Тема 3 «Лечебная помощь новорожденным при асфиксии и родовых травмах».

Асфиксия новорожденных - это заболевание, в основе которого лежит недостаток кислорода в крови и тканях ре­бенка с одновременным накоплением в них углекислоты.

Клинически под асфиксией понимают такое состояние, при котором у ребенка при рождении с наличием сердечной деятельности наблюдается отсутствие дыхания.

Ребенок с отсутствием пульса и дыхания считается мертворожденным.

Факторы риска развития асфиксии:

1. Заболевания матери, сопровождающиеся недостатком кислорода (анемия, сердечная и дыхательная недостаточ­ность и др.).

2. Акушерская патология (токсикозы, нефропатия беремен­ных, быстрые роды, роды в ягодичном и тазовом предлежании, затяжные роды, использование акушерских щип­цов и вакуум экстрактора, аномалии плаценты, прежде­временная отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи ребенка и др.).

3. Органические поражения жизненноважных органов и (или) внутриутробное

инфицирование плода.

4. Воздействие неблагоприятных факторов (токсических, экологических, алкоголя, никотина, лекарственных средств и др.).

Основные клинические симптомы асфиксии.

Основной клинический признак асфик­сии - нарушение или отсутствие дыхания.

Степень ас­фиксии определяют по шкале Апгар. Согласно Между­народной классификации различают асфиксию:

- средней тяжести (умеренную),

- тяжелую.

При средней тяжести асфикси оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составляет 4-6 баллов, но к 5-й минуте обычно достигает 8-10 баллов.

При тяжелой асфиксии - через 1 минуту после рождения 0-3 балла и через 5 минут - менее 7 баллов.

Оценка по шкале Апгар проводится в конце 1-ой и на 5-й минуте после рождения. Если через 5 минут суммарная оценка не достигла 7 баллов, ее надо произ­водить и далее каждые 5 минут до нормализации или в течение 20 минут.

Умеренная асфиксия.

Характерно:

1. Ч.с.с. – 100 и больше в 1минуту, тоны звучные или приглушены.

2. Дыхание – не установилось в течении 1минуты, после рождения, с повторными кратковременными апноэ.

3. Мышечный тонус - изменен не значительно.

4. Реакция на раздражители – слабая.

5. Цвет кожных покровов – цианоз, после оксигенотерапии – розовеет, остается акроцианоз.

6. Физиологические рефлексы – угнетены.

7. Отхождения мекония – нет.

8. Оценка по шкале Апгар 4-6 баллов.

Впервые 2-3 дня жизни у этих детей появляется гипервозбудимость, у некоторых с момента рождения. Отмечается:

- мелкоразмашистый тремор, усиливающийся при крике,

- беспокойство,

- нарушение сна,

- срыгивание,

- спонтанный рефлекс Морро.

Эти изменения переходящие, при проведении адекватной терапии быстро исчезают, состояние становится удовлетворительным на 3-5 сутки жизни.

Тяжелая асфиксия.

характерно:

1. Ч.с.с. – меньше 100 ударов в 1 минуту, тоны глухие или приглушены.

2. Дыхание – отсутствует или затруднено.

3. Мышечный тонус – снижен или отсутствует.

4. Реакция на раздражители – слабая или отсутствует.

5. Цвет кожных покровов – цианотично бледный или бледный, медленно розовеет после оксигенотерапии.

6. Физиологические рефлексы – впервые часы отсутствуют.

7. Отхождение мекония – до или после рождения.

8. Оценка по шкале Апгар 0-3 балла.

Улучшение состояния этих детей происходит медленно. Впервые дни жизни отмечается:

- пониженный мышечный тонус,

- снижена реакция на свет,

- физиологические рефлексы появляются, но они слабые и быстро истощаются,

- отсутствие сосательного и глотательного рефлексов (при тяжелом поражении мозга),

- судорожная готовность, судороги (при внутричерепном кровоизлиянии или отеке мозга),

- термолабильность,

- приступы апноэ.

Лечение.

Асфиксия - это критическое состояние, которое требует оказания неотложных реанимацион­ных мероприятий. О необходимости проведения этих мероприятий судят по наличию у ребенка признаков живорождения:

1.Самостоятельное дыхание.

2.Сердцебиение.

3.Пульсация пуповины.

4.Активные движения.

При отсутствии всех 4-х признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если есть хотя бы 1 признак - необходи­мо оказать реанимационную помощь.

Выведение из асфиксии требует использования об­щепринятых реанимационных принципов, сформули­рованных П. Сафаром (1980) как ABC-реанимация, где:

А — airway — освобождение, поддержание свобод­ной проходимости воздухоносных путей;

В — breath — дыхание, обеспечение вентиля­ции — искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ);

С — cordial circulation — восстановление или под­держание сердечной деятельности и гемодинамики.

Алгоритм первичной помощи новорожденному, ро­дившемуся в асфиксии, включает несколько этапов.

1 этап

- реанимации начинается с отсасывания ка­тетером содержимого полости рта в момент рождения головы или сразу после рождения ребенка.

- если после отсасывания из ротоглотки ребенок не дышит, надо провести нежную, но активную тактильную стимуля­цию — щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть его спину.

- ребенка принимают в стерильные подогретые пеленки, быстро переносят на реанимаци­онный столик под источник лучистого тепла. При ук­ладывании головной конец ребенка должен быть не­сколько опущен (примерно на 15°).

- околоплодные воды, слизь, иногда материнскую кровь с кожи ребенка обти­рают теплой пеленкой.

При тяжелой асфиксии и на­личии в околоплодных водах или ротоглотке мекония проводят незамедлительную интубацию с последующей санацией дыхательных путей.

Доношенный ребенок от­деляется от матери сразу после рождения, а недоношен­ный через 1 минуту.

В конце I этапа реанимации, дли­тельность которого не должна превышать 20-25 секунд, оценивают дыхание ребенка.

При адекватном дыхании, частоте сердечных сокращений выше 100 в минуту и небольшом акроцианозе кожи реанимационные мероп­риятия прекращают, за ребенком организуют наблюде­ние. По возможности надо стремиться, как можно рань­ше начать кормить ребенка молоком матери.

Если ЧСС меньше 100 в мин., то переходят к

II этапу реанимации, задачей которого является вос­становление внешнего дыхания.

Мероприятия начи­нают с вентиляции легких с помощью маски и дыха­тельного мешка. Частота дыхания 30-50 в минуту. Ча­ще используют 60% кислородно-воздушную смесь (у недоношенных 40%). Хорошие экскурсии грудной клетки свидетельствуют о достаточной вентиляции аль­веол, а также об отсутствии серьезных нарушений про­ходимости дыхательных путей. Неэффективность вен­тиляции мешком и маской, подозрение на аспирацию мекония,

ЧСС менее 80 и необходимость наружного массажа сердца, длительной дыхательной поддержки являются показанием для эндотрахеальнои интубации.

Одновременно с ИВЛ стимулируют дыхание внутри­венным введением налорфина или этимизола. Через 20-30 секунд после начала ИВЛ необходимо подсчитать частоту сердечных сокращений, если она находится в пределах 80-100 в минуту, продолжают ИВЛ до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту.

Если ЧСС меньше 80 в минуту, то переходят на

III этап реанимации. Необходимо срочно начать на­ружный массаж сердца на фоне ИВЛ маской со 100% концентрацией кислорода.

Если в течение 20-30 се­кунд массажа — эффекта нет, — интубировать и на­чать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем. Надав­ливают на нижнюю треть грудины (но не на мечевид­ный отросток из-за опасности разрыва печени) строго вниз на 1,5-2,0 см с частотой 100-140 раз в минуту. Оценивать эффективность непрямого массажа сердца надо по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии.

Если в течение 60 секунд массажа сердца нет эффекта, то следует стимулировать сердечную деятельность ад­реналином, который вводят в дозе 0,1 мл/кг массы тела 0,01% раствора либо эндотрахеально, либо в вену пупо­вины. Введение можно повторить через 5 минут (до 3 раз). Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой мас­саж сердца. Затем оценивают цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции.

По показаниям прово­дят инфузионную терапию (альбумин, нативная плазма, изотонический раствор натрия хлорида).

При необхо­димости плановой инфузионной терапии ее начинают через 40-50 минут после рождения. Очень важно помнить, что гораздо более важен темп инфузионной тера­пии, чем объем.

Всем детям, родившимся с асфиксией в родзале, вводят витамин К.

В случае очень тяжелого состояния после проведения первичной реанимации и медленного восстановления жизненно важных функций желателен перевод в отделение реанимации новорож­денных детской больницы.

Если в течение 15-20 минут у ребенка не появля­ется самостоятельное дыхание и у него сохраняется стойкая брадикардия, то высока вероятность тяжелого поражения мозга, и необходимо решать вопрос о пре­кращении реанимационных мероприятий.

Осложнения.

Выделяют две группы осложнений:

Ранние, развивающиеся впервые часы и сутки жиз­ни:

- поражение мозга (отек, внутричерепные кровоизлияния, некрозы и др. ); - гемодинамические (легочная гипертензия, сердечная недостаточность); - почечные, легочные, желудочно-кишечные, геморрагические (анемия, тром-боцитопения, ДВС-еиндром).

Поздние, с конца первой недели жизни и по­зднее:

- инфекционные (пневмонии, менин­гит, сепсис); - неврологические (гидроцефальный син­дром, гипоксически-ишемическая энцефалопатия).

Профилактика.

1. Охрана репродуктивного здоровья девочки-будущей ма­тери.

1. Планирование беременности.

2. Санация хронических очагов инфекции.

2. Регулярное наблюдение в женской консультации во вре­мя беременности.

3. Отказ беременной женщины от вредных привычек.

4. Охрана труда беременной женщины.

3. Своевременная госпитализация беременной при прогно­зировании асфиксии.

5. Бережное ведение родов.

РОДОВЫЕ ТРАВМЫ.

Под родовой травмой понимают нарушение целостности тканей плода, возникающее во время родов.

Факторы риска развития родовой травмы:

- недоношенность;

- внутриутробная асфиксия;

- быстрые, стремительные или затяжные роды;

- несоответствие между размерами таза матери и головкой плода (крупный плод);

- аномалии положения плода или предлежания плаценты;

- неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах (наложение щипцов, вакуум экстрактора, поворот плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение).

Наиболее часто встречаются:

- повреждение мягких тканей (родовая опухоль, кефалогематома),

- повреждение мышц,

- повреждение костей,

- родовые травмы ЦНС и периферических нервов.

РОДОВАЯ ОПУХОЛЬ.

Родовая опухоль характеризуется отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани предлежащих частей. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.

Клинические проявления родовой опухоли:

- родовая опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь;

- отечность часто распространяется за пределы шва и может захватывать теменную, лобную или височную области, без резкой границы;

- в месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы и продолжительности давления на ткани во время родов;

Родовая опухоль рассасывается, как правило, через 2-3 дня после рождения.

Кефалогематома.

- это поднадкостничное кровоизлияние, локализующееся в своде черепа, возникающее в следствии сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов.

Частота 0,4-7% случаев среди всех новорожденных.

Клинические признаки:

- опухоль чаще бывает односторонней, очень редко - двухсторонней, границы ее не выходят за пределы поврежденной кости;

- обычно она располагается на теменных костях, реже, на затылочной и лобной;

- на ощупь мягкой консистенции, флюктуирует, имеет широкое основание, в окружности ее определяется плотный валик (вследствие утолщения надкостницы); - с конца второй недели жизни гематома начинает кальцефицироваться; - при рентгенологическом исследовании костей черепа: утолщение губчатой ткани (костные наросты, образовавшиеся вследствие кальцефикации).

Бесследное рассасывание кефалогематомы наступает через 6-12 недель. Иногда костные наросты остаются у ребенка в течение нескольких лет.

Осложнения. При массивной кефалогематоме могут развиться: - анемия, - гемолитическая желтуха, - нагноение.

Основные принципы лечения. Кефалогематома не требует специального лечения. Местное лечение - холод на область кефалогематомы. Кефалогематомы больших размеров и затянувшиеся (больше 10 дней) лечат хирургическим путем.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА.

Родовая травма и повреждения позвоночника проявляются растяжением, вывихами, разрывами позвоночника или его связок, спинного мозга и его оболочек, корешков, отрывом тела позвонка от диска.

В случаях тяжелой травмы позвоночника образуются массивные кровоизлияния в окружающие ткани, отмечаются разрывы оболочек и размозжение вещества спинного мозга.

Переломы позвоночника чаще всего локализуются в области VI-V1I шейных позвонков.

Клинические проявления зависят от наличия и массивности кровоизлияний, отека, уровня и степени повреждения и сдавления спинного мозга.

Клинические признаки повреждений различных отделов спинного мозга:

1. При повреждении верхнешейного отдела спинного мозга отмечается: - поперхивание при глотании, - снижение небного и глоточных рефлексов, - нарушение дыхательной и сердечной деятельности.

2. При повреждении шейно-грудного отдела спинного мозга: - вялые параличи верхних конечностей.

3. При повреждении грудного отдела спинного мозга: - вялые параличи нижних конечностей, - нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала).

Прогноз.

Прогноз чаще всего - неблагоприятный.

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ.

Перелом ключицы - наиболее частый вид родовых переломов. Характерная локализация перелома - средняя треть ключицы.

Основные клинические признаки перелома ключицы: - беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни;

- припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы;

- более глубокая шейная складка на стороне повреждения;

- отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения;

- крепитация и деформация ключицы при пальпации;

- отсутствие рефлекса Моро на стороне перелома.

Особенности течения поднадкостничного перелома ключицы (по типу «зеленой веточки»):

- двигательная активность и рефлекс Моро сохранены;

- смещения осколков не отмечается;

- в дальнейшем обнаруживается костная мозоль в виде опухоли.

Поднадкостничные переломы имеют скудную симптоматику и часто остаются незамеченными.

Основные принципы лечения перелома ключицы:

1. При смещенных переломах: иммобилизация области перелома мягкой повязкой типа Дезо с ватно-марлевым валиком в подмышечной впадине в течение 5-7 дней (до образования костной мозоли).

2. При переломах ключицы без смещения: бережное пеленание ребенка, исключающее травматизацию поврежденной ключицы.

3. Рекомендуется динамическое наблюдение ребенка ортопедом.

Прогноз - благоприятный.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧЕВОЙ И БЕДРЕННОЙ КОСТИ.

Перелом плечевой и бедренной кости происходит чаще при извлечении крупного плода.

Перелом плечевой и бедренной кости часто сопровождаются смещением костных отломков и кровоизлиянием в окружающие ткани.

Основные клинические признаки перелома длинных костей: - отсутствие свободных движений конечностей на стороне поражения;

- отсутствие рефлекса Моро;

- повреждение соответствующего нерва.

Реже встречаются переломы ребер, локтевых, лучевых костей и костей голени с соответствующими клиническими проявлениями.

Предварительный диагноз должен подтверждаться рентгенологическим обследованием.

Лечение ортопедическое.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ПОВРЕЖДЕНИЕ МЫШЦ.

Повреждение мышц - чаще всего отмечается повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которое может привести к развитию у ребенка кривошеи.

Реже повреждаются другие виды мышц: трапециевидная, дельтовидная и жевательные.

Основные клинические признаки повреждения мышц:

- в месте повреждения мышцы образуется вздутие величиной с лесной орех, при пальпации твердой консистенции;

- при повреждении грудино-ключично-сосцевидной мышцы - головка наклонена в больную сторону, а лицо повернуто - в здоровую, так называемая «кривошея».

Основные принципы лечения при кривошее: Разрывы мышц и гематома грудино-ключично-сосцевидной мышцы лечатся консервативно: 1. Создание корригирующего положения головы (необходимо обучить родителей укладывать ребенка таким образом, чтобы его головка была повернута с помощью валика в противоположную повреждению сторону).

2. Местное применение сухого тепла или согревающих компрессов.

3. Проведение физиотерапевтических процедур (электрофорез с йодистым калием).

4. Комплексы массажа, лечебной физкультуры (проводятся осторожные упражнения на растяжку с поворотом головы всторону поражения).

ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ РОДОВАЯ ТРАВМА.

Под термином внутричерепная родовая травма принято объединять различные по локализации и степени тяжести повреждения центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных.

По данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300.000 из них умирают и у стольких же имеются тяжелые последствия в виде умственной отсталости, детских церебральных параличей, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их глубокую инвалидизацию.

Поэтому внутричерепная родовая травма - это проблема не только медицинская, но и социальная.

Факторы риска развития повреждения ЦНС:

1. Гипоксия и асфиксия плода.

2. Механический фактор (сдавление головки плода при стремительных родах, ягодичном предлежании, неквалифицированном наложении акушерских щипцов и вакуум экстрактора).

3. Патология сосудов плода (тонкостенные сосуды и повышение давления в них ведет к нарушению проницаемости и кровоизлияниям в ткани мозга).

4. Особенности свертывающей системы крови (снижение концентрации протромбина и других факторов).

Ведущая роль при повреждениях ЦНС принадлежит внутриутробной гипоксии, приводящей к расстройству мозгового кровообращения, отеку мозговой ткани и вторичным деструктивным повреждениям мозговых клеток.

Выделяют следующие периоды течения заболевания:

1. Острый период (до 10 дней).

2. Ранний восстановительный период (с 11 дня до 3-х месяцев).

3. Поздний восстановительный (с 3-х месяцев до 1-2-х лет).

4. Период остаточных явлений (после 2-х лет).

Клинические признаки внутричерепной родовой травмы новорожденного:

В остром периоде в течение 1-3-х дней преобладают симптомы угнетения ЦНС:

- дети пассивны, малоподвижны, подолгу лежат с широко открытыми глазами, взгляд напряжен, периодически тихо протяжно стонут;

- вяло сосут, плохо глотают;

- резко снижен мышечный тонус, отсутствуют или подавленны физиологические рефлексы;

- замедлена или ослаблена реакция на внешние раздражители.

Затем присоединяются симптомы возбуждения ЦНС:

- «мозговой» монотонный крик;

- напряжение большого родничка, повышение мышечного тонуса, ригидность мышц затылка и гипертонус мышц разгибателей придает ребенку позу «фехтовальщика»: ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу;

- выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка, конечностей, повышена реакция на внешние раздражители (сильные раздражители могут спровоцировать судороги);

- физиологические рефлексы чаще повышены и могут возникать спонтанно, например, рефлекс Моро.

Постепенно выявляются признаки очаговых поражений ЦНС: - симптомы поражения черепных нервов (птоз, опущение угла рта, нистагм глаз, косоглазие), - патологические симптомы (симптом Грефе - «заходящего солнца»), - асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне поражения), - спастические параличи и парезы.

Также отмечается: - температура тела неустойчивая (гипотермия, сменяется гипертермией);

- дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, стонущее, учащенное (80-120 в 1 минуту), могут быть апноэ;

- нарушение сердечно-сосудистой деятельности (бради-кардия до 90-100 ударов в 1 минуту, гипотензия сменяется гипертензией).

При благоприятном течении острый период переходит в восстановительный период.

В восстановительный период происходит постепенное угасание патологических неврологических симптомов. Быстрота обратной динамики отдельных симптомов может быть различной от 3-х месяцев до 1 -2-х лет.

Период остаточных явлений (после 2-х лет) - у детей часто выявляются гидроцефально-гипертензионный синдромом, задержка речевого и умственного развития.

Могут развиться психоневрологические заболевания: олигофрения, эпилепсия, детский церебральный паралич, парезы, параличи и др.

Основные принципы лечения внутричерепной родовой травмы.

В остром периоде:

1. Охранительный режим, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.

2. При тяжелом состоянии целесообразна постановка двух артери&пьных катетеров (одного - для лабораторного мониторинга, второго - для парентерального питания).

3. Противосудорожная терапия: фенобарбитал, аминазин, седуксен, пипольфен, дроперидол.

4. Сосудоукрепляющие препараты: витамин К, рутин, глю-конат кальция, аскорбиновая кислота.

5. Дегидратационная терапия: маннитол, лазикс и др.

6. Поддержание ОЦК: альбумин, реополиглкжин.

7. Средства, улучшающие процессы метаболизма нервной ткани: АТФ, глютаминовая кислота, глюкоза.

В раннем восстановительном периоде лечение направлено на ликвидацию ведущих очаговых синдромов:

1. Стимуляция трофических процессов в нервных клетках: АТФ, церебролизин, экстракт алоэ, витамины группы В.

2. Длительный прием ноотропных препаратов: аминалон, ноотропил, пантогам, пирацетам и др.

3. Средства, улучшающие мозговое кровообращение: кавинтон, стугерон, трентал, циннаризин.

В позднем восстановительном периоде к выше перечисленным средствам добавляются: физиотерапевтические методы, массаж, лечебная физкультура.

В период остаточных явлений (после 2-х лет) - повторяются курсы восстановительной терапии.

Прогноз.

Определяется характером поражения, локализацией патологического процесса, адекватностью терапии, а также организацией внешних условий, влияющих на развитие ребенка.