Объективное обследование Осмотр

1. Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Сознание: ясное, сопор, ступор, кома.

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

4. Рост

5. Вес

6. Температура тела

7. Состояние кожи:

Цвет (физиологичной окраски, бледная, цианотичная, желтушная)

Влажность (умеренная, повышенная, сухость)

Эластичность (тургор): сохранен, понижен.

Чистота кожи (сыпи, рубцы, кровоизлияния, расчесы и т.д.)

8. Состояние слизистых (цвет, высыпания)

9. Костно-мышечная система (деформация суставов, атрофия мышц)

10. Лимфатические узлы: увеличены (да,нет)

Дыхательная система

1. Изменение голоса: (есть,нет).

2. ЧДД.

3. Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная, нет).

4. Характер дыхания (глубокое, поверхностное, ритмичное).

5. Наличие и характер мокроты.

6. Перкуссия легких (ясный звук, коробочный, притупление).

7. Аускультация легких (характер дыхательных шумов, хрипы).

Сердечно-сосудистая система

1. Пульс (частота, ритмичность, симметричность, напряжение, наполнение)

2. АД.

3. Дефицит пульса (есть, нет).

4. Аускультация: тоны, шум.

5. Отеки (да, нет).

Органы пищеварения

1. Язык: обложен (да, нет).

2. Глотание (нормальное, затруднено).

3. Состояние зубов.

4. Живот (участие в акте дыхания, форма, симметричность).

5. Пальпация живота (напряжение, болезненность).

6. Пальпация печени, селезенки (увеличены: да, нет).

7. Стул.

Мочевыделительная система

1. Мочеиспускание (свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание).

2. Симптом Пастернадского: (+) или (-).

Эндокринная система

1. Видимое увеличение щитовидной железы: (да, нет).

2. Экзофтальм (да, нет).

Нервная система

1. Сон (нормальный, беспокойный, бессонница).

2. Зрачковые рефлексы.

3. Нарушение походки.

4. Тремор.

5. Парезы, паралечи.

6. Вегетативная нервная система (побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроционоз).

Основные потребности человека

(перечислить нарушенные) _______________________________________

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Сюда входят назначения врача по лечению и обследованию пациента и данные лабораторных и инструментальных исследований (списать из врачебной истории болезни).

Назначения	Обследование
Режим ________________ Диета _________________ Назначения: ___________ по латыни, с дозами и путями введения	1. ОАК 2. ОАМ 3. Кровь на RW 4. ЭКГ 5. По нозологии …

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

(подробное описание анализов)

II ЭТАП. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.

Настоящие проблемы (первостепенные или основные)

Потенциальные проблемы (второстепенные)

Психологические проблемы

Приоритетные проблемы (выделяют из настоящих проблем, не более 2-3-х)

III ЭТАП. ПОСТАНОВКА ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

(определение желаемых результатов)

IV ЭТАП. ФОРМУЛИРОВАНИЕ ПЛАНА СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

(планы составляются отдельно по каждой проблеме, с указанием типа сестринского вмешательства)

Образец написания III и IVэтапов сестринского процесса

в сестринской истории болезни

Приоритетная проблема пациента

Краткосрочная цель

План сестринского вмешательства по реализации краткосрочной цели	Мотивация и указание вида сестринских вмешательств
1.
2.

Долгосрочная цель

План сестринского вмешательства по реализации долгосрочной цели	Мотивация и указание вида сестринских вмешательств
1.
2.

ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

	Дни наблюдений
	1 день	2 день	3 день
Режим
Диета
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
Сон
Аппетит
Стул
Моческание
Жалобы
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, сыпи, пролежни, сухая)
Пульс
АД
ЧДД
Пальпация живота
Температура тела (утро/вечер)
Осложнения при введении лекарств
Приоритетная медицинская проблема на день курации
Реализация

ОЦЕНКА ПРИМЕНЯЕМОГО ЛЕКАРСТВА

Название препарата	Acidum acetylsalicylicum
Из какой группы	НПВС
Фармакологическое действие	Противовоспалительное Обезболивающие Жаропонижающее Антикоагулянтное
Показания	Воспалительные процессы ИБС
Побочный эффект	Аллергия Кровотечения Диспепсия
Противопоказания	Детям до 3-х лет Язвенная болезнь Бронхиальная астма Кровотечения
Пути введения и Форма выпуска	Per os Таблетки 0,5; 0,25; 0,325
Назначенная доза	Acidi acetylsalicylici 0,5 ¼ таб. 2 раза в день