Тема 13. «лечебная помощь при бронхиальной астме».

Бронхиальная астма - это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностю и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания.

Частота заболеваний астмой в Российской Федерации составляет 4-9 случаев на 1.000 детей. У 80-90% детей первый приступ развивается в возрасте до 5-ти лет. Примерно у 40% взрослых, больных бронхиальной астмой, заболевание началось в детском возрасте.

Этиология.

Факторы риска развития бронхиальной астмы:

• Наследственность.

• Атопия.(способность организма к повышенной выработке иммуноглобулина Е)

• Гиперреактивност бронхов. (повышенная реакция бронхов на раздражитель)

Факторы, способствующие развитию.( причины) 1. Аллергены:

- бытовые,

-грибковые,

- животного происхождения,

- пыльцевые,

2. Лекарственные средства.

3. Вирусы, вакцины.

4. Химические вещества.

Факторы, повышающие риск развития.

1. Частые респираторные инфекции.

2. Патологическое течение беременности.

3. Недоношенность.

4. Атопический дерматит.

5. Неблагоприятная экологическая обстановка.(поллютанты)

6. Табакокурение.

Факторы вызывающие обострение.(триггеры) Специфические – аллергены. Неспецифические:

- физическая нагрузка.

- психоэмоциональная нагрузка ,

- изменение метеоситуации,

-загрезнение воздуха,

Классификация.

По степени тяжести:

- легкая,( приступы реже 1 раза в месяц).

- средней тяжести,(приступы 3-4 раза в месяц).

- тяжелая.( приступы несколько раз в неделю или ежедневно).

В течении заболевания выделяют:

- период обострения, протекает в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции.

- период ремиссии, может быт полной или неполной, что определяется характером клинико-функционалных показателей.

Основные клинические проявления бронхиальной астмы.

• Экспираторная одышка с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры, у детей раннего возраста, одышка смешанного характера.

• Затрудненное и или свистящее дыхание.

• Спастический кашель, приступообразный, иногда с отхождением густой вязкой мокроты.

• Вынужденное положение – ортопное (нежелание лежать).

• Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз.

• В легких – неравномерно проводимое дыхание, диффузные сухие хрипы, а также разнокалиберные влажные хрипы.

Симптомы болезни, как правило, проявляются или усиливаются ночью и в утренние часы.

О полном восстановлении дыхания можно судить только по результатам пикфлоуметрии (измерение функции внешнего дыхания с помощью - пикфлоуметра (PEF-метра).

Пикфлоуметрия (англ, peak flow - пиковый поток) -это метод определения пиковой скорости форсированного выдоха. Он позволяет определить максимальную скорость, с которой воздух проходит по дыхательным путям во время форсированного выдоха.

Постоянная регистрация значений пикфлоуметрии помогает своевременно выявить период предвестников приступа бронхиальной астмы.

Ежедневное измерение пиковой скорости выдоха в течение 2-3-х недель позволяет провести оценку степени тяжести бронхиальной астмы и выработать соответствующий план лечения.

Длительное измерение пиковой скорости выдоха дает возможность оценивать эффективность проводимого лечения.

1. Легкая степень: характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы.

1. Среднетяжелая степень: приступы удушья повторяются Ъ-А раза в месяц. Протекают с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипное, тахикардия, приглушение тонов сердца, отчетливо регистрируется колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла - его повышение во время выдоха и нижение при вдохе. Показатели функции внешнего дыхания составляют от 60 до 80%.

3. Тяжелая степень: характеризуется частыми (несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Пациенты принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляется втяжение грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Показатели функции внешнего дыхания составляют менее 60%.

Критерии тяжести бронхиальной астмы

Критерии тяжести	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Частота приступов	Не чаще 1 раза в месяц	3-4 раза в месяц	Несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика приступов	Эпизодические, быстро исчезающие, легкие	Отчетливые нарушения функции внешнего дыхания	Постоянное наличие симптомов, астматические состояния
Ночные приступы	Отсутствуют или редкие	2-3 раза в неделю	Почти ежедневно
Переносимость физической нагрузки и нарушение сна	Не изменены	Умеренно нарушены	Значительно нарушены
Показатели пикфло- уметрии	80% и более	60-80%	менее 60%
Суточные колебания бронхопро-ходимости	не более 20%	20-30%	более 30%

Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, нормальная функция внешнего дыхания	Неполная клини-ко- функциональная ремиссия	Неполная клин нефункциональная ремиссия (дыхательная недостаточность разной степени выраженности)
Длительность периодов ремиссии	3 и более месяцев	менее 3-х месяцев	1-2 месяц
Физическое развитие	Нормальное	Нормальное	Возможно отставание и дисгармоничность
Способ купирования приступов	Спонтанно или однократный прием ингаляционных бронхолитиков	Бронхолитиками (в ингаляциях и парентерально), по показаниям -кортикостерои-дами (парентерально).	Бронхоспаз молитиками парентерально, в сочетании кортико-стероидами в условиях стационара
Базисная противовоспалительная терапия	Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки	Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2-4 раза в сутки при неэффективности через 6-8 недель замена на ингаляционные корти-костероиды	Ингаляционные и системные кортико-стероиды

Основные принципы лечения бронхиальной астмы.

• Предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов.

• Ликвидация или уменьшение клинических проявлений заболевания.

• Уменьшение частоты и выраженности обострений.

• Нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания.

• Восстановление и поддержание жизненной активности, в том числе переносимости физических нагрузок.

• Отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии.

• Предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии.

• Предупреждение инвалидизации.

Лечение обострений.

При легком приступе:

- бронхолитики ингаляционно или через небулайзер 1-2 дозы препарата.

- при купировании приступа в течении суток прием перорално бронхолитиков и продление базисной терапии.

При среднетяжелом приступе:

- бронхолитики ингаляционно или через небулайзер 1-2 дозы препарата.

- при невозможности ингаляций, вводят эуфиллин внутривенно струйно, медленно.

- при купировании приступа в течении суток прием перорално бронхолитиков , коррекция и продление базисной терапии.

При тяжелом приступе:

- показана госпитализация,

- оксигенотерапия,

- бронхолитики и глюкокортикоиды ингаляционно или через небулайзер 1-2 дозы препарата.

- введение системных глюкокортикоидов,

- при невозможности ингаляций, вводят эуфиллин внутривенно струйно, медленно.

1. Препараты для неотложной помощи (быстродействующие бронхорасширяющие средства, которые позволяют быстро прекратить или уменьшить приступ).

2. Препараты для длительного контроля (противовоспалительные средства, которые предотвращают появление симптомов и развитие обострений).

Препараты для неотложной помощи:

вентолин (сальбутамол), тербуталин (бриканил), фенотерол - ингаляционные быстродействующие бронхорасширяющие средства р-2-адреномиметики короткого действия (fi-2-агонисты), в высоких концентрациях попадают прямо в дыхательные пути, оказывая положительный лечебный эффект и не вызывая побочных действий на другие органы.

Основной их недостаток - это короткая продолжительность действия от 4 до 6 часов.

В последние годы созданы пролонгированные ингаляционные бронхорасширяющие средства:

сальметерол, формотерол, савентон - эффект продолжается 12-14 часов, но в отличие от сальбутамола, беротека и алупента, он наступает не так быстро, поэтому в критических ситуациях они не должны применяться! Особое место в ряду лекарственных средств занимают эуфиллин, теофиллин, оказывающие выраженный бронхолитический эффект, расширяющие коронарные и почечные сосуды, снижающие давление в малом круге кровообращения, возбуждающие дыхательный центр, способствующие уменьшению дыхательной и сердечнососудистой недостаточности. Но они должны использоваться с осторожностью (кумулирующее действие). Возможные побочные эффекты при применении эуфиллина: интоксикация, тошнота, рвота, тахикардия, гипотония, аритмия, судороги. Для предупреждения кумулирующего действия необходимо регулярное определение концентрации эуфиллина в крови. Детям от 3 до 14 лет доза эуфиллина составляет 10-15 мг/кг массы, до 3-х лет- 5-10 мг/кг массы (пиковая концентрация в крови при приеме внутрь достигается спустя 2 часа после приема, в свечах - через 2,5 часа). В последнее время появились новые препараты этой группы, пролонгированного действия: эуфилонг, унифил, прием - 1 раз в сутки: теодур, тео-пэк, дурофиллин, слофиллин - 2 раза в сутки, что позволяет снизить кратность приема теофиллина.

Препараты для длительного контроля астмы:

бекло-метазон (бекотид), триамциполон ацетонид, флуншалид, будесонид - противовоспалительные средства (ингаляционные кортикостероиды). В настоящее время они наиболее эффективны для длительного и поддерживающего лечения. Особенно эффективен будесонид - препарат нового поколения, который является прологированным глюкокортикоидом, обладает высокой местной противовоспалительной и противоаллергической активностью. За счет создания высокой локальной концентрации препарата, селективного воздействия на дыхательные пути и быстрой инактивации в печени, он не вызывает побочных эффектов, характерных для глюкокорти-коидов.

Препараты профилактического действия - кромогли-кат натрия (интал), его производные {иедокромил натрия) и кетотифен (задитен) оказывают хороший клинический эффект - удлинение ремиссии, урежение приступов или более легкое их течение. Их профилактическое действие связывают со способностью блокировать кальций-транспортые каналы и

поступление ионов кальция в клетку, без чего не происходит высвобождение медиаторов аллергии. Препарат назначается детям до 7 лет по 1 вдоху — 3-4 раза в день, старше 7 лет по 2 вдоха 3-4 раза в день в течение 6 месяцев. Интал особенно эффективен при атопической форме бронхиальной астмы. Ингаляционные лекарственные средства выпускаются в виде:

• дозированных аэрозолей в баллончиках;

• дозированных аэрозолей, активируемых дыханием;

• ингаляторов сухого порошка.

Лучше использовать дозированные аэрозоли со спейсе-ром, лицевой маской или распылителем (небулайзером).

В лечении бронхиальной астмы используют ступенчатый подход для определения степени тяжести и проведения лечения.

Количество и частота приема лекарственных средств увеличивается (ступень вверх) по мере увеличения потребности в лечении и уменьшается (ступень вниз), когда достигается контроль астмы. Начинать лечение нужно в соответствии со степенью тяжести (ступенью) астмы.

Главная цель лечения - быстрейшее достижение контроля астмы.

Переход на ступень вверх требуется, если не удается достичь контроля астмы. Обычно улучшение достигается в течение месяца. Перейти на ступень вниз можно, если контроль астмы поддерживается не менее трех месяцев.

На любой ступени для установления контроля астмы может потребоваться короткий курс (7-10 дней) таблетиро-ванных кортикостероидов.

Ступенчатый подход к базисному (длительному) лечению бронхиальной

Выбор терапии	1 ступень -легкая степень тяжести	2 ступень среднетяжелая степень тяжести	3 ступень - тяжелая степень тяжести
Противовоспалительная	Кромогликат натрия 4 раза	Кромогликат натрия 4 раза в	Ингаляционные кортикостерои-

терапия	в сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки	сутки или недокромил натрия 2-4 раза в сутки при неэффективности через 6-8 недель поменять на ингаляционные кортикостерои-ды	ды при неэффективности добавить оральные кортико-стероиды
Бронхорас-ширяющая терапия для длительного применения в сочетании с противовоспалительной терапией	Не показана	Теофиллин пролонгированного действия или бета-2-агонисты	Теофиллин пролонгированного действия или бета-2-агонисты
Бронхорас- ширяющая терапия для быстрого купирования приступа	Ингаляционные р-2-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия или ипратропиум бромид	Ингаляционные р-2-агонисты короткого действия не чаще 4 раз в сутки или теофиллин ког роткого действия или ипратропиум бромид	Ингаляционные р-2-агонисты короткого действия не чаще 4 раз в сутки или теофиллин короткого действия или ипратропиум бромид

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Астматический статус представляет собой тяжелый приступ удушья, который не купируется в течение 6-8 часов, при этом лекарственные препараты, обычно применяемые при приступе, неэффективны. Тяжелые приступы астмы или астматический статус возникают чаще у детей дошкольного возраста и школьников.

Основные клинические проявления астматического статуса:

• мучительно задыхающийся, испуганный и беспокойный ребенок сидит прямо, опираясь на руки (ортопноэ);

• непродуктивный, раздражающий кашель не способствует эвакуации вязкого секрета, а еще больше усугубляет тяжесть состояния;

• усиливается экспираторная одышка, быстро нарастает цианоз;

• на расстоянии слышны свистящее дыхание и хрипы (дистанционные шумы);

• часто легкие значительно эмфизематозно вздуты, на что указывает также бочкообразная грудная клетка, отмечается коробочный перкуторный звук над легкими;

• возможна подкожная или медиастинальная эмфизема;

• лихорадка имеет место в тех случаях, когда причиной развития приступа является инфекция.

Дальнейшее нарастание обструкции и истощение физических сил ребенка приводят к помрачению сознания и развитию гипоксемической комы.

Важную информацию можно получить при проведении пикфлоуметрии.

Пациенты с астматическим статусом подлежат экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Неотложные мероприятия при астматическом статусе:

1. Создать положение с возвышенным головным концом и дать увлажненный кислород от 40% до 80%, при неэффективности - 100% через маску или носовой катетер.

2. Провести оценку предшествующей терапии: ее длительность, применяемый препарат (теофиллин или р-2-адреномиметики короткого действия), последний прием, доза.

3. Применить бронхоспазмолитики: ингаляции одного из препаратов |3-2-адреномиметиков короткого действия: сальбутамо-ла, фенотерола или тербуталина по 2 вдоха дозированного аэрозоля, через 10-30 минут при неэффективности, возможно повторение процедуры.

4. При получении положительного эффекта (клиническое улучшение, увеличение показателей пикфлоуметрии более чем на 20% от исходного уровня), продолжить ингаляционную терапию через возрастающий временной интервал (30 минут - 3 часа - 6 часов) по 2 вдоха из дозированного аэрозольного баллончика.

5. Инъекции (3-2 адреномиметиков: тербуталина, фенотерола, сальоутамола, репротерола, эпинефрина (внутривенное введение симпатомиметиков показано только при тяжелых приступах астмы).

6. Теофиллин внутривенно медленно (в течение 10 минут).

7. Преднизолон в начальной дозе 2-5 (до 10) мг/кг массы тела внутривенно.

Мероприятия по выведению пациента из астматического статуса необходимо проводить под непрерывным контролем частоты дыхания, пульса, артериального давления, показателей газового состава крови.

Если отмечается дальнейшее ухудшение состояния, показан перевод на искусственную вентиляцию легких.

Абсолютные показания для искусственной вентиляции легких:

• помрачение или потеря сознания;

• ослабление дыхательных шумов;

• генерализованная бледно-цианотичная окраска кожных покровов, гипотония мышц;

брадикардия, падение артериального давления.

Профилактика бронхиальной астмы

1. Исключение причинно-значимых аллергенов.

2. Создание режима максимального антигенного щажения: индивидуальный календарь прививок на фоне десенсибилизирующей терапии, гипоаллергенная диета, гипоаллер-генный быт (влажная уборка помещения, использование ионизаторов воздуха, отказ от перовых подушек, ковров, избегать содержания в доме домашних животных, аквариумов и пр.).

3. Проведение специфической и неспецифической гипосен-сибилизации. Ведение дневника жизни.

4. Санация хронических очагов инфекции.

5. Общеукрепляющие мероприятия: закаливание, лечебная физкультура, соблюдение режима дня.

Возможные проблемы пациента:

неэффективное дыхание из-за гипоксии;

• нарушение аппетита:

• нарушение формулы сна;

• дискомфорт, связанный с необходимостью длительного лечения, нежелание принимать препараты;

• беспокойство, чувство тревоги, страх перед приступом;

• высокий риск развития осложнений;

• дефицит самоухода;

• неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания (капризы, негативизм, агрессия и другие поведенческие реакции);

• нарушение познавательной деятельности и игровой активности;

• ограничение в выборе профессии и др.

Сестринское вмешательство.

Во время приступа придать ребенку возвышенное положение в постели (приподнять головной конец кровати на 30°), выполнить пикфлоуметрию и в зависимости от ее показателей провести адекватную терапию.

Научить пациента и его родителей правильно применять ингаляционные препараты для оказания неотложной помощи и комбинацию препаратов для контроля астмы, четко их дозировать.

Обучить родителей и ребенка (если позволяет возраст и состояние) самоконтролю состояния: регистрировать данные пикфлоуметрии, АД, характер кашля, мокроты. Убедить их регулярно проводить измерение функции внешнего дыхания (пикфлоуметрию), при этом необходимо помнить, что точность измерения пиковой скорости выдоха зависит от усилий пациента и правильной техники выполнения, поэтому нужно обучить ребенка проведению пикфлоуметрии согласно следующему алгоритму действия:

• встать прямо и держать пикфлоуметр (PEF-метр) так, чтобы не мешать движению указателя, который должен находиться в начале шкалы;

• глубоко вдохнуть, плотно обхватить губами мундштук пикфлоуметра и выдохнуть быстро и сильно, не касаясь языком мундштука;

• записать результат и перевести указатель на начало шкалы;

• повторить измерение еще 2 раза;

• выбрать максимальное значение из трех измерений.

Порекомендовать родителям, постоянно контролировать прием лекарственных препаратов ребенком, акцентировать их внимание на том, что для достижения существенных результатов в лечении необходимо принимать препараты своевременно, рационально и бережно, правильно использовать их комбинации, систематически оценивать эффективность проводимой терапии, сообщать врачу о побочных действиях. Посоветовать родителям, приобрести современные устройства для ингаляций - спейсеры (распылительные камеры), которые упростят использова

Правила выбора устройств для ингаляций:

• детям до 2-х лет лучше использовать распылители (небу-лайзеры) или дозированные аэрозоли со спейсером и лицевой маской;

• детям от 2-х до 5-ти лет лучше применять дозированные аэрозоли со спейсером или распылители (небулайзеры);

• спейсер должен подходить к ингалятору, его объем соответствовать легочному и увеличиваться по мере роста ребенка;

• детям старше пяти лет, испытывающим затруднения при пользовании аэрозолями, следует сочетать их со спейсером или перейти на применение дозированных аэрозолей, активированных дыханием или порошковых ингаляторов.

Предосторожность! Порошковые ингаляторы требуют усилия вдоха, которого трудно добиться детям до 5 лет или во время тяжелого приступа у детей старшего возраста.

Ознакомить родителей с основными принципами гипо-аллергенной диеты, она должна соответствовать возрастным потребностям по калорийности, соотношению ингредиентов и оказывать десенсибилизирующее действие. Из пищевого рациона необходимо исключить облигатные пищевые аллергены: шоколад, какао, цитрусовые, гранаты, дыни, землянику, черную смородину, малину, помидоры, мед, рыбу, икру, орехи, грибы. Ограничить молоко и яйца (в 2 раза меньше по сравнению с возрастной нормой), но для снижения их аллергенной активности рекомендуется более длительная термическая обработка. Необходимо также исключить из диеты экстрактивные вещества, острые приправы, соленые блюда, пищевые добавки. Обеспечить пациента адекватным объемом жидкости в виде щелочной минеральной воды, разведенных соков, настоев из отхаркивающих трав.

Проконсультировать родителей по вопросам создания в квартире гипоаллергенного быта (убрать из детской комнаты ковры, большие мягкие игрушки, полки с книгами и другие накопители пыли, а также аквариум с рыбками, не использовать пуховые и перовые подушки, перинки, избегать нахождения в квартире домашних животных, для увлажнения воздуха использовать аэроионизатор, проводить влажную уборку квартиры 2 раза в день и пр.).

Убедить родителей в необходимости регулярных занятий с ребенком лечебной физкультурой в домашних условиях.

В меж-приступном периоде детям старших возрастных групп разрешаются физические занятия физической культурой в специальной группе.

Помочь родителям правильно оценивать состояние ребенка.

Рекомендовать родителям общение с семьями, имеющими детей с подобным заболеванием, посещать занятия «Астма школы».

Убедить родителей в необходимости регулярного диспансерного наблюдения за ребенком врачами - педиатром, аллергологом, иммунологом и другими специалистами по показаниям.