Лечение геморрагического инсульта

Больного с кровоизлиянием в мозг необходимо правильно уложить в постели, придав голове возвышенное положение, приподняв головной конец кровати.

При кровоизлиянии в мозг необходимо проводить терапию, направленную на нормализацию витальных функций – дыхание, кровообращение, а также на остановку кровотечения и на борьбу с отеком мозга, а затем обсуждать вопрос о возможности оперативного удаления излившейся крови.

Прежде всего, необходимо обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, для чего показано удаление жидкого секрета из верхних дыхательных путей с помощью отсоса, применение ротовых и носовых воздуховодов.

При отсутствии отека легких рекомендуются кардиотонические средства: внутривенно вводят 8 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, а также используют вдыхание кислорода с парами спирта с целью уменьшения пенообразования в альвеолах. Внутримышечно назначают 1-0,5 мл 0,1% раствора атропина, 60-120 мг лазикса внутривенно и 1 мл 1% раствора димедрола.

Для снижения периферического сопротивления и разгрузки малого круга кровообращения вводят 2 мл 0,25% раствора дроперидола. В связи с частым развитием пневмонии назначают антибиотики.

Необходимо применение мер, направленных на предупреждение и устранение гипертермии.

При температуре тела до 39°С и выше назначают 2-3 мл 50% раствора анальгина внутримышечно, аспизол, диклофенак. Рекомендуется также регионарная гипотермия.

В целях остановки и предупреждения возобновления кровотечения необходимо нормализовать артериальное давление и свертываемость крови. Не следует снижать давление ниже привычных для больного цифр. Для снижения артериального давления используются дибазол (5 мл 0,5% раствора), клофелин (1 мл 0,05% раствора). При отсутсвии эффекта назначают аминазин (2 мл 2,5% раствора) внутримышечно. Вводят таже ганглиоблокаторы – пентамин (1 мл 55 раствора внутримышечно или 0,5% мл в 20 мл физиологического раствора внутривенно медленно под контролем АД), капотен по 25 мг 2 раза, атенолол, моэкс и другие.

С целью обеспечения дегидратационного эффекта используют диуретики: маннитол (манит) внутривенно капельно 1,5-3,0 г сухого вещества на 1 кг веса в сутки, глицерин (1,0-1,5 на на 1 кг веса в сутки). Из салуретиков применяют лазикс суточная доза 40-120 мг. Глюкортикоиды: дексаметазон (в среднем 16 мг в сутки); эуфиллин 2,4% 5-10 мл в течение 10 дней. Стимуляторы гемостаза: ЭАКК 100-150 мл 5% раствора 2 раза в день внутривенно капельно до 5-7 дней, затем 3 г внутр. до 2 недель.

Препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки: дицинон (этамзилат натрия) 250 мг 4 раза в день, препараты кальция, викасол, аскорбиновая кислота, аскорутин. Ингибиторы протеолитических ферментов: контрикал 20-30 тыс., затем 10 тыс. ЕД внутривенно в 250 мл физиологического раствора 2 раза в день 10 дней, гордокс 300 тыс. ЕД, затем 10 тыс. ЕД внутривенно капельно 250 мл физраствора – 5-10 дней.

Показаны блокаторы каналов кальция (верапамил, нимотоп и другие), обладающие антигипоксемическим действием и опосредовано антиоксидантами.

Нейропротекторная терапия: ноотропил (пирацетам) до 12 г в день внутривенно до 10-15 дней, затем переходим на таблетированный прием; актовегин 250 мг внутривенно; церебролизин 5-10 мл внутривенно до № 10.

Л

Винничук С.М. 1998г. Таблица 26

ЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

Принципы лечения больных с субарахноидальным кровоизлиянием представлены в таблице 27.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

План диагностических и лечебных мероприятий при субарахноидальном кровоизлиянии вследствие разрыва аневризм (применительно к реком. J. Zentner, J. Schramm, 1992).

Таблица 27

Медикаментозное лечение.

I. Гемостатические препараты являются существенным компонентом терапии САК. Их введение даёт возможность раньше приостановить субарахноидальное кровоизлияние и по возможности ограничить объём излившейся крови.

С целью гемостаза используют дицинон (250мг) 2 ампулы ежедневно внутривенно или внутримышечно. Длительность терапии определяется быстротой санации ликвора. Аминокапроновая кислота – в/в капельно по 100 мл 5% р-ра, в течение 7-15 дней.

II. Артериальное давление. В большинстве случаев АД после возникновения САК повышено. Оно должно быть снижено так, чтобы систолическое давление удерживалось в пределах 130-140 мм.рт.ст. Менее резкое снижение целесообразно, так как в таких условиях не обеспечивается уровень центрального кровотока, необходимый для реализации фармакологической активности назначаемых лекарственных препаратов.

Лечение гипертензии (АД выше 200/100 мм.рт.ст.) является трудной задачей у пациентов с САК. После внутричерепного кровоизлияния верхний и нижний пороги авторегуляции мозгового кровотока становятся ближе, что делает перфузию мозга более зависимой от АД (Kaheko et al., 1983). Появляется угроза возникновения ишемии в областях с утратой авторегуляции, когда подъёмы АД лечатся агрессивно. Литературные данные разрознены, но в подавляющем большинстве не рекомендуется применение гипотензивных средств, т.к. в ряде исследований (Nibbelinx et al., 1981) показано, что в группах больных, где применяли гипотензивные средства, выявили уменьшение частоты повторного кровотечения, но большую частоту инфарктов мозга. Это позволяло предположить, что артериальная гипертензия после САК является компенсаторной реакцией, в которую не стоит вмешиваться (Wijdicks et al., 1981).

Представляется, что гипотензивные средства следует применять пациентам с крайне высоким АД или с клиническими признаками страдания периферических органов (свежие признаки ретинопатии, сердечная недостаточность, протеинурия, олигурия). Целесообразно стремиться к 25% снижению АД ниже первоначального снижения. Т.о. гипертензию в острой фазе САК можно не лечить, если нет признаков поражения органов. Предшествующая гипертензии терапия может быть продолжена.

Жидкости и электролиты

Увеличение жидкости при САК является важным для предупреждения дефицита объёма плазмы, который может влиять на развитие ишемии мозга. Считается правильным введение 2,5-3,5 литров в сутки физиологического раствора, если это не противопоказано из-за симптомов, угрожающих сердечной недостаточностью. Введение жидкости нужно постепенно увеличивать больным с гипертермией, которая является обычным следствием САК.

Предупреждение повторного кровоизлияния.

Риск повторного кровоизлияния после разрыва внутричерепной аневризмы без медицинского или хирургического вмешательства следующий: для всех пациентов около 20% в первые сутки; для выживших в первые сутки около 40% в течении первого месяца; совокупный риск для всех пациентов в течении первого месяца – около 50%. Летальность при повторном кровоизлиянии около 50% больных. В настоящее время факторов, указывающих на риск повторного кровоизлияния не много. По данным Tornes et al., 1981, повторное кровоизлияние чаще развивается у лиц со сниженным уровнем сознания, но эти данные не подтверждены в других исследованиях.

Хирургическое вмешательство.

Сегодня многие нейрохирурги привержены тактике раннего клипирования аневризмы, т.е. в течение 3-х дней после первого кровоизлияния, что, по их мнению, является предупреждением повторного кровоизлияния, но некоторые считают, что ранней операцией можно предупредить ишемию, поскольку сгустки, окружающие кровеносные сосуды могут быть смыты и не участвовать в развитии вагоспазма. Преимущества ранней хирургии ещё не доказаны систематизированными исследованиями.

Антифибринолитические препараты.

Цель их применения уменьшение риска повторного кровотечения до хирургического вмешательства. Это основано на представлении, что повторное кровоизлияние вызывается лизисом сгустка, который скрепляет стенку аневризмы в месте её разрыва. Наиболее предпочтительно введение тренэксалитовой кислоты 1г в/в или 1,5г внутрь 6 раз в день, или эпсилонаминокапроновой кислоты 3,0г через 3 часа в/в или внутрь.

Эндоваскулярная окклюзия.

Для больших аневризм используют эндоваскулярный метод с введением раздуваемого воздухом баллона. Некоторые центры имеют опыт применения спиралей, которые могут быть механически отделены в аневризме; цель – заполнение аневризмы спиралями, а просвет затем должен быть закупорен вследствие процесса реактивного тромбоза.

Предупреждение отсроченной ишемии мозга.

Возникновение ишемии мозга после САК тесно связано с общим количеством крови в субарахноидальном пространстве, но значительно меньше – с распространением крови и только в том случае, если источником является разорвавшаяся аневризма.

Применяются антагонисты кальция, т.к. они угнетают сократительные свойства клеток гладких мышц, особенно мозговых артерий; а также предохраняют нейроны от повреждающего действия входа кальция после ишемического поражения.

Применяют нимодипин, никардипин, нимотоп. Флудрокортизона ацетат вследствии своей минералкортикоидной активности может предупреждать отрицательный балланс натрия, гиповолемию и ишемические осложнения. Однако, микроконстантных исследований ещё не проведено.

Обосновано применение трилазаза мезилата, 21-амино-стероида, как “уборщика” свободных радикалов, что уменьшает размер инфаркта у животных; кроме того, проведены исследования и у людей (Haley et al., 1995). Аспирин, применяемый до кровоизлияния, значительно уменьшал риск отсроченной ишемии мозга с постоянным неврологическим дефицитом или без него.

Реабилитационное лечение мозгового инсульта.

Среди постинсультных дефектов, инвалидизирующих больных, основными являются центральные параличи и парезы, нарушения речи и других корковых функций, нарушения чувствительности, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства. После инсульта нередко происходит частичное или полное спонтанное восстановление нарушенных функций. Скорость и степень спонтанного восстановления зависит от ряда факторов, к которым в первую очередь относятся срок, прошедший после инсульта, размеры и локализация очага поражения.

Согласно современным представлениям, обратное развитие неврологического дефицита обусловлено двумя взаимосвязанными процессами: восстановлением функциональной активности морфологически сохранных, но временно дезорганизованных нейронов, расположенных перифокально по отношению к очагу поражения и процессами нейропластичности. Первый процесс связан с такими наступающими в первые недели после инсульта явлениями, как ликвидация отека, развитие системы коллатерального кровообращения и восстановление перфузии пораженной зоны мозга.

Соотношение пато- и саногенетических процессов определяет степень морфологической сохранности нейронов в области очага поражения и, соответственно, возможности восстановления их функциональной активности. Если патологический очаг велик, и в нем преобладают структурные (разрушение клеток), а не нейродинамические изменения, то эти возможности резко ограничены.

Второй механизм восстановления связан с реорганизацией нормальных физиологических соотношений между разными мозговыми структурами, принимающими участие в осуществлении данной функции. Реорганизация функций становится возможной благодаря пластичности нервной системы и определенной полифункциональности нейронов головного мозга. При обширных, распространенных патологических процессах возможности реорганизации функций ограничены.

Процессы восстановления функциональной активности сохранных нейронов и функциональной реорганизации наиболее активно протекают в ранние сроки инсульта. По мере увеличения давности инсульта на месте повреждения мозговой ткани формируются кистозные образования либо глиозные рубцы, после субарахноидального кровоизлияния часто развивается нормотензивная гидроцефалия, связанная с нарушением резорбции спинномозговой жидкости (А.Н.Белова, 2000). В соответствии со стадиями пато- и саногенетических процессов, развивающихся при инсульте и в постинсультный промежуток времени, условно выделяют четыре периода: острый – до 6-ти недель, ранний восстановительный – до 6 месяцев, поздний восстановительный – до одного года, резидуальный – более года (Л.Г.Столярова., 1978). Восстановление нарушенных неврологических функций происходит в основном в первые 3-6 месяцев, т.е. в раннем восстановительном периоде, однако нередко этот процесс наблюдается и в более поздние сроки. Значимость давности инсульта для восстановления различных функций неодинакова. Так, улучшение элементарных двигательных функций отмечается преимущественно в первые 3-5 месяцев от начала заболевания (А.С.Кадыков, 1997). При этом для большей части больных характерна достаточно стереотипная последовательность явлений: функция нижних конечностей восстанавливается раньше и в более полной степени в сравнении с верхней конечностью; восстановление мышечного тонуса предшествует восстановлению произвольных движений; в проксимальных отделах улучшение наступает раньше в сравнении с дистальными; некоординированные движения с вовлечением большого числа мышц (синергии) предшествуют восстановлению изолированных координированных произвольных движений.

Восстановление речи может происходить медленнее и в течение более продолжительного периода времени и в сравнении с восстановлением моторики (в среднем – в течение первого года после инсульта). Восприятие восстанавливается раньше и в большей степени в сравнении с экспрессивными функциями; афазии, при которых страдает скорость речи, имеют худший прогноз (Prins R. и сооавт., 1978; А.Н.Белова, 2000). Восстановление праксиса и гнозиса наблюдается в течение 1-1.5 лет (Hier D., 1983).

В целом в постинсультном периоде регресс неврологического дефицита (по показателю выявляемости) составляет от 1/3 до 1/2.

Локализация очага поражения также относится к наиболее значимым прогностическим факторам, поскольку определяет как характер и выраженность функционального дефекта, так и степень восстановления нарушенных функций.

Продолжительность реабилитационных мероприятий в условиях стационара обычно не превышает 1,5-2 месяцев. При необходимости продолжить восстановительное лечение больного переводят в учреждение реабилитации стационарного типа.

В остром периоде инсульта реабилитолог решает следующие задачи (Goldberg G., 1987; Roth E., 1992):

- предупреждение и организация лечения осложнений, связанных с иммобилизацией, сопутствующих заболеваний;

-определение функционального дефицита и сохранных возможностей больного;

- улучшение общего физического состояния пациента;

- улучшение нарушенных двигательных, речевых, сенсорных функций;

- выявление и лечение психоэмоциональных расстройств;

- восстановление самообслуживания и элементарных бытовых навыков;

- предупреждение повторного инсульта.

Реабилитация больных с мозговым инсультом состоит из нескольких этапов. В задачу первого этапа входят мероприятия по оказанию экстренной помощи непосредственно после развития острой сосудистой катастрофы и лечение в раннем восстановительном периоде инсульта. Второй и третий этапы последовательно решают задачу активного восстановительного лечения и социально-трудовой реабилитации.

Первый этап включает интенсивную терапию с элементами последовательной активизации больных, второй - направленное восстановительное лечение.

На втором этапе решаются задачи психологической, моторной и социальной активации больных, а также определяется дальнейший реабилитационный маршрут больного. Лицам, страдающим двигательными и речевыми расстройствами, проводится лечение в специализированном реабилитационном отделении, в котором проводится комплекс восстановительных мероприятий. Лечебные программы дифференцируются с учетом клинического неврологического диагноза, сопутствующей соматической патологии, а также характера и степени развившегося дефицита функций.

Мероприятия второго этапа включают и лекарственную терапию, направленную на улучшение синаптической проводимости, коррекции мышечной спастичности, улучшение биоэнергетического метаболизма в мозговых клетках, витаминов группы В, как неспецифических стимуляторов метаболизма, симптоматически назначаются вазоактивные средства, антигипоксанты, антиоксиданты.

Второй этап реабилитации позволяет обеспечить больному более активный образ жизни, а иногда и возвращение к труду. Основной комплекс реабилитационных мероприятий направлен на восстановление нарушенных функций.

Целесообразно проводить лечение в стационаре, в то же время часть больных, с более легкими речевыми и двигательными нарушениями проводит этот этап в реабилитационном отделении поликлиники.

Третий этап направлен на подготовку к трудовой деятельности и социальной независимости от окружающих. Он является преимущественно поликлиническим, часть больных с более легкими нарушениями (из числа поступивших в стационар) заканчивает его в том же стационаре. Ведущими мероприятиями на этом этапе являются социальные, в том числе он предусматривает и решение трудовой экспертизы, бытового и трудового устройства.

На третьем этапе проводится и диспансеризация больных, перенесших мозговой инсульт.

Лечебный процесс в реабилитационных отделениях основан на многоплановых и поэтапных программах. Программа реабилитации базируется на учете многих факторов, главными из которых являются: психологические особенности личности больного, клиническая картина заболевания и его течение, характер, тяжесть развившегося дефицита функций, социальное положение больного, его профессия, а также период инсульта, этап реабилитации, тип медицинского учреждения, в котором осуществляется восстановительное лечение.

Для обеспечения наиболее благоприятных условий проведения ведущих реабилитационных мероприятий проводится фоновая медикаментозная терапия, направленная на коррекцию основного сосудистого процесса. Назначаются гипотензивные, вазоактивные, кардиотонические препараты, по показаниям – антикоагулянты и антиагреганты непрямого действия.

Средства реабилитации

К числу основных реабилитационных мероприятий, осуществляемых в условиях отделения нейрореабилитации, относятся: медикаментозная терапия, физиотерапия, кинезотерапия, психотерапия, восстановление высших корковых функций. Трудотерапия с элементами профориентации.

Медикаментозные средства

На этапе реабилитации постинсультных больных в отделении нейрореабилитации медикаментозному лечению отводится несколько ограниченная роль. Препараты предпочтительно назначать перорально и внутримышечно, не увлекаясь их внутривенным введением, как и полипрагмазией. Используют препараты патогенетического, саногенетического и симптоматического действия: ноотропные, вазоактивные препараты, витамины группы В, антиоксиданты, препараты с нейротрансмиттерными, нейротрофическим и нейромодулярным действием, миорелаксанты и др., по показаниям назначают медикаментозное лечение сердечной недостаточности, сахарного диабета, артериальной гипертензии и т.д. Необходимо помнить о недопустимости резкого снижения артериального давления у постинсультных больных; формальным рубежом, до которого необходимо снижать артериальное давление, является 160-140/90-95 мм рт.ст.

Физиотерапевтические методы и массаж

Физиотерапевтические процедуры назначаются не ранее чем через 20 дней после инсульта (Л.Г.Столярова, Г.Р.Ткачева, 1978). Арсенал физических методов применительно к этим больным, в отличие от ранее существующих ограничений, значительно расширился благодаря использованию щадящих методик физиотерапии со слабым воздействием, не превышающим порога физиологического восприятия рецепторов, а также новых, более эффективных и мягко действующих физических факторов.

Рекомендуется применение двух типов физиотерапевтических методик: патогенетических, направленных на коррекцию основного сосудистого заболевания и улучшение мозгового кровообращения, и симптоматических, назначаемых для устранения отдельных клинических симптомов.

Патогенетическая физиотерапия

Электрофорез растворов вазоактивных препаратов (2% эуфиллин, 1-2% никотиновая кислота, 1-2% но-шпа, 5% новокаин) с помощью воротниковой методики, сила тока 10-15 мА, 15-20 процедур каждый день или через день.

Местные сульфидные (50-100 мл/л) ванны для верхних конечностей по Гауффе с постепенным повышением температуры воды от + 36° до + 44°, на курс 10-15 ванн через день.

Постоянное магнитное поле на шейно-воротниковую область при нарушениях венозного оттока: два индуктора располагают разноименными полюсами на расстоянии 5 см паравертебрально на уровне C V - Th IV позвонков, 10-15 минут, 10-15 процедур каждый день или через день.

Общие морские, хвойные, жемчужные, углекислые ванны (не менее чем через 6 месяцев после инсульта), 37°. 6-8 ванн через день.

Массаж шейно-воротниковой зоны ежедневно, 12-15 процедур на курс.

Симптоматическая физиотерапия

У больных с последствиями инсульта наиболее частыми симптомами, требующими назначения физиотерапевтических процедур, являются повышение мышечного тонуса, болевой синдром, двигательные и трофические расстройства.

Лечение мышечной спастичности:

Парафиновые или озокеритовые аппликации на паретичную конечность в виде носка, чулка, перчатки, ежедневно, 10-18 процедур.

Постоянно магнитное поле на мышцы – сгибатели руки и разгибатели ноги, 20-30 мТл, 15-20 минут, через день, 7-10 процедур.

Точечный массаж по методике, каждый день или через день.

Иглорефлексотерапия по методике, направленной на уменьшение мышечного гипертонуса.

Противоболевая терапия:

Диадинамические или синусоидальные модулированные токи в обычных дозировках на пораженный сустав, 6-10 процедур, каждый день или через день.

Местное применение токов Д’арсонваля, ежедневно, 10 процедур.

Ультразвук (или ультрафонофорез анальгетиков) небольшой или средней интенсивности (0,2-0,4 Вт/см кв.) локально на сустав, 8-10 процедур, через день.

Местные тепловые процедуры (парафин, озокерит), 8-10 процедур, каждый день или через день.

Стимулирующая физиотерапия

Показана при двигательных и трофических нарушениях.

Электростимуляция паретичных мышц синусоидальными модулированными токами в выпрямленном режиме с модуляцией типа «посылка-пауза» при частоте 100 Гц, глубине 75-100%, отношении длительности посылок тока и паузы как 1:2, по 2-3 минуты на одно поле, общая продолжительность процедуры 8-10 минут, 15-20 процедур ежедневно. Целесообразно использование двухполюсной методики с расположением одинаковых по площади электродов у обоих концов тренируемых антагонистов спастичных мышц. Назначается только при отсутствии у больной выраженной гемиспастики либо после снижения гипертонуса в результате проведенного лечения. С целью электростимуляции можно использовать аппараты многоканальной стимуляции типа «Миотон». Важен правильный подбор параметров стимуляции для избежания переутомления паретичной мышцы.

Избирательный массаж паретичных мышц (при массаже спастичных мышц возможно применение только плоскостного поверхностного поглаживания в медленном темпе; при массаже их антагонистов – плоскостное поглаживание, негрубое растирание и разминание, темп более быстрый), на курс 15-20 сеансов, каждый день.

Кинезотерапия

Для постинсультных больных характерно резкое снижение моторной активности, обусловленное, с одной стороны, наличием парезов и параличей, с другой – частым сочетанием цереброваскулярной патологии с ишемической болезнью сердца, нарушениями сердечного ритма и другими поражениями сердечно-сосудистой системы. Гипокинезия, в свою очередь, приводит к значительному уменьшению проприорецептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что способствует дальнейшему ухудшению функции сердечно-сосудистой системы, снижению общей адаптационной способности организма. В остром и раннем восстановительном периодах инсульта основными средствами решения проблем, возникающих перед реабилитологом, являются кинезотерапия и массаж.

Кинезотерапия в острый период инсульта проводится в форме лечебной гимнастики, основными элементами которой являются лечение положением, пассивные и активные движения, дыхательная гимнастика. На основе активных движений в дальнейшем строится обучение ходьбе и самообслуживанию. К общим принципам при проведении гимнастики относятся: недопустимость утомления, постепенное увеличение нагрузок, дозирование усилий. Лечение положением и пассивную гимнастику при неосложненном ишемическом инсульте начинают на 2-4-й день болезни, при кровоизлиянии в мозг – на 6-8 день (при условии стабильности гемодинамики и общего состояния больного).

Лечение положением имеет целью придание парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, пока больной находится в постели.

Существуют различные варианты укладок паретичных конечностей (Л.Г.Столярова, Г.Р.Ткачева, 1978): укладка в положении на здоровом боку, укладка на спине, укладка на парализованной стороне, укладка на здоровой стороне.

При лечении положением особое внимание следует обращать на то, чтобы на стороне парализации вся рука и ее плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости во избежание растяжения сумки плечевого сустава под действием силы тяжести конечности.

Пассивные движения улучшают кровоток в парализованных конечностях, могут способствовать снижению мышечного тонуса, а также стимулируют появления активных движений благодаря рефлекторному влиянию афферентной импульсации, возникающей в мышцах и суставах парализованных конечностей.

Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний назначают при ишемическом инсульте через 7-10 дней, при геморрагическом – через 15-20 дней от начала болезни. Основное требование – строгое дозирование нагрузки и постепенное ее наращивание. Дозирование нагрузки осуществляется амплитудой, темпом и количеством повторений движения, степенью физического напряжения. (А.Н.Белова, 2000).

Начиная с 8-10 дня при ишемическом и с 3-4-й недели при геморрагическом инсульте, если позволяет общее состояние и состояние гемодинамики, больного начинают обучать сидению.

Затем переходят к обучению стояния около кровати, ходьбе на месте, затем – ходьбе по палате и коридору с помощью методиста, а по мере улучшения походки – с помощью трехопорного костыля, палки. Важно выработать у больного правильный стереотип ходьбы, который заключается в содружественном сгибании ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах.

Массаж при отсутствии противопоказаний начинают в те же сроки после инсульта, что и лечение положением – при неосложненном ишемическом инсульте на 2-4 день болезни, при кровоизлиянии в мозг – на 6-8 день

Помимо кинезотерапии и массажа при необходимости реабилитолог использует и другие средства восстановительного лечения: физиотерапию, блокады, ортезирование.

Все это определяет особую значимость кинезотерапии в восстановительном и резидуальном периодах инсульта. Кинезотерапия предназначена решать две основные группы задач:

Общетонизирующее воздействие на организм, тренировка сердечно-сосудистой системы, активизация мозговой гемодинамики.

Воздействие на двигательный дефект (в восстановительном периоде заболевания – содействие восстановлению двигательных функций, в резидуальном периоде – выработка субкомпенсаций, разработка контрактур.

Помимо этого, кинезотерапия содействует восстановлению бытовых навыков.

Основными формами кинезотерапии на этих этапах являются групповая либо индивидуальная лечебная гимнастика и механотерапия.

В раннем восстановительном периоде приемы и методики лечебной гимнастики на амбулаторном этапе лечения в целом соответствует тем, которые использовались и на стационарном этапе: применяются лечение положением; активные движения в здоровых конечностях; пассивные, активно-пассивные и активные с помощью, либо в облегченных условиях движения в паретичных конечностях; упражнения на расслабление в сочетании с точечным массажем и аутогенной тренировкой. Для предупреждения повышения мышечного тонуса упражнения начинают выполнять с проксимальных отделов конечности, постепенно переходя к дистальным. И пассивные, и активные движения выполняют плавно, в медленном темпе, изолированно в каждом суставе, во всех плоскостях, с повтором до 10-15 раз, в обязательном сочетании с правильным дыханием (медленным, плавным, ритмичным, с удлиненным вдохом). Болезненных ощущений при выполнении упражнений возникать не должно. Особое внимание уделяется восстановлению правильных навыков ходьбы: тренировке равномерного распределения тяжести тела на паретичную и здоровую конечность, опоры на всю стопу, обучению «тройному укорочению» (сгибанию в тазобедренном, коленном и разгибанию в голеностопном суставах) паретичной ноги без отведения ее в сторону. Эффективны занятия по методике функционального биоуправления с обратной связью, когда больной выполняет физические упражнения под контролем электромиограммы, регистрируемой с тренируемых мышечных групп; это помогает обучить больного подавлению синкинезий, правильному дозированию локальных физических нагрузок.

В поздней восстановительном и резидуальном периодах инсульта лечебная гимнастика направлена главным образом на компенсацию нарушенных функций, основанную на включении сохранных звеньев и функциональной их перестройке (Л.Г.Столярова, Г.Р.Ткачева, 1978). Акцент делают на тренировке конкретных приемов самообслуживания и бытовых операций, обучая больного действовать здоровой рукой либо искать новые способы решения поставленных задач, используя остаточную функцию пораженной конечности. Кроме того, в эти периоды заболевания у больных с выраженным гемипарезом обычно имеются значительное повышение мышечного тонуса, контрактуры, нередко – боли в суставах, поэтому одной из основных задач лечебной гимнастики становится устранение или уменьшение этих явлений.

Для снижения мышечного тонуса используют лечение положением и ряд специальных упражнений и приемов. Особенностью лечения положением, в отличие от раннего периода болезни, является длительность фиксации паретичных конечностей в положении максимального отдаления точек прикрепления спастичных мышц друг от друга: съемные гипсовые лонгеты или ортезы накладывают на 2-3 часа 2-4 раза в день, а при значительной спастичности оставляют на ночь.

К специальным гимнастическим приемам расслабления мышц относятся легкое потряхивание конечности, висы и маховые движения, прокатывание ладонной поверхности кисти и стопы по вращающемуся валику, растяжение спастичных мыщц.

Работа на тренажерах выполняется во время основной части занятия лечебной гимнастики. В зависимости от толерантности больного к физической нагрузке ее мощность во время упражнений на тренажерах может варьировать от 10-15 до 40-60 Вт, а продолжительность упражнений – от 1 до 4-5 минут. В процессе занятия необходимы тщательный контроль за состоянием больных с регистрацией реакции пациента на нагрузку в специальной карте медицинского наблюдения. По мере повышения толерантности больного к физической нагрузке увеличивается общая продолжительность занятия групповой лечебной гимнастикой, а также нагрузка на тренажерах.

Кинезотерапия в форме механотерапии применяется с целью восстановления амплитуды движений в суставах, силы и трофики паретичных мышц. У постинсультных больных механотерапии принадлежит не основная, а лишь вспомогательная роль. У больных с выраженными гемипарезами механотерапия включается в комплекс индивидуальной гимнастики и применяется в процессе индивидуальных занятий с методистом. Для больных, посещающих групповую лечебную гимнастику, механотерапия проводится после группового занятия, с интервалом отдыха между этими формами кинезотерапии не менее 0.5-1 часа. Основное внимание уделяется использованию тех механотерапевтических приспособлений, которые создают облегченные условия для движений в паретичной конечности (устройства для содружественных движений), способствуют снижению мышечного тонуса (роликовая горка для верхней и роликовая дорожка для нижней конечности), тренировке схвата (наборы шаров и рукояток различных размеров, мозаика), координация движений ( координационные стенды).

Восстановление речи

Нарушение речи встречаются после инсульта приблизительно у одной трети выживших (Wade D. и соавт., 1986) и служат одной из важнейших причин инвалидизации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Основные принципы речевой терапии

Началу восстановительной терапии должны предшествовать изучение анамнеза заболевания и тщательный нейропсихологический анализ структуры расстройств речевой и других высших корковых функций, поскольку программы и методы лечения определяются этапом болезни, особенностями расстройства речи и степенью их выраженности.

Методы речевой терапии зависят от стадии восстановления речевой функции.

В раннем восстановительном периоде (до 3-х месяцев после инсульта) используются приемы растормаживания речи путем втягивания больных в речевое общение с помощью сопряженной (осуществляемой одновременно с логопедом), отраженной (вслед за логопедом) и элементарной диалогической речи; показана «опора» на привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи. Особенно эффективным может быть пение, поскольку при этом активизируются неповрежденные нервные пути недоминантного полушария, осуществляющие перенос музыкальной информации. Принцип дифференциации методов в связи с формой афазии в этот период не так значим.

При уже стабильно определившейся форме афазии (поздний восстановительный и резидуальный периоды инсульта) используются методики восстановления, направленные на перестройку нарушенных речевых функций и дифференцированные в зависимости от формы афатических расстройств.

При тяжелых расстройствах или при их тотальном характере вначале полезно вовлечение больного в неречевые формы деятельности (рисунок, лепка); при этом требуется особо щадящий психотерапевтический режим работы с больным.

Поскольку любая афазия всегда затрагивает все речевые функции, необходима комплексная работа над речью в целом с учетом специфики нарушения каждой речевой функции при разных формах афазии. При любой афазии следует работать над пониманием речи, над чтением и письмом, над восстановлением свободного высказывания и смысловой структуры речи (многозначностью значений слов и вариабельностью их использования), над коррекцией грамматического строя речи.

Независимо от формы афазии при восстановительной терапии очень важна опора на смысловую сторону речи, стимуляция слухового восприятия речи и обеспечение самоконтроля над речью (например, путем прослушивания больным своей речи через магнитофонную запись).

Восстановительная терапия афатических расстройств осуществляется в форме индивидуальных (по 35-40 минут) и групповых (по 45-60 минут, не более 3-5 человек в группе) занятий, проводимых не реже 3-х раз в неделю в период прохождения основного реабилитационного курса и не реже 1 раза в 1-2 недели по его завершении, длительно (до 2-4 лет). Желателен постоянный контакт логопеда с семьей больного; члены семьи могут по инструкции логопеда помогать больному выполнять домашние задания и упражнять его в некоторых видах речевой деятельности.

Динамика восстановления речи должна фиксироваться в специальной логопедической карте.

Психокоррекция и психотерапия

Мозговой инсульт оказывает сильное психотравмирующее действие на пациента, нарушая его жизненные планы и осложняя взаимоотношения с окружающими людьми. Различные психопатологические синдромы возникают, по данным различных авторов, у 20-60% больных, перенесших мозговой инсульт. К наиболее частым расстройствам относится депрессия, проявляющаяся апатией, чувством безнадежности, нарушением сна и т.д.

К основным принципам психотерапии относятся следующие.

1. Индивидуализация работы с пациентом, то есть проведение психотерапии после и на основании результатов исследования его личностных характеристик.

2. Комбинированность занятий с применением различных методом и форм психотерапевтических воздействий.

3. Добровольность лечения, активное участие пациента в занятиях.

4. Тактичность поведения врача, недопустимость снижения самооценки пациента в результате психокоррекционной работы.

5. Сочетание психотерапии с другими методами патогенетического и саногетического лечения.

Среди существующих методов психотерапии у постинсультных больных наиболее часто используют суггестивную, рациональную, когнитивную психотерапию. Одной из ведущих методик психотерапии этих пациентов является также аутогенная тренировка, которая воздействует в одних случаях на патогенетический уровень (психогенные функциональные расстройства), в других – на синдромологический (неврозоподобные расстройства, обусловленные органической природой заболевания).

Трудотерапия и профессиональная ориентация

Для больных, перенесших мозговой инсульт, целесообразно использование таких видов труда, как лепка из пластилина или глины, ручная вышивка, шитье или ткачество, нетрудоемкие столярные и переплетные работы.

Дифференцированная реабилитация больных,

перенесших мозговой инсульт

Критерием при формировании дифференцированных клинико-функциональных групп являются показатели, которые по данным литературы и опыта работы отделения, имеют решающее значение. К ним относятся: выраженность постинсультных нарушений к моменту поступления больного в стационарное отделение реабилитации; давность инсульта; сопутствующая соматическая патология; характер и течение основного сосудистого заболевания.

I ГРУППА : степень выраженности постинсультных нарушений – легкая (состояние по шкале бальных оценок – 75 % и выше); давность инсульта – восстановительный период; сопутствующая патология сердца и сахарный диабет отсутствуют; течение основного заболевания – инсульт является первым, в анамнезе нет указаний на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и др. кризы.

II ГРУППА: степень выраженности постинсультных нарушений - легкая; давность инсульта – восстановительный период; сопутствующая соматическая патология – проявляется одним из следующих заболеваний или их сочетанием – ИБС, хроническая коронарная недостаточность I-II ст., недостаточность кровообращения I-А ст., нормокардическая или брадикардическая форма постоянной мерцательной аритмии, единичная экстрасистолия, атриовентикулярная блокада не выше I степени, инфаркт миокарда в анамнезе (давность более 1 года), компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет. Более тяжелые формы не рассматриваются, так как их наличие является противопоказанием к направлению больного на восстановительное лечение в специальное реабилитационное отделение.

III ГРУППА: степень выраженности постинсультных нарушений – умеренная и выраженная (от 74% до 40% и ниже); период инсульта – восстановительный или резидуальный; сопутствующая патология сердца и сахарный диабет отсутствуют; течение основного заболевания – инсульт является первым, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и др.) кризы – имеются абсолютные показания для стационарного лечения в реабилитационном отделении.

IV ГРУППА: степень выраженности постинсультных нарушений – умеренная и выраженная; период инсульта – восстановительный или резидуальный; сопутствующая соматическая патология – имеется одно из заболеваний, указанных для II группы. или их сочетание; течение основного заболевания – в анамнезе имеются указания на частые сосудистые церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения и повторный характер мозгового инсульта. IV группа – относительные показания к стационарному лечению в отделении реабилитации, лечение проводится в реабилитационном отделении поликлиники.

Разделение больных на группы позволило нам разработать дифференцированный подход к восстановительному лечению, определить его методики и трудовой прогноз.

Больные I группы относятся к самым «легким». Задачами их реабилитации являются полное восстановление нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам, полное восстановление бытовой и социальной активности и трудоспособности.

Методики восстановительного лечения больных в группах представлены следующими:

лекарственная терапия (назначают средства улучшающие метаболизм в церебральной структуре и церебральные ангиопротекторы), по показаниям – седативные препараты;

лечебная физкультура: групповые занятия с включением в комплекс (после предварительного тестирования) дозированных физических нагрузок; механотерапия с использованием маятниковых и блоковых тренажеров;

физиотерапия: массаж сегментарных зон и паретических конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения (переменное или постоянное магнитное поле, электрофорез сосудистых средств; жемчужные, кислородные. Хвойные ванны (при давности инсульта более 3 мес.);

психотерапия: только по показаниям (при наличии выраженной неврастенической симптоматики)- индивидуальные или групповые занятия.

Прогноз для больных I группы – возвращение к трудовой деятельности после завершения курса амбулаторной реабилитации, при необходимости трудоустройство.

Для больных II группы задачи реабилитации в определенной степени идентичные I группе: полное восстановление нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам, стабилизация течения основного сосудистого заболевания; полное восстановление бытовой и социальной активности и по возможности трудоспособности. Но для больных II группы используются другие методики:

лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные, препараты улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм миокарда, а также антиаритмические и антидиабетические средства и другие); используют патогенетические препараты (улучшающие метаболизм в церебральных структурах мозга и вазоактивные средства), седативные и другие препараты;

лечебная физкультура: групповые занятия с ограничением интенсивности физических упражнений (включение в комплекс дозированных физических нагрузок возможно только после 1-2-недельного периода адаптации больного и тщательного велгоэргометрического обследования); механотерапия с использованием маятниковых тренажеров;

физиотерапия: лечебная физкультура паретичных конечностей, аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и стабилизации состояния) – электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; местные 2-х или 4-х камерные жемчужные, кислородные, бром-йодные ванны;

психотерапия: аутогенная тренировка, по показаниям групповые или индивидуальные занятия.

Возможность возвращения больных II группы к труду определяется характером течения основного сосудистого заболевания и видом трудовой деятельности. Чаще у больных достигается ограниченная трудоспособность.

Задачи реабилитации больных III группы является уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений для пациентов в восстановительный период заболевания и выработка заместительных компенсаций, с приспособлением к дефекту для больных находящихся в резидуальном периоде; лечение артралгий, коррекция психопатологических проявлений (как правило, они бывают у большинства пациентов этой группы), полное восстановление бытовой активности.

Методики реабилитации для больных III группы следующие:

лекарственная терапия: направленная на улучшение церебрального метаболизма в клетках головного мозга, а также улучшающие микроциркуляцию, симптоматические средства (миорелаксанты, рассасывающие препараты, анаболические гормоны, нейро- и психотропные средства, анальгетики);

лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе, механотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса, маятниковых тренажеров;

физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей; процедуры общего воздействия на шейно-воротниковую зону для улучшения мозгового кровообращения –воздействие переменным или постоянным магнитным полем, электрофорез сосудистых средств, при давности инсульта более 3 месяцев – жемчужные, кислородные, хвойные ванны; дифференцированное назначение местных физиопроцедур на паретичные конечности с учетом мышечного тонуса (при выраженном повышении его – тепловые процедуры, при умеренном - сочетание их с избирательной электростимуляцией мышц), по показаниям местное обезболивание суставов паретичной конечности;

психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;

прочие специальные методики лечения: логопедические занятия, спиртоновокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.

Возвращение к труду возможно для больных III группы с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительном периоде заболевания. Оно во многом зависит от трудовой установки самого больного.

Задачами для больных IV группы следующие: стабилизация течения основного сосудистого заболевания, адаптация к повседневным бытовым нагрузкам, уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений для больных в восстановительном периоде заболевания и выработка заместительных компенсаций, приспособление к дефекту для больных, находящихся в резидуальном периоде, ликвидация артралгий, коррекция психопатологических проявлений, полное восстановление бытовой активности.

Методики реабилитации в IV группе:

лекарственная терапия: патогенетические средства (гипотензивные, препараты, улучшающие коронарное кровообращение и метаболизм в сердечной мышце, антиаритмические, антидиабетические и др.), саногенетические препараты (повышающие метаболизм и микроциркуляцию в тканях головного мозга), симптоматические средства (миорелаксанты,, рассасывающие препараты, анаболические гормоны, нейро-психотропные средства, анальгетики);

лечебная физкультура: лечение положением, индивидуальные занятия, обучение правильной ходьбе; механотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса;

физиотерапия: массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, аппаратная физиотерапия (только после адаптации больного и стабилизации состояния) – электрофорез сосудистых средств на шейно-воротниковую зону с целью улучшения мозгового кровообращения, электрофорез калия или магния по методике Вермеля при нарушении сердечного ритма; тепло на паретичные конечности при повышении тонуса мышц, местные обезболивающие процедуры при арталгиях. Назначение электростимуляции допустимо, причем в минимальных физиотерапевтических дозах, только после консультации с кардиологом и физиотерапевтом;

психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика;

прочие специальные методики лечения: логопедические занятия, спиртоновокаиновые блокады спастических мышц, иглорефлексотерапия, приемы функционального биоуправления.

Возвращение к труду возможно для больных IV группы с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительном периоде заболевания, при условии стабилизации течения основного сосудистого заболевания, а также с учетом трудовой установки пациента.

Методы контроля за динамикой нейрореабилитации

Оценка результатов реабилитации проводится по двум основным направлениям: степень выраженности клинических проявлений и степень нарушения жизнедеятельности.

Уровень неврологического дефицита проще всего оценивать по балльной шкале. В таблицах №28 и №29 приведены наиболее распространенные шкалы оценки мышечной силы и спастичности мышц. Можно использовать и упрощенные 4-х балльные шкалы (таблица №30).

Таблица №28.

Шестибальная шкала оценки мышечной силы

(по R.Braddom, 1996; М.Вейсс, 1986)

Балл	Характеристика силы мышцы	Соотношение силы здоровой и пораженной мышц в %	Степень пареза
5	Движение в полном объеме при действии силы тяжести с максимальным внешним противодействием	100	Нет
4	Движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии	75	Легкий
3	Движение в полном объеме при действии силы тяжести	50	Умеренный
2	Движение в полном объеме в условиях разгрузки*	25	Выраженный
1	Ощущение напряжения при попытке произвольного движения	10	Грубый
0	Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения	0	Паралич

*Под разгрузкой понимается исключение гравитационных воздействий на конечность, а также исключение давления на работающие группы мышц массой тела. Это достигается выполнением движения в плоскости, параллельной по отношению к земле, удобным расположением исследуемой конечности на руке обследуемого либо на скользящей поверхности или площадке с роликовыми колесами.

Таблица №29

Шкала спастичности

(по R.Bohannon, V.Smith, 1987)

Баллы	Мышечный тонус
0	Нет повышения
1	Легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения
2	Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее выполнение всего движения
3	Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений
4	Пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания

Таблица №30

Шкала четырехбальной оценки неврологических нарушений у постинсультных больных

Функция	Степень нарушения
	1 балл (выраженная)	2 балл (умеренная)	3 балл (легкая)	4 балл (норма)
Активные движения в конечностях	Плегия: активные движения отсутствуют	Умеренный парез: ограничение объема активных движений на фоне значительного снижения силы мышц	Легкий парез: Активные движения в полном объеме, но снижена сила мышц	Нет нарушений
Тонус мышц	Грубое повышение: сопротивле-ние мышц при исследовании преодолевает-ся с трудом	Умеренное повышение: сопротивле-ние мышц преодолеть нетрудно	Легкое повышение: сопротивле-ние мышц выявляется лишь при повторных движениях	Нет нарушений
Поверхност-ная чувстви-тельность	Грубое снижение: ощущение лишь резких, массирован-ных уколов	Умеренное снижение: укол ощущается, как прикоснове-ние	Легкое снижение: укол ощущается менее остро, чем на здоровой стороне	Нет нарушений
Мышечно-суставное чувство	Грубое снижение: нарушение узнавания движения, как в мелких, так и в крупных суставах	Умеренное снижение: нарушение узнавания движений в мелких суставах	Легкое снижение: не всегда точное узнавание движений в мелких суставах	Нет нарушений
Речь	Тотальная афазия: речевой контакт с больным невозможен	Умеренная афазия: речевой контакт затруднен, речь неправильная, обедненная	Легкая афазия: свободная речь с элементами аграмматиз-ма	Не нарушена
Мышление	Деменция: трудности при выполнении элементарных интеллектуа-льных операций, приводящие к выраженному ограничению бытовой активности и постоянной зависимости больного от окружающих	Умеренное снижение когнитивных функций, проявляющее-ся в повседневной жизнедеятель-ности и затрудняющее ее	Легкое снижение когнитивных функций, обнаружи-вающееся лишь при нейропсихо-логическом тестирова-нии и не затрудняю-щее повседнев-ную жизнедея- тельность	Нет нарушений
Координа-ция	Грубая атаксия, препятствующая ходьбе и выполнению элементарных бытовых навыков	Умеренная атаксия: пошатывания при ходьбе и/или затруднения при выполнении движений, требующих точности	Легкая атаксия: выявляется только при выполнении координатор-ных проб	Нет нарушений

Однако оценка в баллах достаточно субъективна. Для объективизации двигательных нарушений у постинсультных больных наиболее адекватными являются биомеханические методики исследования. Биомеханическое обследование постинсультных больных предполагает измерение объема и темпа движений в суставах верхней конечности, мышечной силы кисти, скорости дифференцированных движений пальцев, асимметрии длины шага больной и здоровой нижней конечности, скорости ходьбы. Для этих измерений необходимо иметь в распоряжении гониометр, плоскопружинный динамометр, набор мелких предметов (например, спичек), линейку, секундомер. Исследования объема движений, мышечной силы кисти и темпа движений (числа движений в суставе, выполняемых с полной амплитудой и максимально возможной скоростью за 10 секунд) проводятся по общепринятым стандартным методикам при обязательном соблюдении правильного исходного положения конечности. Сохранность дифференцированных движений пальцев определяется по скорости выполнения тестового задания с мелкими предметами (например, собрать в коробок 20 рассыпанных по столу спичек) и выражается в секундах (Гуревич К.М., 1991). Скорость ходьбы определяется путем регистрации времени максимально быстрого прохождения обследуемым расстояния, равного 15 метрам, и выражается в см/сек. Длина шага определяется путем измерения расстояния между двумя последовательными касаниями пола пяткой одной и той же ноги и выражается в сантиметрах.

К настоящему времени разработаны разнообразные компьютеризированные системы, предназначенные для биомеханического исследования двигательных функций и походки. Их также можно использовать в целях контроля за эффективностью лечения; однако далеко не все реабилитационные учреждения располагают таким оборудованием.

Оценка нарушенных двигательных функций проводится в процессе восстановительного лечения с интервалом в десять дней; результаты этой оценки лежат в основе коррекции назначаемых лечебных воздействий.

В качестве инструмента измерения нарушений жизнедеятельности постинсультных больных в амбулаторных условиях удобнее всего использовать модифицированный индекс Бартела. При наличии речевых и когнитивных расстройств целесообразнее применять опросник FIM, который, хотя и более трудоемок, но содержит блок вопросов, касающихся состояния высших корковых функций. Подсчет баллов по разделам опросников производится при приеме на реабилитацию и на момент выписки больного из реабилитационного учреждения; полученные данные помогают планировать медико-социальные реабилитационные мероприятия в период пребывания больного в реабилитационном учреждении, оценивать эффективность проведенной реабилитации и давать конкретные рекомендации больному при выписке.

Для интегральной оценки эффективности восстановительного лечения целесообразно также определение качества жизни больного спустя 3 – 6 месяцев после его выписки из реабилитационного учреждения в сопоставлении с данными, полученными при поступлении на реабилитацию. Косвенным показателем качества жизни может служить уровень трудоспособности (для больных трудоспособного возраста), также оценивающийся через 3 – 6 месяцев после завершения лечения.

Критерии эффективности реабилитации

Эффективность реабилитации больных с постинсультными двигательными расстройствами определяется динамикой восстановления двигательных функций, бытовой и социальной активности пациентов. Поскольку исходный потенциал к восстановлению у больных, относящихся к разным клинико-реабилитационным группам, отличается, критерии эффективности реабилитации в зависимости от клинико-реабилитационной группы также различны (таблица №31).

Таблица №31.

Критерии эффективной реабилитации больных с постинсультными двигательными нарушениями

Признаки	Критерии эффективности
I клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции	Полное восстановление.
Общесоматичес-кое состояние	Отсутствие жалоб соматического характера, увеличение толерантности к физическим нагрузкам.
Самообслужива-ние и бытовая активность	Восстановлена в объеме, имевшем место до инсульта.
Трудоспособность	Восстановлена (лицам тяжелого физического труда необходимо трудоустройство).
II клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции	Практически полное восстановление.
Общесоматичес-кое состояние	Стабилизация течения основного сосудистого заболевания (отсутствие кризов); отсутствие признаков сердечной и коронарной недостаточности; нет нарастания нарушений сердечного ритма; объем ходьбы более 5,5 км; скорость ходьбы не менее 4 км/ч.
Самообслужива-ние и бытовая активность	Восстановлена в объеме, имевшем место до инсульта.
Трудоспособность	Восстановлена при наличии условий для рационального трудоустройства.
III клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции	Для больных в восстановительном периоде заболевания – частичное улучшение в резидуальном периоде – выработка заместительных компенсаций.
Общесоматичес-кое состояние	Отсутствие жалоб общесоматического характера.
Самообслужива-ние и бытовая активность	Полностью восстановлено самообслуживание при допустимом ограничении бытовой активности.
Трудоспособность	Восстановление трудоспособности не является обязательным критерием эффективной реабилитации.
IV клинико-реабилитационная группа
Двигательные функции	Для больных в востановительном периоде заболевания – частичное улучшение; в резидуальном периоде – выработка заместительной компенсации.
Общесоматичес-кое состояние	Стабилизация течения основного сосудистого заболевания (отсутствие кризов); отсутствие признаков сердечной и коронарной недостаточности; нет нарастания нарушений сердечного ритма и проводимости.
Самообслужива-ние и бытовая активность	Полностью восстановлено самообслуживание при допустимом ограничении бытовой активности.
Трудоспособность	Восстановление трудоспособности не является обязательным критерием эффективной реабилитации.

Исход реабилитации оценивается как хороший, если 3 или все 4 показателя достигли в результате восстановительного лечения того уровня, который соответствует критерию эффективности для данной клинико-реабилитационной группы; как удовлетворительный – если два показателя к моменту выписки соответствуют этим критериям; как неудовлетворительный, если заданного уровня достигли менее 2-х показателей.

Изложенный подход к оценке эффективности реабилитационных мероприятий, безусловно, весьма схематичен, однако может оказать определенную помощь при организации восстановительного лечения больных, перенесших мозговой инсульт.

На стационарном этапе реабилитации, когда острый период инсульта завершился и угроза жизни в значительной степени миновала, профилактике повторного нарушения мозгового кровообращения придается особое значение. Реабилитолог должен проинформировать больного и членов его семьи о факторах риска повторного инсульта, о возможных путях его предупреждения, передав затем эстафету вторичной профилактики инсульта семейному (участковому) врачу.

Риск повторного мозгового инсульта в первый год после первого случая составляет около 14%, повторный инсульт нередко протекает более тяжело, чем первый.

Факторы риска развития повторного нарушения мозгового кровообращения принципиально не отличаются от факторов риска развития цереброваскулярной патологии как таковой; эти факторы можно условно подразделить на две группы: те, на которые невозможно воздействовать (возраст, пол), и те, которые в определенной степени можно корректировать стилем жизни либо врачебным вмешательством: артериальная гипертензия, сахарный диабет, болезни сердца, высокий уровень холестерина, гиперкоагуляция, стеноз сонных артерий, курение, ожирение.

Артериальная гипертензия является ведущим фактором риска развития инсульта, в том числе и повторного. У постинсультных больных в обязательном порядке должны проводится мероприятия по своевременному выявлению повышения артериального давления и снижению его до пределов возрастной нормы. Повышение как систолического, так и дистолического АД значительно повышает риск развития инсульта, при этом степень риска пропорциональна уровню АД. Даже пограничный уровень АД (140-150 мм рт.ст) повышает риск развития инсульта в 1,5 раз, а выраженная гипертензия в 7-8 раз.

Для профилактики повторных инсультов доказана эффективность ингибиторов АПФ в связи с дополнительным протекторным эффектом этой группы препаратов. Исследования PROGRESS показали, что лечение больных, перенесших инсульт или ТИА, комбинированным применением препаратов периндоприл (индапамид) достоверно на 28% снижает риск развития повторного инсульта не только с повышенными, но и нормальными цифрами АД. Кроме того, на фоне терапии частота развития инфаркта миокарда к смертности суммарно снижается на 26%.

Фибрилляция предсердий увеличивает риск развития кардиогенной эмболии церебральных сосудов в пять раз, а в сочетании с ревматизмом сердца – в семнадцать (Barret-Connor E., Khaw K., 1988).Сердечно-сосудистая недостаточность может способствовать развитию инсульта и по типу гипоперфузии. Поэтому все больные, поступающие на реабилитацию должны быть проконсультированы кардиологом с целью своевременного выявления и лечения патологии сердечно-сосудистой системы.

Сахарный диабет наблюдается у больных, перенесших инсульт, в 3-6 раза чаще, чем в среднем по популяции. Возможно, частично это связано с тем, что больные сахарным диабетом нередко страдают артериальной гипертензией и болезнями сердца. Но и при сопоставимости групп обследованных по названным заболеваниям у больных сахарным диабетом инсульт развивался в два раза чаще в сравнении с теми, кто диабетом не страдал (Barret-Connor E., Khaw K., 1988). Больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, рекомендуется проводить регулярный контроль содержания глюкозы в крови, своевременную коррекцию гипергликемии.

Повышение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови, хотя само по себе и не коррелирует с развитием инсульта, но в значительной степени влияет на поражение коронарных сосудов и развитие атеросклероза, поэтому может считаться если не прямым, то косвенным фактором риска цереброваскулярной катастрофы. Лицам с уровнем общего холестерина в крови выше 6-6,5 ммоль/л или липопротеидов низкой плотности выше 4-4,3 ммоль/л рекомендуется диета с ограничением потребления холестерина и насыщенных жирных кислот, назначение статинов, фибратов, секвестрантов желчных кислот (холестирамин, хьюаловая кислота), других препаратов (пробукол, рыбий жир).

Проводить лечение следует в течение длительного периода времени.

У лиц с умеренной гиперхолистеринемией ( в средней 7 ммоль/л) прием правостатина в течение 6 лет снижает частоту развития первичного и повторного инсульта. Снижение общего холестерина в среднем на 15% способствует снижению частоты инсульта на 12%.

Атеросклероз может приводить к стенозу сонных артерий, являющемуся, в свою очередь, предпосылкой к развитию тромбоза церебральных сосудов. В настоящее время больным со степенью стеноза сонных артерий 70-99% рекомендуют каротидную эндатерэктомию (эта операция должна проводиться лишь в специализированных нейрохирургических центрах).

Больным со степенью стеноза 30-69% рекомендуется консервативная терапия антиагрегантными препаратами. Наиболее изученным препаратом для профилактики повторного инсульта является ацетилсалициловая кислота (АСК) в сочетании с дипиридамолом, дозы варьируют от 30 до 1500 мг/сутки, однако дозы АСК выше 75 мг повышают частоту побочных явлений со стороны пищеварительного тракта. Более эффективным, чем АСК являются тиенопиридиновые производные (тиклогидин, клопидогрель).

Клопидогрель (клопидогрел INN) - плавикс «Sanofi - Synthelabo». Препарат сравнивали с САК в крупном международном исследовании, переносимость клопидогреля в дозе 75 мг/сутки была значительно лучше, чем АСК в дозе 325 мг. Частота побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта была достоверно ниже, чем при использовании АСК. Клопидогрель лучше действует при наличии у пациентов множественных ишемических поражений и является препаратом выбора для профилактики повторного инсульта.