6.6. Анализ чувствительности

.г. Анализ чувствительности показывает, как бы результаты исследования измени­лись, если бы изменились введенные в расчет параметры (стоимость лекарств, про-д0лжительность лечения и т.п.). Это важно, поскольку демонстрирует степень устойчи-ввсти обнаруженных закономерностей. Большинство параметров не имеет строго фиксированных значений, а варьирует в определенных пределах. Не исключено, что при приближении параметра к максимуму или минимуму меняется вся продемонстри-ррванная в исследовании закономерность (например, при снижении цены лекарствен­ного средства на 30% или уменьшении вероятности выздоровления на 10% схема А перестает быть более экономически эффективной, чем схема В). Анализ чувствительности проводят в два этапа:

9. Установление пределов возможных колебаний исходных параметров с исполь­зованием данных литературы и метаанализа или путем опроса экспертов;

10. Проведение одновариантного или многовариантного анализа чувствительности.

Одновариантный анализ чувствительности предполагает колебания одного из ис­ходных параметров; соответственно, многовариантный исследует изменения результа­тов при колебании двух или более исходных параметров. Проводить анализ чувстви­тельности намного легче при наличии компьютерных программ (например, программа ШЕАСЕ - построение и анализ древа решений— включает и анализ чувствительности.

Й 6.7. Анализ общей (полной) стоимости болезни I (СОI-со5^о^ Шпезз) У;

^ В значительной части экономических исследовании в медицине выполняемых в нашей стране, особенно в рамках работ по обязательному медицинскому страхованию, производятся расчеты стоимости болезни. Этот анализ основываетйя на учете затрат, понесенных медицинским учреждением при проведении диагности1(и и лечения опре­ деленного заболевания. При этом не принимаются в расчет резул1г>таты оказываемой гЛдицинской помощи. Анализ выполняется по формуле; й

С01^

где

ОС + 1С,

С01 - показатель стоимости болезни;

ОС - прямые затраты;

1С - косвенные затраты.

Выполнение таких расчетов, в первую очередь, оправдано в рамках отдельных медицинских учреждений для оптимизации расчетов тарифов на медицинскую помощь. При сопоставлении стоимости болезни у нескольких пациентов данного медицинского учреждения с одной нозологической формой можно рассчитать среднюю стоимость лечения данной болезни в данном медицинском учреждении. Эти расчеты могут по­зволить перейти от оплаты за отдельную простую медицинскую услугу к расчетам по глобализированным тарифам (т.е. оплачивается стоимость случая в целом или по чис-л^ койко-дней в данном отделении). Расчет тарифа выполняется по.ф)ормуле;

СО!|+ СОЬ + СОЬ + .

30 + С0!„

N

Тариф

где С011.2,з.. п - показатель стоимости болезни у 1-го, 2-го, 3-го, п-го пациента;

N - КОЛИЧЕСТВО пациентов, принятых в расчет.

При необходимости определения полной стоимости болезни при ее лечении на различных этапах (амбулаторный -1, стационарный 2, этап реабилитации - 3) необходи­мо суммировать издержки по каждому этапу. В этом случае формула примет вид:

С01 = (0С1 + 10,) + (ОСг + Юг) + (ОСз + 1Сз),

где условные обозначения аналогичны вышеприведенной формуле; а индексы 1,2 и 3 обозначают соответствующие этапы диагностики и лечения.

Суммирование «стоимостей болезней» в отдельных учреждениях с учетом стати­стических и эпидемиологических данных в регионе позволит определить необходимые ресурсы региональной системы здравоохранения. При исследованиях, основанных на данных клинической эпидемиологии, анализируются расходы общества на всех паци­ентов, страдающих на протяжении одного года определенным заболеванием. Органи­заторы и менеджеры здравоохранения могут использовать анализ стоимости болезни для определения приоритетов (например, выделения заболеваний, приносящих наи­больший экономический ущерб).

Анализ «стоимости болезни» не позволяет оценивать альтернативные медицинские технологии. Поскольку не оцениваются варианты медицинской помощи, то данный метод анализа не создает условий для управления качеством оказываемой медицинской помо­щи. При существенном различии технологий оказания медицинской помощи (например, в одном учреждении широко используется плазмаферез при бронхиальной астме, а в дру­гом - только медикаментозная терапия) стоимостные характеристики становятся мало со­поставимыми. Эти аспекты анализа стоимости болезни следует учитывать при выборе данного метода экономического исследования.

При расчете полной стоимости болезни весьма важно учитывать косвенные за­траты. Очевидно, что, с точки зрения расчета тарифов на медицинскую помощь, этот дополнительный расчет не будет ифзть существенной роли, однако при определении общих потерь бюджета этот показатель может стать определяющим в выборе терапев­тической стратегии при определенном заболевании.Следует не забывать парадок­сальный тезис, что, с точки зрения бюджета, наиболее предпочтительным является показатель стоимости болезни, стремящийся к нулю. Поэтому в основе фармакоэконо-мического анализа всегда должны лежать не столько собственно экономические вы­кладки, сколько качественная оценка достигаемых результатов - экономический анализ качества лечения.

Метод «Анализ стоимости болезни» используется для изучения общей (прямой и косвенной) стоимости конкретного заболевания для определенной популяции. Эта ме­тодология разработана для подсчета всех затрат (в макроэкономическом смысле), свя­занных с определенным заболеванием. Результаты таких исследований, проведенных в США по некоторым группам заболеваний, показали, что для общества суммарная стоимость болезней сердечно-сосудистой системы составляет 80 млрд. долларов, бо­лезней желудочно-кишечного тракта - 56 млрд. долларов, опухолевых заболеваний - 40 млрд. долларов, респираторных заболеваний - 30 млрд. долларов и нервно-психических заболеваний - 25 млрд. долларов в год.

При этом очень важно представлять разницу между прямой и косвенной стоимостью заболевания. Прямая стоимость включает в себя расходы на профилактику, выявление, лечение, реабилитацию, исследования и обучение, а также капитальные вложения в ме­дицинские учреждения. Косвенные затраты определяются стоимостью заболеваемости (потерянные рабочие дни) и стоимостью смертности (потенциальный доход от деятель­ности человека, не полученный из-за его преждевременной смерти).

При успешном определении прямых и косвенных затрат на заболевание можно провести экономическую оценку конкретного профилактического или лечебного вмеша-

I

31

те^^1ьства с последующим вычислением соотношения затраты/выгоды. Предположим, например, что общая стоимость заболевания остеопорозом была оценена в 5 млрд. долларов. При этом программа профилактика остеопороза, внедренная в США стоила 1,8 млрд. долларов. В случае успеха программы обществом будет сэкономлено 3,2 млрд. долларов (экономия определяется как разница между общей стоимостью забо­левания и затратами на профилактическое вмешательство). Аналогичный подход был использован в США и для разработки программ по борьбе с туберкулезом, полиомие­литом и оспой.

Можно с достаточной долей уверенности предположить, что в будущем работники системы здравоохранения и общество будут все чаще сталкиваться с проблемами фармакоэкономики. Однако для каждой такой задачи должен быть выбран собствен­ный подход, индивидуальная методология. Эта методология, тем не менее, будет так ИЛ1Л иначе опираться на существующие базовые принципы и методы с}эармакоэкономи-ческих данных.

^ 6.8. Фармакоэкономичесиое исследование методом *■ моделирования

Моделирование - способ изучения различных объектов, процессов и явлений, ос­нованный на использовании моделей, представляющих собой формализованное опи­сание изучаемого объекта.

Моделирование в фармакоэкономике проводится при невозможности получить реальные данные, необходимые для проведения фармакоэкономических расчетов, в эксперименте или исследовании-наблюдении.

Моделирование может использоваться;

^ в случае, когда в клинических исследованиях лекарственных средств не изуча­лись опосредованные и отдаленные результаты лечения - результаты клинических ис­следований дополняются данными из других источников (нерандомизированные ис­следования, исследования-наблюдения, экспертное мнение и др.);

•=> при использовании результатов исследований, проведенных в других странах, для принятия клинических и управленческих решений в России - различия в подходах к оказанию медицинской помощи, в стоимости услуг и лекарственных средств делают небозможным прямой перенос фармакоэкономических данных из страны в страну, но при моделировании можно получить ориентировочные показатели, позволяющие де­лать научно обоснованные предположения об экономической целесробразности при­менения тех или иных лекарственных средств, схем и методов лечения;

I 'V при необходимости сделать заключение о целесообразности применения лекарственных средств, схем и методов лечения у групп пациентов, |не включавшихся ра|ее в исследования; I

I о в исследования включаются пациенты по отрогам критериям, одйако в популяции в це|ом могут быть другие характеристики у потенциальных потребителей лекарственного средства (другая тяжесть состояния, стадия болезни, возраст и т. д.) - различия в особенно-стф< пациентов, включенных в исследования, и пациентов, использующих лекарственное средство на практике, могут быть учтены путем моделирования;

>* при необходимости учесть различия в потреблении ресурсов в исследовании и на практике - в клинических исследованиях лекарственных средств не всегда учитываются все использованные ресурсы и, напротив, могут учитываться ресурсы, связанные с фактом проведения исследования, но не использующиеся на практике.

В фармакоэкономике используются следующие основные виды моделирования;

=* построение древа решений;

=5 экстраполяция данных;

о модель Маркова;

1^ эпидемиологическая модель.

При представлении результатов фармакоэкономических расчетов, основанных на моделировании, исследователи должны обосновать необходимость выбора этого типа

32

анализа, описать и обосновать выбор литературных источников, на основании которых строилась модель.

Результаты фармакоэкономического анализа, основанного на моделировании, рассматриваются как предварительные, однако могут временно использоваться для обоснования экономической целесообразности применения лекарственных средств, схем и методов лечения при отсутствии экспериментальных исследований или ис­следований-наблюдений,

6.9. Подходы для решения проблем выбора путей лечения

Одной из наиболее часто используемых форм анализа результатов лечения яв­ляется так называемый «анализ для принятия решений» йеазюп апа1уз15, сокращенно ОА. Упрощенный пример древа принятия решений» показан на рисунке.

Образец « древа принятия решений»

Результат печения А1

		Предполагаемая стоимость Схема лечения А
	Начальная стоимость	Результат лечения А2
		Предполагаемая стоимость
		Результат лечения В1
		Предполагаемая стоимость
	Начальная стоимость	Результат лечения В2 1 ►

Предполагаемая стоимость

«Древо решений» реальной жизни может иметь от десятка до нескольких сотен различных путей, каждый из которых приводит к своему клиническому результату. Функция «древа» заключается в том, чтобы сопоставить стоимость, результаты и воз­можные исходы каждого пути, ведущего к своему результату, с каждым из других пу­тей терапевтического воздействия, представленным на «древе». Например, лекарст­венное средство, вызывающее большое количество побочных эффектов, которые в свою очередь должны быть устранены до получения окончательного результата ле­чения, будет иметь большое количество ответвлений в схеме терапии, связанных с описанием схем лечения побочных эффектов. Другой гипотетический пример может быть связан с высокой частотой неэффективности лекарственной терапии. В этом слу­чае «древо решений» будет более разветвленным вследствие применения дополни­тельных схем терапии, направленных на повышение эффективности терапии основно­го лекарственного средства.

Процесс ОА может базироваться на литературных данных или на данных, полу­ченных на основе личного клинического опыта. Поскольку несколько переменных могут оказать существенное влияние на результаты анализа, то необходимо проводить ана­лиз чувствительности (зепзШуЦу апа1уз1з).