Тема8. Лечебная помощь при хронические расстройства питания у детей».

Гипотрофия - это хроническое, расстройство питания и пищеварения,

сопровождающиеся нарушением обменных, и трофических функций организма, характеризующееся снижением толерантности к пище, иммунобиологической реактивности, задержкой физического и психомоторного развития с дефицитом массы тела более 10 % от нормы.

Этиология.

1Экзогенные факторы:

- алиментарные – дефицит или несбалансированность суточного рациона, нарушение режима питания.

- инфекционные - острые и хронические заболевания, в том числе кишечные инфекции;

- токсические - массивная и длительная медикаментозная терапия, небла­гоприятная экологическая обстановка;

- дефекты ухода и воспитания - дефицит внимания, отсутствие систематических прогулок, купания, массажа и гимнастики.

2 Эндогенные факторы

- синдром мальабсорбции;

- болезни обмена веществ;

- врождённые аномалии развития;

- эндокринные и нейроэндокринные расстройства;

- аномалии конституции.

Классификация гипотрофии у детей.

1. По степени тяжести:

- легкая (I ст.), - среднетяжелая (II ст.), - тяжелая (III ст.);

2.По периоду заболевания:

- начальный, - прогрессирования, - стабилизации, - реконвалесценции.

3. По происхождению:

- пренатальная, - постнатальная, - пренатально-постнатальная.

4. По этиологии: - экзогенная, - эндогенная.

Клиника.

Клинические проявления заболевания зависят от степени гипо­трофии.

При гипотрофии 1 ст. дефицит массы тела составляет 10-20%. истончается подкожно-жировой слой, в пер­вую очередь, на животе и, в меньшей степени, - на других участках тела. Из­меняется тургор тканей, снижается мышечный тонус, нарушается сон. Аппе­тит снижен, дети беспокойные, повышена нервно-рефлекторная возбуди­мость.

При гипотрофии II ст. дефицит массы тела составляет 20-30%. подкожно-жировой слой отсутствует на животе, и истончается на конечностях. Кожа становится бледно-серой, резко нарушает­ся тургор тканей. Появляется тенденция к отставанию в росте. Психо­моторное развитие отстает от нормы, нарушается поведение, терморегуля­ция, иммунная реактивность. Часто развивается анемия, рахит, гиповитаминозы. Тоны сердца приглушены, отмечается склонность к тахикардии и гипо­тонии. Печень умеренно увеличена. Стул неустойчив - запоры сменяются поносами. Моча с запахом аммиака, концентрированная, мочеиспускания редкие.

При гипотрофии III ст. дефицит массы тела составляет более 30%. Резкое отставание в росте (длина тела меньше возрастной нормы на 7-10%). Выражена задержка психомоторного развития. Температура тела, как правило, понижена. Иногда отмечаются немотивированные подъемы ее до субфебрильных цифр. Конечности постоянно холодные. Общее состояние значи­тельно нарушено: отмечаются сонливость, апатия, раздражительность, нега­тивизм, повышенная плаксивость, утрата уже приобретенных навыков и уме­ний, полная анорексия, при попытке насильственного кормления возникает рвота. По внешнему виду ребенок напоминает скелет, обтянутый сухой ко­жей бледно-серого цвета, свисающей складками на ягодицах и бедрах. Лицо «старческое», морщинистое, треугольной формы, отсутствует подкожно-жировая клетчатка (в т.ч. комочки Биша). Тургор тканей резко снижен, мыш­цы атрофичны. Выраженные признаки обезвоживания: жажда, западение большого родничка и глазных яблок, афония, сухость конъюнктив и рогови­цы, яркое окрашивание слизистой оболочки губ. Присоединяется молочница. Пульс редкий, слабый, АД низкое, тоны сердца приглушены. Живот втянут или, наоборот, вздут, печень и селезенка уменьшены в размерах. Отмечаются диспептичеекие расстройства: срыгивание, рвота, учащенный жидкий стул. Мочеиспускание редкое, малыми порциями.

Диагностика гипотрофии.

Основана на:

1. анамнезе (уточнение причинных факторов), 2. клинических проявлениях,

3. лабораторных данных.

1. Ведущим симптомом гипотрофии является дефицит массы тела при отно­сительно нормальных показателях роста. У детей раннего возраста дефицит массы тела определяется по формуле:

Д = (ДМ - ФМ) / ДМ х 100 (%) где: Д -дефицит массы в процентах, ДМ - долженствующая масса, ФМ - фактиче­ская масса.

2.Общий анализ крови - анемия, часто наблюдается лейкопения, при тяжелой гипотрофии СОЭ замедлена.

3.Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипогликемия, извра­щенный тип сахарной кривой, гипохолестеринемия.

4. Бактериологическое исследование кала: признаки кишечного дисбактериоза.

Лечение.

Лечение гипотрофии I степени в большинстве случаев проводят в домашних условиях, при гипотрофии II и III степени лечение начинают в стационаре, затем при улучшении состояния и нарастания массы тела - про­должают в домашних условиях.

Комплексная терапия детей с гипотрофией включает следующие мероприятия;

1) уточнение и устранение причины, вызвавшей заболевание;

2) назначение диетотерапии;

3) организация правильного режима дня, сна и бодрствования, пребыва­ние на воздухе не менее 3 часов в день, проведение массажа, гимнасти­ки;

4) своевременное выявление очагов инфекции, лечение сопутствующих

заболеваний и осложнений.

Диетотерапия ребенка с гипотрофией:

1) систематический контроль питания - ведение дневника с учетом съе­денной пищи и выпитой жидкости;

2) учет количества выделенной жидкости и характера стула;

3) оценка динамики массы;

4) расчет фактического питания по белкам, жирам, углеводам, калориям на килограмм массы тела ребенка;

5) проведение коррекции питания;

6) контроль копрограммы.

Диетотерапия при гипотрофии I степени толерантность к пище, как правило, сохране­на.

Необходимо устранить:

- дефекты вскармливания,

- назначить рациональное питание, увеличив калорийность пищевого рациона на 10-15% до достижения долженствующей массы.

При естественном вскармливании необходимо про­вести:

- контрольное взвешивание, убедиться в достаточности грудного моло­ка,

- провести коррекцию питания, увеличить на 1-2 число кормлений,

- назна­чить мероприятия по борьбе с гипогалактией.

При необходимости докорма следует ввести физиологические (простые) адаптированные смеси (Нан, Нестожен, Нутрилон) или одну из корригирующих смесей, используемых для лечебного питания: Роболакт, белковый обезжиренный Энпит, из современных смесей - Пренутрилон, Энфалак, ПреБонна, ПреПилти (для вскармли­вания маловесных и недоношенных детей, детей с гипотрофией I- II степени). Объём лечебных смесей не должен превышать 1/3 или 1/2 суточной потреб­ности. Начальный объем вводимой лечебной смеси 5-10 мл на каждое кормление, постепённо его увеличивают до рассчитанного суточного объема. Рас­чет питания по основным пищевым ингредиентам при гипотрофии I степени ведется на фактическую массу.

Диетотерапия при гипотрофии I-II степени включает 3 этапа.

Первый этап - разгрузки и минимального питания - проводится с целью установления толерантности к пище.

Продолжительность его составляет:

- при гипотрофии II степени 3-5 дней,

- при гипотрофии III степени - 7-10 дней.

Су­точный объем пищи составляет 1/2 или 1/3 часть долженствующего суточного рациона. Недостающий объем пищи компенсируют чаем, фруктовыми и овощными отварами, глюкозосолевыми растворами. В пищевом рационе

со­держание белков на этом этапе при гипотрофии II степени составляет 1,5 г/кг, при гипотрофии III степени - 0,7 г/кг, жиров - соответственно 3,0 г/кг и 2 г/кг, углеводов 10 г/кг и 8 г/кг в сутки, при соотношении Б:Ж:У = 1:2:7(8). Энергетическая ценность пищи при гипотрофии II степени должна составлять 80 ккал/кг, при гипотрофии III степени - 60 ккал/кг. Оптимальным питанием является грудное молоко, при его отсутствии – адаптированные физиологические, лучше кисломолочные, смеси, предназначенные для вскармливания здоровых детей раннего возраста.

Промежуточный, или переходный, этап лечебного питания (продолжительность 2-3 недели) характеризуется:

-нормальным объемом питания, соответствующим возрасту ребенка;

-введением корригирующих лечебных смесей и пищевых добавок;

-постепенным увеличением в рационе питания количества белков (первые

5-7 дней) до 3,5-4,0 г/кг, углеводов (последующие 5-7 дней) до 13,0-14,0

г/кг, жиров (последние 5-7 дней) до 5,0-6,0 г/кг в сутки, калорийности

пищи от 100 ккал/кг до 130 ккал/кг;

-соотношением Б:Ж:У= 1:1,5:3;

-белки, жиры и углеводы рассчитываются на фактическую массу;

во 2-й половине данного этапа детям второго полугодия жизни вводятся

прикормы, соки, фруктовые пюре;

-при выборе смесей и прикормов ориентируются на возраст, которому ребе­нок соответствует по массе.

Третий этап - оптимального или усиленного питания. На этом этапе ко­личество белков в суточном рационе составляет 3,5-4,0 г/кг, жиров - 6,0-6,5 г/кг, углеводов - 15,0-16,0 г/кг, соотношение БЖУ = 1:1,5:4; энергетическая ценность - 130-140 ккал/кт. Расчет питания ведется на фактическую массу. Объем питания остается нормальным. Прикорм по возрасту и пищевые до­бавки (творог, сливки, яичный желток, мясо, рыба, масло) вводятся для кор­рекции питания.

Медикаментозное лечение.

Включает:

• ферментотерапию - креон, панкреатин, мезим-фортс и др.;

• эубиотики - бифидумбактерин от 2 до 5 доз 2-3 раза в день, лактобактерин рт 5-10 мл до 50 мл в день детям 1-го года жизни, пормофлорины, линекс, бифиформ по 1/2 - 1 капсулы 2раза в день в течение 5-7 дней, для профи­лактики курсы можно повторять 2 раза в год;

• витамины А, Е, РР, группы В (В/ В₂, В₅, В₆, В_!2) в течение 2-3 недель в воз­растной дозе;

• иммуностимулирующую терапию - апилак, дибазол, деринат 0,25% капли в нос, ликопид и др.;

• элькар, оротат калия в возрастных дозах.

После того как ребенок начинает регулярно прибавлять в массе (25-30 г/сутки) назначается общестимулирующая терапия: массаж, гимнастика, общее УФО, аэротерапия, закаливание.

Диспансерное наблюдение.

В течении 1 года после ликвидации клинических проявлений.

1. Осмотр педиатра: ребенка с гипотрофией осуществляются 1 раз в две не­дели, в период реконвалесценции 1 раз в месяц до конца первого года жиз­ни; на втором году - 1 раз в квартал.^

2. Антропометрические исследования проводятся во время каждого осмотра.

3. Расчет и коррекция питания осуществляются участковым педиатром не ре­же одного раза в месяц, по показаниям чаще,

4. Консультации специалистов - невролога, ортопеда, окулиста - не реже 1 раза в 6 месяцев, консультации эндокринолога, иммунолога - по показани­ям.

5. Дополнительные методы исследования - ОАК, ОАМ.

6. Кал на яйца гельминтов и простейшие - 2 раза в год, оценка копрограммы, кал на дисбактериоз - проводятся в период разгара заболевания, в дальней­шем не реже 1 раза в 6 месяцев.

7. Лечебно-оздоровительные мероприятия: рациональное питание, витамино­терапия, ферменты, массаж, гимнастика, УФО, аэротерапия, уход, закали­вание. Реабилитационные мероприятия включают коррекцию неврологических нарушений, дисфункции ЖКТ, лечение анемии, рахита, поражений внутренних органов

Вакцинация.

При гипотрофии 1 степени прививки не противопоказаны, при П-П1 степени вакцинация проводится после выздоровления. /

Паратрофии.

Паратрофии – хроническое расстройство питания, сопровождающееся нарушением обменных функций организма, характеризующееся избыточной или нормальной массой тела и повышенной гидролабильностью тканей.

Предрасполагающие факторы:

1. Особенности конституции ребенка.

2. Малоподвижность.

3. отягощенный по ожирению анамнез.

Причины:

1. Перекорм и одностороннее вскармливание.

2. Употребление пищи повышенной калорийности во второй половине дня.

3. Эндокринные и нейроэндокринные расстройства.

Клиника.

Выделяют:

- липоматозную;

- липоматозно-пастозную.

Наблюдается:

- равномерная избыточная масса тела,

- бродильная диспепсия, вздутие живота,

- анемия,

- мышечная гипотония,

- отставание в моторном развитии,

- эти дети часто болеют (снижен иммунитет).

Лечение.

1. Уточнение и устранение возможной причины.

2. Организация диетического питания, не замедляющего рост ребенка.

3. Своевременное выявление и лечение сопутствующей патологии (дисбактериоза, анемии, рахита).

4. Организация двигательного режима.

Гипостатура.

Гипостатура - это хроническое расстройство питания, характеризующееся более или менее равномерным отставанием в росте и массе тела при удовлетворительном состоянии упитанности и тургора тканей.

Гипостатура характерна для детей с врожденными пороками сердца, пороками развития ЦНС, энцефалопатиями и эндокринной патологией. После лечения основного заболевания физическое развитие ребенка нормализуется.

ПАРАТРОФИЯ (Ожирение)

Паратрофия - это хроническое расстройство питания, в основе которого лежит избыток массы тела.

По внешнему виду ребенка сложно разграничить со­стояние упитанности и избыточного питания.

Масса тела и рост детей с паратрофией, как и размеры тела в целом, превышают средние показатели детей того же возраста, но это не является достоверным признаком ожирения.

Избыточное питание (ожирение) - это превышение мас­сы тела больше чем на 10% от возрастной нормы, при этом отмечается чрезмерное накопление жира в подкожной жиро­вой клетчатке и других тканях.

Ожирение чаще всего возникает на первом году жизни, затем в возрасте 5-6 лет, позже - в подростковом периоде.

Существует наследственная предрасположенность к ожирению. Если ожирение отмечается у одного из родителей, то у детей оно выявляется в 40% случаев; если оба родителя тучные, то в 80%.

Частота ожирения у детей старше года, по данным раз­личных авторов, составляет от 6-20%.

Факторы риска развития ожирения:

• наследственная предрасположенность;

• нарушение функции центральной нервной системы;

• эндокринные нарушения;

хвойные, соленые, с настоем валерианы или пустырника, температура воды - 38-37,5° С, снижать ее на 0,5-1° С в 2-3 недели), щадящий массаж, гимнастику, постепенно ввести воздушные ванны. Начать прогулки при температуре не ниже - 5° С. В холодное время года, во избежание переохлаждения к ногам ребенка прикладывать грелку.

Научить родителей контролировать уровень психомо­торного развития ребенка.

Порекомендовать родителям, своевременно осуществ­лять профилактику интеркуррентных заболеваний (избегать контактов с больными детьми и взрослыми, обеспечить ре­бенка адекватным по возрасту полноценным питанием, с достаточным введением свежих соков и овощей, проводить закаливающие мероприятия, иммунокоррегирующую тера­пию).

Убедить родителей в необходимости динамического на­блюдения за ребенком врачами - педиатром, психоневрологом, эндокринологом и другими специалистами по показаниям.