6.3. Туннельные синдромы поражения периферических нервов (компрессионно-ишемические невропатии, невропатии сжатия).

Эта глава клинической неврологии разработана за последнее время, хотя некоторые синдромы, сейчас относящиеся к туннельным описаны очень давно.

Так, Мортон в 1876 году описал метатарзалгию, а Рот в 1895г. - невралгию наружного кожного нерва бедра. В 1909г. Хант уже высказал предположение о том, что срединный нерв сдавливается в запястном канале. Подробно синдром запястного канала описали Мари и Фуа в 1913г. Вообще, синдром запястного канала - это наиболее часто встречающийся и наиболее изученный из туннельных синдромов (ТС).

Большое развитие эта глава получила, начиная с 1947г. с работ Брейна. Активно изучали эту проблему Берзиньш Ю.Э., Лобзин В.С., Кипервас И.П. и другие.

Можно согласиться с В.С.Лобзиным о том, что туннельные синдромы поражения периферических нервов целесообразно разделить на три группы:

1) нервно-мышечные компрессионные синдромы позвоночника: при них часто возникает синдром «двойного сжатия», то есть сдавление корешка, а затем туннельный синдром (грушевидной мышцы, лестничной и др.);

2) туннельные невропатии черепных нервов (неврит VII n.);

3) туннельные синдромы периферических нервов конечностей и туловища.

Как часто встречаются туннельные синдромы.Так, по данным Ю.Э.Берзиньша они наблюдаются у 15-35% всех лиц, занимающихся физическим трудом. Скоромец А. А. наблюдал ТС более, чем у 80% лиц, труд которых связан со стереотипными движениями и напряжением мышц кистей.

Подавляющее большинство болеют в возрасте от 40 до 59 лет (67,7%).

Часто встречаются одновременные компрессии нескольких нервных стволов у одного и того же больного, например, страдающего сахарным диабетом или ревматоидным артритом. Так, Ю.Э.Берзиньш у 1544 больных с компрессионными поражениями нервных стволов конечностей выявил 3629 различных форм заболевания.

Этиологические факторы.

Они при ТС в большинстве весьма разнообразны. Их можно разделить на предрасполагающие факторы, или факторы риска, и реализующие.

Большинство авторов, учитывая преобладание среди больных ТС женщин пожилого возраста, придают существенное значение дисгормональным сдвигам: например, ослабление влияния половых гормонов на секрецию соматотропного гормона гипофиза, его избыток вызывает набухание и гиперплазию соединительной ткани, в том числе, и внутри туннелей. Наблюдаются ТС и у беременных, после оварэктомии, при гипотиреозе. Хронические инфекции, и в первую очередь, диффузные заболевания соединительной ткани, изменяя ее внутри каналов, способствуют возникновению ТС. Это также обносится и к подагре, ревматоидному артриту, диабету. Не случайно у этих больных могут быть множественные синдромы сжатия. Известное значение имеют липомы, гигромы, аномалии строения. Следует помнить, что большинство периферических нервов на отдельных участках проходят под связкой или фиброзным кольцом, либо под или через фиброзное основание мышцы.

Чаще всего изолированное поражение нерва возникает в месте, где он фиксирован в костно-фиброзном, или мышечно-фиброзном канале. Большое значение имеет соседство нерва с сухожилиями мышц или суставами, при набухании которых ствол сдавливается в узком месте. Другие нервы расположены поверхностно, или, как локтевой нерв, огибают анатомический выступ, где подвергаются натяжению при движениях. Уязвимость нерва может быть связана с врожденными анатомическими изменениями тех или иных структур, например, анатомическим сужением запястного канала.

Перейдем к реализующим факторам. Основное - это профессиональная микротравматизация при выполнении стереотипных повторных движений в течение всего рабочего дня у лиц физического труда, и у лиц, труд которых не считается физическим (чертежники, машинистки и др.), скажем, вследствие длительного придавливания локтя к чертежной доске. ТС могут вызывать длительные форсированные движения и стереотипные длительные позы (синдром Де-Сеза у лиц убирающих овощи на корточках). Часто ТС бывают у водителей, доярок, обмотчиков, резчиков, каменщиков и т.д. Таким образом, ТС это во многом профессиональная патология. Близки по механизму развития ТС при спортивной микротравматизации. Например, ТС локтевого нерва у профессиональных велогонщиков, у которых многие часы руки находятся на руле велосипеда в определенном фиксированном положении. Наконец, травма в остром периоде (обломками костей) или ее последствия (развитие эпиневрально-спаечного процесса) могут быть причиной ТС.