Лечение птср

В настоящее время не существует единой устоявшейся точки зре­ния на результат лечения ПТСР. Одни исследователи считают, что ПТСР - это излечимое расстройство, другие - что его симптомы полностью не устранимы. ПТСР обычно вызывает нарушения и со­циальной, профессиональной и других важных сферах жизнедея­тельности. Очевидно одно: лечение ПТСР - процесс длительный и может продолжаться несколько лет. В этом процессе можно выде­лить психотерапевтический, психофармакологический и реабилита­ционный аспекты.

Лечение ПТСР психотерапевтическими методами представляет собой неотъемлемую часть обще восстановительных мероприятий, поскольку необходимо осуществить реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической деятельности.

Психотерапия направлена на создание новой когнитивной моде­ли жизнедеятельности, аффективную переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире.

Целью психотерапевтического лечения пациентов с ПТСР явля­ется помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных пережива­ний как напоминаний о травме, а также в том. чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему не­обходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти происшедшему травматическому событию надлежащее мес­то в общей временной перспективе своей жизни и личной истории.

Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижи­мого, что с ним случилось, в его представление о себе. Иными словами, психотерапия должна обращаться к двум фун­даментальным аспектам посттравматического расстройства: сниже­нию тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим. Терапевтические отношения с пациентом, страдающим ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты трав­матического опыта - недоверие, предательство, зависимость, нена­висть, любовь - имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия е психотерапевтом. Работа с травмами порождает и

91

интенсивные эмоциональные реакции у психотерапевта, следова­тельно, предъявляет высокие требования к ею профессионализму.

Групповая психотерапия ПТСР

Каким бы ни был групповой формат, групповая терапия направ­лена на достижение следующих психотерапевтических целей:

1. Разделение с терапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасном пространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом, не форсируя процесс).

2. Снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принад­лежности, уместности, общности целей, комфорта и поддержки; со­здание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от чувства стыда.

3. Работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность почувствовать универсальность собственного опыта.

4. Избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы.

5. Обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми эмоциональное переживание.

6. Прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения.

7. Наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интен­сивных аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эф­фект.

8. Возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собст­венного достоинства).

9. Развитие «чувства локтя», когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом.

10. Преодоление чувства собственной неценности - «мне нечего предложить другому».

11. Возможность узнать о жизни других членов группы и смеще­ние, таким образом, фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей.

12. Уменьшение вины и стыда, развитие доверия, способности разделить горе и потерю.

13. Возможность работы с «секретом» - делиться с кем-то, кро­ме терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста).

14. Укрепление уверенности в том. что возможен прогресс в те­рапии; важным основанием для такою оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, которая даст опыт новых взаимоотноше­ний.

92

15. Принятие групповой идеологии, языка, которые лают воз­можность участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичным образом.

16. Получение возможности составить собственное представле­ние о реальности изменений, которые происходят с каждым членом группы (Н. В. Тарабрина, 2001).

Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страда­ющими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Спо­собность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта выслушать эмпатически этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациен­том как неспособность терапевта оказать ему помощь и может при­вести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не демон­стрируя ему своей собственной шоковой реакции. Терапевт не преу­меньшает значения спонтанно возникших тем и не отклоняет разго­вор в тс области, которые непосредственно не связаны с травмати­ческим страхом. В противном случае у пациента возникает ощуще­ние, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для те­рапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.

Фундаментальное правило терапии ПТСР — принимать тот темп работы и самораскрытия пациента, который он сам предлагает. Наиболее разрушено доверие у жертв насилия (изнасилование, пытки). Эти пациенты к начале терапии демонстрируют «тестирую­щее поведение», оценивая, насколько адекватно и соразмерно тера­певт реагирует на их рассказ о травматических событиях. Терапевт в любом случае должен сначала завоевать доверие пациента. Сниже­ние дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходимы потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение состояния, достоверно связанное с новым опытом пони­мания происшедшего и новыми возможностями совладания с трав­матическим опытом. Еще один важный аспект терапевтической работы с пациентами, страдающими ПТСР, - это психологические трудности самого пси­хотерапевта в процессе работы. Терапевт должен быть интеллек­туально и эмоционально готовым столкнуться со злом и трагедий­ностью мира. Существуют две негативные стратегии поведения пси­хотерапевтов - избегание и сверхидентификация.

Первая крайняя реакция со стороны терапевта - избегание или обесценивание: «Нет, такого пациента я не вынесу!» Собственные чувства терапевта (страх, отвращение) нарушают его способность воспринимать рассказ пациента, возможно возникновение недове­рия к отдельным деталям. Нежелание терапевта касаться отталкива­ющих (с точки зрения общепринятой морали) биографических фак­тов жизни пациента лишь усиливает «заговор молчания» вокруг по-93

следнего, что в итоге может привести к развитию хронической фор­мы ПТСР.

Сверхидентификация - другая крайняя позиция терапевта, связанная с фантазиями спасения или мести и обусловленная «избыт­ком» эмпатии. В результате этой чрезмерной эмпатии терапевт мо­жет выйти за пределы профессионального общения с пациентом. Принимая на себя роль товарища по несчастью или борьбе, он су­щественно ограничивает свои возможности стимулировать у паци­ента корригирующий эмоциональный опыт.

Большинство пациентов могут выдержать кратковременный про­рыв чувств терапевта при условии, что затем он снопа возвращается к своей роли утешителя; слишком сильная эмоциональная реакция терапевта так же вредна, как и слишком слабая.

Работа с травмированными пациентами требует большого эмо­циональ-ного вклада от терапевта, вплоть до развития у него подоб­ного расстройства - вторичного ПТСР в результате того, что он по­стоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. д. Вторичное ПТСР проявляется в форме флэшбэков (вспышки воспоминаний), депрессий, чувства беспомощности, от­чуждения, регрессии, цинизма. Высок также риск возникновения психосоматических нарушений, усталости, расстройств сна, сверх­возбуждения и неконтролируемого прорыва чувств.

Общее правило для терапевтов, работающих с ПТСР, - друже­любное отношение к самому себе. Разрешение переживать радость и удовольствие являются необходимым условием работы в данной области.

Факторы преодоления вторичной травматизации терапевтов по Ю. Даниэлю:

1. Выявление собственных реакций: внимательное отношение к телесным сигналам: бессоннице, головным болям, потению и т. д.

2. Попытки найти словесное выражение собственным чувствам и переживаниям.

3. Ограничение собственных реакций.

4. Нахождение оптимального уровня комфорта, в рамках которо­го возможна открытость, терпимость, готовность выслушать паци­ента.

5. Знание того, что у каждого чувства есть начало, середина и ко­нец.

6. Умение смягчать охватившее чувство без соскальзывания в дефензивное состояние, открытость к собственному процессу созревания.

7. Принятие того факта, что все меняется и прежнего не вер­нешь.

8. В случае, когда сильно задеты собственные чувства, способ­ность взять «таймаут», чтобы их воспринять, успокоить и исцелить, прежде чем продолжать работу.

9. Использование имеющихся контактов с коллегами.

94

10. Создание профессионального сообщества терапевтов, работа­ющих с травмой.

11. Использование и развитие собственных возможностей рас­слабления и отдыха.

ПАНИКА

Паника - временное переживание гипертрофированного страха, определяющее неуправляемое, нерегулируемое повеление людей (утрата критики и контроля), иногда с полной потерей самооблада­ния, неспособностью к реагированию на призывы и изменения чув­ства долга и чести.

В основе паники лежит страх - опредмеченная тревога.

В основе паники - переживание беспомощности перед реальной или воображаемой опасностью, стремление любым путем уйти от нее вместо того, чтобы бороться с ней. В период феодальных войн пани­ка являлась неизбежным итогом каждого крупного сражения, и победителем был тот, кто дольше противостоял панике. Термин «па­ника» произошел от имени древнегреческого бога Пана. Это был бог пастухов. Когда напуганные громом, молнией, пожаром стада жи­вотных бежали в безраздельном страхе, давя друг друга, срывались в пропасть, падали в реку - говорили: «Бог Пан отнял у них разум». Потом определилась общность безумного бегства зверей, животных с паникой воинов, и так Пан стал одним из богов войны.

В. М. Бехтерев считал, что паника - это «психическая эпидемия кратковременного свойства», которая возникает в виде «подавляю­щего аффекта» чаше всего при большом стечении народа, которому как бы «прививается идея о неминуемой смертельной опасности», обусловленной складывающимися обстоятельствами. Паника, по его мнению, неразрывно связана с инстинктом самосохранения, который одинаково проявляется у личности независимо от ее интеллектуаль­ного уровня. Внушение в толпе распространяется подобно пожару: оно иногда возникает от случайно сказанного слова, отражающего переживания масс, резкого звука, выстрела, внезапного движения. В исступленной толпе каждый индивид влияет на окружающих и сам подвергается постороннему влиянию.

Психофизиологический механизм паники заключается в индукци­онном торможении больших участков коры головного мозга, что предопределяет понижение сознательной активности. В итоге на­блюдается неадекватность мышления, неадекватная эмоциональ­ность восприятия, гиперболизация опасности («у страха глаза вели­ки»), резкое повышение внушаемости.

Биологическое толкование паники заключается в сравнении ее с гипобулическими реакциями у животных (бессмысленной активно­стью), как пример, в тех случаях, когда птица бьется внутри клетки.

95

Подобная гипобулическая активность наблюдается иногда у психи­чески больных людей как результат резкого ослабления корригиру­ющего влияния коры головного мозга на «бушующую подкорку». Близкая картина иногда имеет место в религиозном экстазе шама­нов, дервишей, колдунов, кликуш.

Психология паники, помимо взаимной индукции «психического заражения», «эмоционального отравления», во многом определяется резким повышением внушаемости из-за перевозбуждения психики. При высоком уровне перевозбуждения достаточно порой резкого командного голоса, контрастного воздействия со стороны автори­тетной личности, чтобы паникующая масса в таком же порыве, как и при бегстве, пошла в атаку. На фоне высокого возбуждения воз­можна парадоксальная реакция, как. например, при гипнозе исте­риков сон достигается резким криком «Спать!».

Большинство определений паники связано» с проявлением массо­вого страха перед реальной или воображаемой угрозой, состоянием испуга, ужаса, нарастающих в процессе взаимного заражения ими. Считается, что паника — одна из форм поведения толпы. Однако некоторые авторы рассматривают панику и на индивидуальном уровне.

Индивидуальная паника отмечена всеми теми же эффектами, что и групповая: высоким уровнем эмоционального возбуждения, сни­жением когнитивных функций, внушаемостью, дезорганизацией с возможной утратой критики и контроля. Говорят, что человек пани­кует, имея в виду поспешность, неадекватность поступков, приня­тие явно ошибочных решений, выраженное стремление избежать мнимой опасности или отсутствие принятия мер зашиты при явной опасности.

Панику можно классифицировать по масштабам, глубине охва­та, длительности и деструктивным последствиям.

По масштабам различают индивидуальную, групповую и массо­вую панику. В случае групповой и массовой паники захватываемое ею количество людей различно: групповая - от 2-3 до нескольких десятков и сотен человек, а массовая - тысячи или гораздо больше людей. К тому же массовой следует считать панику, когда в ограни­ченном, замкнутом пространстве (на корабле, в здании) ею охваче­но большинство людей, независимо от их общего числа.

Под глубиной охвата имеется в виду степень панического зара­жения сознания. В этом смысле можно говорить о легкой, средней панике и панике на уровне полной невменяемости. Легкую панику можно, в частности, испытывать тогда, когда задерживается транс­порт, при спешке, внезапном, но не очень сильном сигнале (звуке, вспышке). При этом человек сохраняет почти полное самооблада­ние и критичность. Внешне такая паника может выражаться лишь легкой удивленностью, озабоченностью, напряжением.

Средняя паника характеризуется значительной деформацией со­знательных оценок происходящего, снижением критичности, возра­станием страха, подверженностью внешним воздействиям. Типич-

96

ный пример средней паники - скупка товаров в магазинах при циркуляции слухов о повышении цен, исчезновении товаров из продажи. Паника средней глубины часто проявляется при проведе­нии военных операций, при небольших транспортных авариях, по­жаре и различных стихийных бедствиях.

Полная паника — паника с отключением сознания, аффектив­ная, характеризующаяся полной невменяемостью — наступает при чувстве большой, смертельной опасности. В этом состоянии чело­век полностью теряет сознательный контроль за своим поведением: может бежать куда попало (иногда прямо в очаг опасности), бес­смысленно метаться, совершать самые разнообразные хаотические действия, поступки, абсолютно исключающие их критическую оценку, рациональность и этичность. Классические примеры пани­ки на кораблях «Титаник», «Адмирал Нахимов», а также во время войны, землетрясений, ураганов, пожаров в универмагах.

По длительности паника может быть кратковременной (секунды и несколько минут), достаточно длительной (десятки минут, часы), пролонгированной (несколько дней, недель). Кратковременная па­ника — это, например, паника в автобусе, потерявшем управление. Достаточно длительной бывает паника при землетрясениях, не раз­вернутых во времени и не очень сильных. Пролонгированная паника - это паника во время длительных боевых операций, например, блокада Ленинграда, ситуация после взрыва на ЧАЭС.

По механизмам формирования выделяют два вида паники:

После непосредственного экстремального устрашающего воз­действия, воспринимаемого как смертельная опасность.

После длительного пребывания в состоянии тревоги в ситуа­ции неопределенности и ожидания, напряжения, ведущего со вре­менем к нервному истощению и фиксации внимания на предмете тревоги.

Причины паники. Общепринято считать основными причинами паники страх, ужас, гиперболизируемые нередко конкретным со­стоянием людей, в частности, их неготовностью к неожиданностям, внезапным опасностям, отсутствием соответствующей критичности при оценке конкретных ситуаций («у страха глаза велики»).

Военные специалисты среди причин паники у солдат и офице­ров называют общее моральное состояние, низкий уровень дисцип­лины, отсутствие авторитета у командиров.

Есть два основных момента, определяющих возникновение па­ники. Первый связан главным образом с внезапностью появления угрозы для жизни, здоровья, безопасности, например, при взрыве, аварии, пожаре. Второй можно связать с накоплением соответствующего «психологического горючего» и срабатыванием «реле» опре­деленного психического катализатора. Длительные переживания, опасения, накопление тревоги, неопределенность ситуации, предполагаемые опасности, невзгоды - все это создает благоприятный фон для возникновения паники, а катализатором в этом случае мо­жет быть все что угодно.

97

Механизм развития бурной динамической паники можно пред­ставить как осознаваемую, частично осознаваемую или неосознава­емую цепь: включение «пускового сигнала» (вспышка, громкий звук, обвал помещения, замлетрясение), воссоздание образа опасности, активизация защитной системы организма на различных уровнях со­знания и инстинктивного реагирования и следующее за этим пани­ческое поведение. Проявление паники колеблется от случаев исте­рического поведения до мрачноподавленного, апатичного, отре­шенного; имеются случаи игнорирования, иногда показного, опас­ностей. Таким образом, панические состояния у людей являются одним из видов психосоциальных эпидемий, изучение причин воз­никновения которых и путей их ликвидации в настоящее время яв­ляется актуальным для проведения психопрофилактической работы среди населения.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Феномен суицида чаще всего связывают с представлением о пси­хологи-ческом кризисе. При упоминании о нем имеется в виду острое эмоциональное состояние, возникающее в определенной острой, рискованной ситуации — в ситуации столкновения личности с пре­пятствием на пути удовлетворения се важнейших жизненных по­требностей, препятствием, которое не может быть устранено спосо­бами решения проблемы, известными личности из ее прошлого жизненного опыта (Farberow N. L., 1968; Beck А. Т., 1976; Caplan L., 1981).

Таким образом, психологический кризис рассматривается как внутреннее нарушение эмоционального баланса, наступающее под влиянием угрозы (человеческой психике), создаваемой внешними обстоятельствами. А. Г. Амбрумова считает, что психологический кризис вызывается фрустрацией важнейших потребностей индиви­дуума и специфической личностной реакцией его на эту фрустра­цию. По мнению автора, «суицидоопасность определяется резко­стью снижения способности конструктивного планирования буду­щего (т. е. степенью их безнадежности)» (А. Г. Амбрумова, 1983).

Согласно социологической теории самоубийства Дюркгейма суи­цидаль-ные мысли появляются прежде всего в результате разрыва интерперсональных связей личности, отчуждения индивида от той социальной группы, к которой он принадлежит. Учитывая особен­ности этого разрыва социальных связей, он выделяет следующие ти­пы суицидов: эгоистический, характерный для личностей, в недоста­точной степени интегрированных со своей социальной группой; альтру-истический, представляющий собой полную интеграцию с со­циальной группой, и анемический, как специфическая реакция лич­ности на тяжелые изменения в социальных порядках, приводящие к нарушению взаимных связей индивида и социальной группы. Суи­цид при этом определяется автором как намеренное и осознанное ли-

98

шение себя жизни. В работах психоаналитического направления су­ицид трактуется как следствие нарушения психосексуального разви­тия личности в результате отсутствия важных лиц в решающих ста­диях развития, как метод восстановления утраченного объекта люб­ви и воссоединения с ним.

Самоубийство рассматривается также как следствие социально-психоло-гической дезадаптации личности в условиях переживаемых ею микроконфликтов (Н. Е. Бачериков). При этом суицид представ­ляет собой один из вариантов поведения человека в экстремальной ситуации, причем суицидогенность ситуации не заключена в пей са­мой, а определяется личностными особенностями субъекта, ею жизненным опытом, интеллектом, характером и стойкостью интер­персональных связей. Понятие предиспозиционной дезадаптации включает в себя снижение социально-психологической адаптиро­ван ности личности в виде предрасположенности, готовности к со­вершению деликта. В условиях предиспозиционной дезадаптации происходит социально-психологическая дезадаптация личности, что проявляется в нарушениях поведения и различных психоэмоциона­льных сдвигах. При переходе предиспозиционной стадии дезадап­тации в суицидальную решающее значение имеет конфликт, кото­рый понимается как сосуществование двух или нескольких разно­направленных тенденций, одна из которых составляет актуальную для личности потребность, другая - преграду на пути ее удовлетво­рения.

Суицидогенный конфликт может быть вызван как реальными причинами (у практически здоровых лиц), так и может заключаться в дисгармоничной структуре личности либо иметь психотический генез. Независимо от характера причин, конфликт для субъекта все­гда реален и поэтому сопровождается интенсивными тягостными переживаниями, как правило, с преимущественно депрессивной окраской. Конфликтная ситуация подвергается личностной перера­ботке, в процессе которой конфликт разрешается. При его субъек­тивной неразразрешимости обычными, известными, приемлемыми для личности способами в качестве пути разрешения может исполь­зоваться суицид.

А. Г. Амбрумова (1983), характеризуя суицидальное поведение, выделяет 6 типов ситуационных реакций:

1. Реакции эмоционального дисбаланса. Они характеризуются от­четливым превалированием гаммы дистимических изменений. Об­щий фон настроения снижен. Человек ощущает чувство диском­форта той или иной степени выраженности. При этом характерно нерезкое повышение уровня тревожности.

2. Пессимистические ситуационные реакции выражены в первую очередь изменением мироощущения, установлением мрачной окра­ски мировоззрения, суждений и опенок, видоизменением и пере­структурированием системы ценностей.

99

3. Реакции отрицательного баланса — это ситуационные реакции, содержанием которых является рациональное «подведение жизнен­ных итогов», оценка пройденного пути.

4. Ситуационная реакция демобилизации — отличается наиболее резкими изменениями в сфере контактов: отказом от привычных контактов или значительным их ограничением.

5. Ситуационная реакция оппозиции характерна своей выражено экстрапунитивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их деятель-ности.

6. Ситуационная реакция дезорганизации содержит в своей основе тревожный компонент.

Суициды условно подразделяются на истинные, когда в качестве цели выступает желание человека лишить себя жизни, и демонстра­тивно-шантажные, которые применяются для оказания давления на окружающих, извлечения каких-либо выгод, манипулирования чув­ствами других людей: демонстративно-шантажное поведение (П. И. Сидоров, А. В. Парняков) своей целью предполагает не ли­шение себя жизни, а демонстрацию этого настроения. Описывается пять видов суицидального поведения в соответствии с доминирую­щими мотивами: протест; призыв к состраданию, сочувствию; избе­гание физических или душевных страданий; самонаказание и отказ от жизни (капитуляция).

Суицид может отражать общественный обычай, своеобразную норму, правило поведения, принятое в конкретном обществе, в определенной культуре (например, японское харакири); связан с неизлечимыми соматическими заболеваниями; с психическими рас­стройствами, и. наконец, суицид может наблюдаться у практически здоровых лиц, не имеющих каких-либо соматических пли психиче­ских заболеваний. В последнем случае, обычно, речь идет о наличии острых или хронических психических травм. При суицидальных по­пытках, совершаемых в состоянии аффективного возбуждения ли­цами без психических расстройств, в большинстве случаев звучат мотивы индивидуалистического плана, отражающие социальную незрелость и психологическую неустойчивость. Например, частым пусковым механизмом являются обида, гнев, возмущение н ответ на недоверие, требовательность, ограничение эгоистических желаний, измену, а также неудовлетворенность притязаний, бремя ответст­венности, В подобных реакциях находит отражение неумение или нежелание считаться с обстоятельствами, необходимость учета ин­тересов окружающих, неспособность к рациональному разрешению конфликтов.

На вероятность совершения суицидальных действий влияют са­мые разнообразные факторы: индивидуальные психологические особенности человека и национальные обычаи, возраст и семейное положение, культурные ценности и уровень алкоголизации населе­ния, время года и т. д.

100

С определенной долей условности все известные факторы суици­дального риска можно разделить на социально-демографические, при­родные, медицинские, индивидуальные. Женщины чаше совершают по­пытки самоубийства, избирая при этом менее мучительные и болез­ненные способы, чем мужчины: если у мужчин чаше встречается самоповешение, то у женщин - отравления и ранения предплечий. У мужчин суицид чаше носит завершенный характер. Суицидальные действия встречаются практически в любой возрастной период. Име­ются данные о суицидальных попытках у детей в возрасте от 3 до 6 лет. Семейное положение и, в особенности, характер внутрисемей­ных отношений оказывают значительное влияние на суицидальный риск. Состоящие в браке реже совершают самоубийства, чем холо­стые, вдовы и разведенные. Суицидальный риск выше у бездетных, а также живущих отдельно от родственников. Среди суицидентов пре­обладают лица, воспитывавшиеся в детстве различными родителями, в интернате или имевшие только одного из родителей. Суицидоопасные состояния чаще возникают в семьях дезинтегрированных (при отсутствии эмоциональной и духовной сплоченности), дисгармонич­ных (с рассогласованием целей, потребностей и мотиваций членов семьи), корпоративных (когда возложенные обязанности член семьи выполняет лишь при условии такого же отношения к обязанностям других членов семьи), консервативных (при неспособности членов семьи сохранить сложившуюся коммуникативную структуру под дав­лением внешних авторитетов) и закрытых - с ограниченным числом социальных связей у членов семьи (Постовалова). К дезадаптации и суициду ведет не столько профессиональное положение, сколько ча­стая смена места работы и профессии. Предпринимались попытки установить зависимость частоты самоубийств от дня недели (чаще в понедельник с постепенным снижением к копну недели) и от време­ни суток (чаше вечером, в начале ночи и ранним утром), но данные в этом отношении противоречивы.

Важным фактором риска суицида являются неблагополучные межличностные взаимоотношения в семье. Более 60 % суицидентов воспитывались в неполных семьях, распад которых, как; правило, происходил, когда им было менее 8 лет.

Родительские семьи суицидентов характеризуются аффективный беспорядком отношений и открытыми конфликтами между их чле­нами. Матерям свойственны истероидные черты характера. У отцов преобладают шизоидные и эпилептоидные черты, часто сопровожда­ющиеся чудаковатостью, жестокостью, безразличием. Вес это приво­дит к холодной атмосфере в семье, запущенности детей, малой бли­зости их к родителям, В связи с занятостью собственными, чаще личными переживаниями, имеют место отсутствие тепла, равноду­шие и лишь формальная заинтересованность в судьбе детей. Иногда со стороны родителей проявляется открытый негативизм. В отроче-

101

стве, в ситуации разрушенной семьи, нередки повышенно жесткие требования, предъявляемые ребенку одним из родителей. Для суицидентов характерно постоянное чувство отсутствия заботы о них. Три основные свойства характеризуют личность суицидента:

1. Напряженность потребностей - излишне выраженное, ригид­ное желание достижения во что бы то ни стало конкретной цели, при котором психологическое напряжение не исчезает до удовлетворе­ния потребности.

2. Повышенная потребность в эмоциональной близости. С лю­бовны-ми партнерами - эмоциональная зависимость.

3. Слабость личностной психологической защиты.

Эмоциональную сферу суицидента характеризует нестабильность, лабильность, а также эмоциональная вязкость, ригидность аффекта, торпидность эмоциональных переживаний, иногда импульсивность. На протяжении стрессовой ситуации состояние переживающего ее субъекта характеризуется переходом от эмоций тревожного ряда к депрессивным эмоциям, куда относятся чувства бесперспективности и безысходности с ощущением непреодолимости создавшегося поло­жения.

Душевнобольные совершают самоубийства во много раз чаще (до 100 раз), чем психически здоровые липа. Наиболее высокий суици­дальный риск отмечается при реактивных депрессиях, неалкоголь­ных токсикоманиях. психопатиях и аффективных психозах. Лично­стные и характерологические особенности часто играют ведущую роль в формировании суицидального поведения. Повышенный риск самоубийства характерен для дисгармоничных личностей. Личност­ная дисгармония может быть вызвана как утрированным развитием отдельных интеллектуальных, эмоциональных и волевых характери­стик, так и их недостаточной выраженностью. Повышают суицида­льный риск такие противоположные качества личности, как отсутст­вие целеустремленности и чрезмерная настойчивость в достижении поставленной цели, аффективная неустойчивость и эмоциональная ригидность, чрезмерная общительность и недостаточная коммуника­тивность, повышенная и пониженная самооценка. В число личност­ных характеристик, облегчающих формирование суицидального по­ведения Н. Е. Бачериков относит также аффективную логику, возбу­димость, категоричность суждений, замкнутость, сенситивность, повышенную возбудимость и взрывчатость.

Важным вопросом суицидологии является вопрос о том, возмож­но ли прогнозировать суицидальное повеление. В этой связи швед­скими авторами описывается пресуицидальный синдром - совокуп­ность симптомов, предшествующих суициду, которая позволяет с определенной степенью достоверности его прогнозировать. Ряд опи­сываемых в структуре синдрома признаков укладываются в клиниче­ское описание депрессии.

102

Пресуицидальный синдром

Первые признаки депрессивного состояния у больного - сниже­ние активности, инициативы в контактах с персоналом и другими больными, утрата ранее значимых социальных интересов. Больные перестают смотреть телевизор, читать газеты, интересоваться ново­стями. Они пассивно подчиняются медицинскому персоналу, на во­просы отвечают кратко и лаконично. Депрессивный пациент может часами лежать в постели в «позе эмбриона», отвернувшись лицом к стене. Постепенно снижаются витальные потребности: больные пе­рестают ходить в столовую, принимать пищу; у них появляются на­рушения сна в виде ранних утренних пробуждений с тревогой и не­возможностью уснуть. Возникают диспептические расстройства, за­поры, у женщин - нарушения менструальною цикла. Для выра­женного депрессивного состояния характерна так называемая «три­ада Протопопова»: тахикардия, запоры, расширение зрачков. В этот период у больных могут возникать суицидальные мысли и суицида­льные действия. Осуществляя задуманное, пациенты становятся бо­лее активными, расспрашивая персонал, врачей о действии ле­карств, о возможности отравления при приеме того или иного сред­ства. Наблюдая за медицинским персоналом, депрессивные пациен­ты выбирают время, когда надзор за ними ослаблен, и место, где можно беспрепятственно совершить суицид. При демонстративно-шантажных суицидах, в отличие от истинных, напротив, время и место выбираются таким образом, чтобы вероятность помощи была наибольшей. Оживление активности больного с депрессивными чертами, которая носит специфический характер, т. к. полностью связана с выбором способа совершения суицида, является для меди­цинского персонала сигналом об опасности, когда необходимо при­нять срочные меры по предотвращению суицидальных действий (усиление надзора, консультация психиатра, психотерапевта).

ПСИХОЛОГИЯ УМИРАНИЯ И СМЕРТЬ

Отношение к смерти оказывает своеобразное влияние на образ жизни человека. Философская школа стоиков говорит нам о том, что смерть является важнейшим событием в жизни каждого из нас. Поскольку мы привычно смотрим на смерть как на абсолютное зло, нам трудно принять мысль о том, что она может оказывать позитивное влияние на жизнь. Между тем подобная точка зрения представ­лена в целом ряде работ. Р. Кочюнас (1999). например, говорит о том, что жизнь сразу утратит свою интенсивность, если хотя бы на мгновение отказаться от мысли о смерти.

Каждый человек неизбежно встречается со смертью родственни­ков и близких. Медицинские работники, психологи, психотерапев­ты наиболее часто сталкиваются с проблемой умирания и смерти

103

при контакте с тяжело и длительно страдающими больными. Тана­тология - наука о смерти - новая научная область, появившаяся и связи с возрастающей значимостью этой проблемы и находящаяся в самом начале своего развития. Неизлечимая болезнь неотвратимо приближает реальность смерти. Она существенно изменяет челове­ческую жизнь, и на этом фоне, как это ни парадоксально, нередко появляются признаки «роста личности» (Yalom, 1980). При прибли­жении смерти наблюдается целый ряд специфических изменений в восприятии жизни (Р. Кочюнас, 1999). к числу которых прежде всею относятся следующие:

1) заново оцениваются приоритеты жизни - теряют свое значе­ние всякие мелочи, несущественные детали и подробности;

2) возникает чувство освобождения - не делается то, чего не хо­чется делать; теряют свою силу категории долженствования «дол­жен», «обязан», «необходимо» и т. п.;

3) усиливается сиюминутное текущее ощущение и переживание процесса жизни;

4) обостряется значимость элементарных жизненных событий (дождь, листопад, смена времен года, времени суток, полная луна на небе);

5) общение с любимыми людьми становится более глубоким, бо­лее полным, насыщенным;

6) уменьшается страх оказаться отвергнутым, возрастает желание и возможность рисковать.

Все эти и подобные им изменения свидетельствуют о повышении чувствительности неизлечимо больного человека, что предъявляет определенные требования к тем, кто находится рядом с ним, — к врачам, медицинскому персоналу, к родным, друзьям, близким. У больною возникают очень важные для него в этот период вопросы, которые он начинает задавать окружающим людям: «Скоро ли я ум­ру?», "Сколько мне еще осталось жить?». Единственно правильного ответа на такой вопрос не существует, несмотря на то. что можно говорить о более или менее универсальных принципах. В частности, рекомендуется большая ответственность в разговоре с пациентом о смерти. Прежде всего больному советуют привести в порядок жиз­ненные дела, завершить начатое, оставить распоряжения родным и близким. Больной имеет право значь правду о своем реальном поло­жении, и никому не позволено узурпировать его право, однако не стоит забывать, что «право знать» совсем не тождественно «обязан­ности знать». Часто знание того, что скоро наступит смерть, не об­легчает состояния больного, и иногда даже лучше, если он знает ме­ньше.

Наступлению смерти, в соответствии с данными танатологии, в значительной степени может способствовать сильный эмоциональ­ный и социальный кризис, ее может ускорить психологическая ре­акция капитуляции. Известно, что до 6 лет, как правило, ребенок имеет представление об обратимости смерти. Приблизительно в пу­бертатном периоде жизни приходит полное понимание и осознание

104

неотвратимости и необратимости смерти. Средний возраст, связан­ный с высокой степенью трудовой активности, с богатой и сложной личной жизнью, отодвигает мысли о смерти на самый край созна­ния. Реальная угроза жизни, наступающая, например, у пациентов с болезнями системы кровообращения, злокачественными процесса­ми, тяжелыми травмами застает многих пострадавших психологиче­ски неподготовленными. В старости человек, как правило, понима­ет и осознает близость смерти, но с трудом может примириться с ней.

Психологическая подготовка к смерти предполагает исследова­ние некоторых ее философских аспектов. Осознание неизбежности смерти, в частности, заставляет человека принимать решение о том, провести ли ему оставшееся отведенное природой время в ожида­нии неизбежного трагического финала или действовать вопреки всему, жить полной жизнью, максимально реализовывая себя в дея­тельности, в общении, вкладывая свой психологический потенциал в каждое мгновение своего существования.

Профилактически необходимо нарушить табу на разговоры и мысли о смерти и начать готовиться к ней еще в состоянии полной силы и здоровья (Р. Конечный, М. Боухал, 1983). При этом полез­ной может быть также и апелляция к альтруизму каждого человека: необходимо сделать собственное умирание переносимым и прием­лемым, как можно менее тяжелым для окружающих, оставить о себе самые лучшие воспоминания, проявить сопротивляемость и муже­ство.

Мера страха смерти не соответствует в современном обществе фактической опасности. В цивилизованном мире, в котором физи­ческое состояние людей отчетливо улучшается, увеличивается пани­ческое опасение болезни и смерти, в первую очередь опасения бо­лезней, переживаемых как «фатальные» (инфаркты, рак, СПИД). В особенности люди, которые не слишком заняты на работе и не выполняют полезной общественной работы, оставаясь в трудные моменты в одиночестве, все чаще и чаше возвращаются к мыслям о том, что угрожает их жизни и здоровью.

Различные религиозные системы, выполняя таким образом пси­хопрофи-лактическую функцию, воспитывают в людях определен­ные «антитела» к стра-данию и смерти, резистентность по отноше­нию к умиранию и болезни. Тема страдания в обрядах и молитвах делала из мысли о смерти, болезни и страданий составную часть психической оснащенности человека; страдание становилось свое­образной «заслугой», которая по достоинству будет оценена в за­гробной жизни. Религиозные институты предоставляли всегда по­добным образом определенное облегчение в ситуациях реальной уг­розы умирания и смерти. Атеистическое мировоззрение по сравне­нию с религиозным содержит гораздо меньше иллюзий.

Различают ряд наиболее характерных психологических реакций на опасность или близость смерти (Р. Конечный, М. Боухал, 1983):

1) смирение и спокойное принятие неизбежного;

105

2) пассивная капитуляция, проявляющаяся в апатии и безразли­чии:

3) уход в будничные повседневные разговоры и события;

4) уход в фантазию о бессмертии;

5) конструктивная деятельность компенсаторного плана, полез­ная (завершение важной работы, разрешение семейных проблем и т. д.) или проблематичная, которая носит характер злоупотребления (употребление токсических веществ, переедание, злоупотребление эротическими и сексуальными пережи-ваниями) - наблюдается при относительно сохранных физических и психических способностях.