У кошек

Терапия кошек преследует двойную цель: лечение самого состояния акромегалии и лечение сопутствующего сахарного диабета. В некоторых случаях лечение ограничивается последним, так как владельцы отказываются от лечения акромегалии. Рекомендации по лечению см. в главе 7. Степень резистентности к инсулину у кошек с акромегалией сильно варьирует. У некоторых кошек удается добиться контроля гликемии с помощью «нормальных» доз инсулина (1-3 Ед. на кошку дважды в сутки); другим требуются гораздо большие дозы. Обычно мы повышаем дозу инсулина постепенно на 0,5-1,0 ед. на кошку дважды в сутки каждые 5-7 дней, пока концентрация глюкозы не снизится до приемлемого уровня (когда большинство результатов измерения глюкозы в течение суток укладывается в пределы от 100 до 300 мг/дл [5,6-17,0 ммоль/л]). Тщательное наблюдение за животным обязательно, и мы настоятельно рекомендуем владельцам измерять концентрацию глюкозы дома. К сожалению, резистентность к инсулину у одного и того же пациента может изменяться, что связано с риском тяжелой гипогликемии, особенно в сочетании с анорексией. По возможности мы избегаем доз инсулина более 12-15 ед. на кошку дважды в сутки. Как и у людей, специфические методы лечения акромегалии у кошек включают хирургическое вмешательство на гипофизе, медикаментозную терапию и лучевую терапию. Некоторые основные объяснения см. в разделе «Лечение – у людей».

Хирургическое лечение потенциально способно стать методом выбора и для кошек. Однако процедура технически очень сложна и в настоящее время предлагается лишь немногими специализированными центрами. До настоящего времени опубликовано лишь несколько случаев (Abrams-Ogg et al, 1993; Blois and Holmberg, 2008; Meij et al 2010b). У одной кошки транссфеноидальная криодеструкция гипофиза способствовала уменьшению потребности в инсулине и хорошему контролю сахарного диабета, при этом признаки акромегалии на протяжении 18-месячного наблюдения отсутствовали (Blois and Holmberg, 2008). У другой кошки транссфеноидальная резекция гипофиза помогла снизить потребность в инсулине на 95% в первые дни после операции, а через 3 недели наступила ремиссия диабета. За кошкой наблюдали в течение 18 месяцев после операции; концентрации ГР и ИФР-1 нормализовались, и самочувствие животного было хорошим без введения экзогенного инсулина (Meij et al 2010b). Недавно та же группа описала еще три случая с благоприятным исходом транссфеноидальной резекции гипофиза. У всех трех кошек ремиссия наступила в течение первых четырех недель после операции, а концентрации ГР и ИФР-1 нормализовались (Meij et al, 2012b). Последние случаи показали, что у кошек с акромегалией β-клетки способны к восстановлению при соответствующем лечении. Во избежание угрожающей жизни гипогликемии необходим тщательный контроль концентрации глюкозы в крови.

До настоящего времени медикаментозное лечение почти или совсем не давало эффекта. Однако число кошек, получавших лечение, мало, и систематической оценки зависимости дозы от ответа не проводилось. Одной кошке вводили агонист дофамина L-депренил (начальная доза 5 мг раз в сутки, через месяц дозу повысили до 10 мг раз в сутки) в течение 9 месяцев, однако клинические симптомы не ослабли, а потребность в инсулине не снизилась (Abraham et al, 2002). Описано применение октреотида – лиганда рецептора соматостатина – для лечения пяти кошек с акромегалией (Morrison et al, 1989; Peterson et al, 1990). Дозы варьировали от 5 до 100 мкг 2-3 раза в сутки до 4 недель, однако добиться улучшения контроля гликемии и снижения гиперсекреции ГР не удалось. За последние несколько лет мы использовали октреотид замедленного высвобождения для лечения нескольких кошек. Однако он лишь незначительно влиял на потребность в инсулине. Как упоминалось ранее, основным ограничением для применения аналогов соматостатина октреотида и ланреотида у людей является их селективное связывание с подтипами SSTR, поскольку их плотность и распределение у больных акромегалией варьирует. Возможно, это относится и к кошкам с акромегалией. Недавно было проведено исследование, чтобы выяснить, может ли результат однократного применения октреотида для кошек с акромегалией служить предварительным критерием выбора кандидатов для лечения аналогами соматостатина. Концентрации ГР измеряли до и через 15, 30, 60, 90 и 120 минут после внутривенного введения октреотида (5 мкг/кг массы тела). У двух из пяти кошек с акромегалией обнаружено четкое снижение концентрации ГР, в то время как у трех оставшихся кошек снижение было незначительным (Slingerland et al, 2008). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, будет ли у кошек, отвечающих на октреотид, благоприятный ответ на лечение. Недавно представленное исследование показало многообещающие результаты лечения восьми кошек с акромегалией новым аналогом соматостатина пасиреотидом. У всех кошек отмечено значительное снижение концентрации глюкозы и ИФР-1 в крови (Niessen et al, 2013b). Информации о применении пегвисоманта, антагониста рецептора ГР, пока нет.

Лучевая терапия в настоящее время является самым распространенным методом лечения кошек с акромегалией. В исследованиях, описанных ранее, типы и техники облучения (кобальт-60, бетатрон, линейный ускоритель), планирование лечения (ручное или компьютерное), а также протоколы лечения (число фракций, общая доза облучения) значительно варьируют (Goossens et al, 1998; Peterson et al, 1990; Kaser-Hotz et al, 2002; Brearley et al, 2006; Litder et al, 2006; Mayer et al, 2006; Dunning et al, 2009; Sellon et al, 2009). Кроме того, периоды последующего наблюдения и параметры оценки результата лечения также различны, что делает невозможным прямое сравнение исследований. Многие методы лечения уже устарели и, следовательно, результаты следует интерпретировать с осторожностью. Наиболее постоянным эффектом лучевой терапии является ослабление или исчезновение неврологических симптомов. У кошек с крупными опухолями гипофиза улучшение часто наступает уже во время или вскоре после лучевой терапии. При повторной оценке размеров опухоли с помощью КТ или МРТ через несколько месяцев после завершения лучевой терапии можно отметить значительное уменьшение размера (т. е. полную или частичную ремиссию). Степень облегчения клинических симптомов диабета варьирует сильнее и ее сложно предсказать. Потребность в инсулине может начать снижаться уже во время лучевой терапии или вскоре после ее завершения. Недавнее исследование показало, что улучшение контроля гликемии наступало в среднем через 5 недель после завершения лучевой терапии, диапазон 0-20 недель. У 6 из 14 кошек ремиссия диабета наступила в среднем через 3,6 месяцев, диапазон 0-6 месяцев (Dunning et al, 2009). Важно отметить, что для ремиссии диабета может потребоваться до 1 года после лучевой терапии. Непредсказуемое течение диабета – одна из сложных проблем, так как необходимо тщательно контролировать концентрацию глюкозы в крови кошки. Если снижение или исчезновение резистентности к инсулину останется незамеченным, возможна гипогликемия и смерть. Как упоминалось ранее, мы настоятельно рекомендуем владельцам измерять концентрацию глюкозы в крови кошек с акромегалией дома – особенно после хирургического лечения или лучевой терапии. У некоторых кошек ремиссия диабета временна, поэтому терапию инсулином приходится возобновлять. На основании имеющихся данных, облегчение клинических симптомов диабета происходит примерно в 70-80% случаев; примерно в 50% случаев может наступить ремиссия диабета. Однако физические изменения, характерные для акромегалии, обычно сохраняются или уменьшаются лишь незначительно. В медицине целью любой терапии больных акромегалией является нормализация концентраций ГР и ИФР-1. После лучевой терапии концентрация гормонов у людей снижается лишь незначительно и их нормализация может занять много лет. У кошек ГР определяют редко, а измерения ИФР-1 в течение длительного времени после лучевой терапии часто не проводится. Таким образом, неизвестно, приходила ли концентрация ГР когда-либо в норму.

Сообщалось, что у некоторых кошек после лучевой терапии концентрации ИФН-1 постоянно оставались высокими. Интересно отметить, что в некоторых этих случаях диабет хорошо контролировался и даже наступала ремиссия (Litder et al, 2006; Dunning et al, 2009). В некоторых других исследованиях показано снижение концентрации ГР у некоторых кошек (Goosens et al, 1998; Peterson et al, 1990). Вероятно, что лучевая терапия может привести к значительному снижению выработки ГР, достаточной для восстановления функции β-клеток. Однако концентрации ГР (импульсы) могут нормализоваться не полностью и оставаться достаточно высокими для стимуляции избыточной выработки ИФР-1. На данный момент можно сказать, что определение ИФР-1 после лучевой терапии, по-видимому, не позволяет прогнозировать течение диабета. Подавляющее большинство кошек хорошо переносит лучевую терапию. Поздние эффекты облучения (например, снижение слуха или ишемический некроз мозга) редки и их можно избежать с помощью подходящего протокола фракционного облучения; снижение функции гипофиза, распространенный побочный эффект у людей, пока не описан у кошек. К недостаткам лучевой терапии относятся ограниченная доступность, дороговизна, необходимость в частом наркозе, а также непредсказуемые результаты в смысле контроля гормонов. Некоторые из этих недостатков можно преодолеть с помощью более сложных техник лучевой терапии и протоколов (например, стереотаксическая [по данным визуальной диагностики] лучевая терапия небольшими фракциями и стереотаксическая радиохирургия), позволяющих точнее направить излучение и снизить воздействие на здоровые ткани. У кошек с благоприятным ответом на лучевую терапию описано выживание до 5 лет (Dunning et al, 2009, рис. 2-24).

◄ РИС. 2-24. Поперечное изображение плоскости облучения (дуга) аденомы гипофиза. Цвета соответствуют распределению дозы в пределах запланированного целевого объема (красная линия, окружающая опухоль), красный и оранжевый цвета соответствуют области, получающей высокую дозу (90% - 105% от назначенной дозы), а синий и зеленый цвета – область быстрого снижения дозы за пределами целевой области. (С любезного разрешения д-ра Карлы Рорер Блей, кафедра радиационной онкологии, ветеринарный факультет, Цюрихский Университет.)