозитов. До начала химиотерапии почки были интактные с сохраненной функцией. У больной развился синдром лизиса опухоли (TLS - tumour lyses syndrome), который привел к гиперфосфатемии, гиперурикемии и, как следствие, образованию кальций-фосфатных и уратных преципитатов в канальцевой системе почек с развитием ОПН. Для лечения этого состояния применяют препараты расбуриказы, который является ферментом, превращающим в течение 4 часов мочевую кислоту в растворимый аллантоин. Препарат вводят внутривенно 1 раз в сутки из расчета 0,20 мг/кг в течение 5-7 суток. Расбуриказа имеет хороший профиль безопасности, препарат применяют во всех возрастных группах (от 8 месяцев до 80 лет), не влияет на метаболизм цитостатиков, не приводит к развитию ксантинной нефропатии. Одновременно пациенту назначают гемодиализ для элиминации фосфатов и восстановления функций почек. С целью профилактики назначают фосфатные сорбенты (биндеры), алломарон, подкисление мочи, поддержание насыщенного водного баланса и принудительной стимуляции диуреза. После двух процедур гемодиализа и введения расбуриказы в течение 5 дней функция почек нормализовалась в течение 2 недель.

В клиническом течении ОПН выделяют преданурическую, олигоанурическую, диализную, полиурическую стадии, а также период восстановления диуреза/функций почек.

Преданурическая стадия определяется этиологическим фактором ОПН и продолжается от нескольких часов до 2-3 суток. Внепочечные симптомы неспецифичны и отражают причину ОПН и симптомы интоксикации. Главным клиническим проявлением этой стадии является прогрессивное уменьшение количества мочи, что определяет переход в следующую олигоанурическую стадию ОПН. Своевременное устранение провоцирующего этиологического фактора и восстановление гемодинамики в почках часто позволяет не применять диализ. В олигоанурической стадии (3-5 суток) выделяют додиализную и диализную стадии. После определения показаний для начала диализа проводят перитонеальный диализ или гемодиализ. Средняя продолжительность диализного лечения составляет 7-10 суток. Прогноз определяется причиной ОПН и своевременностью назначения лечения. С момента установления диагноза ОПН пациенту проводят следующие действия: • устраняют фактор, который привел к развитию ОПН; • назначают углеводную бессолевую диету и специальные пищевые продукты; • проводят пробу на восстановление диуреза; • определяют показания для проведения диализа; • применяют симптоматическую терапию.

Устранение фактора, приведшего к развитию ОПН, позволяет затормозить ее прогрессирующее развитие. Например, удаление камней из мочеточника часто предотвращает развитие диализной стадии ОПН. Но в случае преренальной и ренальной ОПН поражение почек носит более значимый характер, поэтому возникает необходимость дифференцировать функциональную и органическую ОПН по критериям RIFLE (табл. 2) и результатам пробы на восстановление диуреза.

Лечебная программа (приказ МЗ Украины №430 от 03.07.2006г.). Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента: - инфузионная терапия (в объеме остаточного диуреза, патологических потерь и перспирационных потерь); - антибактериальная терапия; - *глюкокортикоидная терапия; - реокорригирующая терапия; - стимуляция диуреза (в случае наличия чувствительности к ней); - деконтаминация кишечника;

- энтеросорбция; - десенсибилизирующая терапия.

4.2. Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента: - проведение заместительной почечной терапии (ГД или ПД); - применение методов ГДФ и обменного плазмафереза. NB. Показания к применению методов заместительной почечной терапии (гемодиализ или перитонеальный диализ) являются следующими: - невозможность адекватной поддержки систем жизнеобеспечения больного средствами консервативной терапии; - наличие энцефалопатии (уремического происхождения); - невозможность обеспечения энтерального питания (дисфункция ЖКТ уремического происхождения); - наличие геморрагического синдрома (уремического происхождения); - повышение уровня креатинина >0.46 ммоль\л (у больных с ХПН) и >0.3 ммоль\л (у больных с ОПН); - повышение уровня калия >7.0 ммоль\л.

*Показанием к началу диализной терапии является наличие у больного любого из вышеуказанных признаков.

Проба на восстановление диуреза. Пробу проводят при АД > 60 мм рт. ст., при отсутствии гипергидратации по показателям ОЦК и гематокрита (разновидность гипоперфузии почек «влажная - влажная» (табл. 4) и отсутствия мочи в мочевом пузыре по данным УЗИ. Сначала, при наличии повышенного гематокрита, проводят внутривенную инфузию 20 мл/кг физиологического раствора или 5% альбумина в течение 30-60 мин. Затем внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина из расчета 1 мл/10 кг массы тела и последовательно 2-7 мг/кг фуросемида (торасемида). При отсутствии восстановления мочевыделения в течение 1,5-2 часов повторно вводят фуросемид (желательно введение торасемида с учетом меньшего токсического эффекта на почки) до достижения суммарной дозы за два введения не более 15 мг/кг. При отсутствии мочегонного эффекта проводят титрованное введение допамина (добутамина) в почечной дозе 1,5-3,5 мкг/кг/мин круглосуточно. Критерием адекватности подобранной дозы является отсутствие гипертензии. При условии повышения уровня АД от исходного на фоне введения допамина, дозу последнего следует снижать методом титрования. Продолжительность введения данного препарата определяется сроками начала диализа. При отсутствии такой возможности по социальным или медицинским причинам, применение допамина может успешно продолжаться непрерывно. В некоторых случаях для восстановления диуреза возможно применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА ІІ1) с внепочечным путем элиминации и бозентан. В случае развития сердечной недостаточности на фоне ОПН препаратом первого выбора могут быть натрийуретические пептиды (например, несиритид). В случае невозможности фармакологического восстановления диуреза определяют показания для проведения диализа (табл. 5).

Таблица 5. Показание для начала диализа

Анурия более 24 часов или олигоанурия более 3 суток рН крови менее 7,2 ВЕ ≤ 19 Гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л СКФ менее 7,5 мл/мин или креатинин крови более 0,4 ммоль/л и/ или мочевина более 35 ммоль/л Осложнения ОПН (уремический перикардит, отек легких, некорригируемая гипертензия. уремическая кома)

Следует отметить, что с инициацией диализа не следует медлить, поскольку его отсрочка ухудшает прогноз ОПН. Очень опасным состоянием, которое развивается при ОПН, является гиперкалиемия. Неотложные меры определяются по уровню калия сыворотки крови (табл. 6).

Таблица 6. Гиперкалиемия и неотложные мероприятия при ОПН

Уровень калия сыворотки крови	Изменения на ЭКГ	Терапевтическая тактика + диализ
5,5-6,5 ммоль/л	Норма или минимальные изменения	Введение ионообменных смол и содового раствора через рот
6,6-7,5 ммоль/л	Увеличение амплитуды зубца Т, удлинение комплекса QRS	Внутривенное введение 10-4-% раствора глюкозы и соды, затем – вышеуказанное
	Отсутствие зубца Т, аритмия	Внутривенное введение 0,5 мл/кг 10% глюконата кальция с скоростью 2 мл/мин., затем – вышеуказанное

После восстановления нормального диуреза, в зависимости от функционального состояния почек, возможно развитие интерстициального нефрита, который заканчивается ХПН или выздоровлением. Интерстициальный нефрит, как следствие ОПН, характеризуется (табл. 7) снижением относительной плотности (удельного веса) в утреннем анализе мочи (менее 1 018) или в анализе по Зимницкому, снижением СКФ менее 90 мл/мин или повышением креатинина крови более 0,125 ммоль/л у взрослых и более 0,104 ммоль/л у детей, наличием мочевого синдрома, который чаще всего представлен микроальбуминурией/протеинурией и анемией.

Таблица 7. Характеристика интерстициального нефрита

Показатель	Референтные значения
Удельный вес мочи	Менее 1018
СКФ	Менее 90 мл/мин
Мочевой синдром	Протеинурия, эритроцитурия
Гемоглобин крови	Менее 120 г/л
Кислотно-основное состояние	Умеренный ацидоз

Учитывая прогрессирующее течение интерстициального нефрита, который классифицируется как хроническая болезнь почек, и последующее развитие ХПН, пациентам назначают ренопротекторные средства. О выздоровлении свидетельствует нормальный уровень СКФ и относительная плотность мочи более 1 018, при отсутствии мочевого синдрома. Дифференциальную диагностику ОПН проводят с острой декомпенсацией на фоне ХПН (ОПН при ХПН), гемолитикоуремическим синдромом (наличие тромбоцитопении и гемолиза), болезнью Мошковица (табл. 8).

Нозологическая форма	Провоцирующий фактор	ОПН	Тромбоцитопения	Гемолиз	Прогноз	Другие признаки
Классическая ОПН	Преренальный и ренальный	+	-	-	Относительно благоприятный
Эндемический гемолитико-уремический синдром (ГУС)	Кишечная инфекция	+	-	-	Благоприятный
Аутосомно-доминантный ГУС	Неизвестен	+	-	-	Неблагоприятный
ГУС	Кишечная инфекция	+	+	+	Относительно благоприятный
Гемолитическая анемия с ОПН	Гемолиз	+	-	+	Относительно благоприятный
ОПН при ХПН	Почечная гипоперфузия	+	-	-	Неблагоприятный	Гипертензия

Острая печеночная недостаточность

Синдром ОПН развивается тогда, когда повреждение паренхимы печени является настолько тяжелым, что она не способна обеспечивать метаболические потребности организма. Последствиями этого являются коагулопатия, печеночная энцефалопатия, которая часто приводит к отеку мозга, гемодинамическим изменениям, нарушению электролитного баланса, почечной недостаточности. Связь между повреждением печени и ОПН является многофакторной. К сожалению, наше понимание патофизиологии ограничено из-за отсутствия адекватной модели заболевания у подопытных животных.

Патогенетическими факторами, принимающими участие в формировании печеночной энцефалопатии, являются:

- повышение эндогенных нейротоксинов - аммиака, меркаптанов (продуктов бактериального гидролиза серосодержащих аминокислот - метионина, цистеина, цистина в толстом кишечнике, которые обусловливают появление печеночного запаха), коротко- и среднецепочечных жирных кислот, фенолов, которые тормозят синтез мочевины в печени и вытесняют триптофан из связи с альбумином, что приводит к увеличению поступления триптофана в мозг, где из триптофана синтезируется избыток серотонина, что приводит к доминированию серотонинергических структур над адренергическими и клинически может проявляться сонливостью, поведенческими эффектами избегания борьбы, серотонинергической стимуляцией рвотного центра; - аминокислотный дисбаланс с повышением концентрации в плазме ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, метионина, триптофана) и снижением содержания аминокислот с разветвленной боковой цепочкой (лейцина, изолейцина, валина); - нарушение баланса нейротрансмиттеров в виде синтеза псевдонейротрансмиттеров (октопамина, фенилетаноламина и др.); угнетение синтеза возбуждающих - дофамина, норадреналина; повышение синтеза тормозных - серотонина, гаммааминомасляной кислоты ГАМК); - изменение активности рецепторов постсинаптической мембраны под воздействием пикротоксина, повышение активности бензодиазепиновых рецепторов; - нарушение функционирования гематоэнцефалического барьера в виде нарушения транспорта энергетических субстратов и повышения его проницаемости.

Длительное изучение патогенеза ПЭ позволяет утверждать, что вышеприведенные факторы патогенеза действуют совместно, вызывая формирование ПЭ. Провоцирующими факторами развития или углубления проявления ПЭ могут быть: - повышенное поступление белка в организм за счет диеты, обогащенной белком (7-10 % случаев) или в связи с желудочно-кишечным кровотечением (25-30 %) - увеличенный катаболизм белка в случаях дефицита альбумина, лихорадки, хирургических вмешательств, инфекций, гиперглюкагонемии, рассасывания объемных гематом; - факторы, снижающие детоксикационную функцию печени, а именно: запоры, алкоголь, медикаменты, экзо- и эндотоксины, инфекции (10-18 %)

- повышение концентрации фактора некроза опухоли альфа; - связывания ГАМК-рецепторов производными бензодиазепинов, барбитуровой кислоты, фенотиазинов (10-15 %); - метаболические нарушения, такие, как ацидоз, азотемия (25-30 %), гипогликемия; - электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипермарганцемия); - циркуляторные нарушения: артериальная гипотензия, гипоксия, гиповолемия; - угнетение синтеза мочевины под влиянием петлевых диуретиков (25-30 %), на фоне ацидоза и снижение плазматической концентрации цинка.