Узи брюшной полости

Увеличение печени – наиболее постоянно присутствующее изменение, как упоминалось ранее, а также самая частая находка у кошек с диабетом без акромегалии. Прочие отклонения включают увеличение почек, иногда с размытой границей между мозговым и корковым веществом и/или легким расширением почечной лоханки, увеличение поджелудочной железы, селезенки и двухстороннее увеличение надпочечников (Posch et al, 2011). Ширина (или толщина) надпочечников – наиболее важный параметр при определении их размера во время УЗИ. У здоровых кошек ширина левого и правого надпочечников варьировала от 0,3 до 0,53 см и от 0,29 до 0,45 см, соответственно (Zimmer et al, 2000). У кошек с сахарным диабетом и без акромегалии размеры левого и правого надпочечника варьировали от 0,24 до 0,46 см и от 0,26 до 0,48 см, соответственно, и не отличались от размеров у здоровых кошек (Kley et al, 2007). Оба исследования проведены в учреждении автора и, следовательно, сравнимы, поскольку применялся одинаковый подход к измерению. К типичным изменениям у наших кошек с диабетом и акромегалией относилось легкое двухстороннее симметричное увеличение надпочечников; их ширина часто находится в пределах от 0,5 до 0,65 см. Это не является патогномоничным признаком акромегалии, так как встречается также у кошек с гипофизарным гиперкортицизмом. Однако увеличение надпочечников в сочетании с увеличением других органов брюшной полости, особенно почек, следует считать серьезным основанием для подозрения на акромегалию (рис. 2-17).

Эхокардиография

Эхокардиографические изменения включают генерализованную или локальную (перегородка, основание, свободная стенка) гипертрофию левого желудочка с расширением левого предсердия или без. У некоторых кошек может преобладать поражение правых отделов сердца с правосторонней сердечной недостаточностью. Однако эхокардиографические изменения могут отсутствовать.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография

Визуальное исследование гипофиза играет основную роль в диагностическом обследовании кошек с подозрением на акромегалию. Обнаружение новообразования гипофиза в сочетании с клиническими изменениями и результатами гормональных исследований важно для установления окончательного диагноза акромегалии. Чтобы обсудить возможные варианты лечения с владельцем, необходимо точно определить размер новообразования. КТ/МРТ всегда следует проводить после введения контрастного вещества, так как без него визуализировать новообразование не всегда возможно. У подавляющего большинства кошек причиной заболевания является аденома из соматотропных клеток, обычно уже видимая ко времени обращения в клинику. Новообразования часто достигают довольно большого размера и распространяться за пределы турецкого седла, поражая промежуточный мозг (Posch et al, 2011). Однако если визуальное исследование гипофиза проводится на ранних стадиях заболевания, новообразование может быть мелким и плохо видимым. МРТ с достаточным разрешением лучше подходит для выявления мелких новообразований, чем КТ. При доступности динамической КТ обнаружение и смещение зоны усиления контраста (так называемого «проблеска») помогает выявить мелкие опухоли гипофиза (Meij et al, 2010b; Hecht and Schwarz, 2011). В редких случаях КТ/МРТ гипофиза не показывает изменений. Возможными причинами являются очень малые размеры опухоли или другая этиология акромегалии. Приблизительно у 2% людей с акромегалией заболевание обусловлено гиперплазией соматотропных клеток в результате гиперсекреции РГГР опухолью гипоталамуса или периферической опухолью (Melmed and Kleinberg, 2011). У кошек такая этиология пока не описана; однако у одной кошки с нормальными результатами КТ и МРТ гистологическое исследование выявило пролиферацию ацидофильных клеток без аденомы гипофиза (Niessen et al, 2007a, рис. 2-18, 2-19 и 2-20).

РИС. 2-17. Результаты УЗИ левого и правого надпочечников 13-летнего кастрированного домашнего короткошерстного кота с сахарным диабетом и акромегалией. Обратите внимание на двухстороннее симметричное увеличение желез от легкой до умеренной степени с сохранением их формы. А, ширина левого надпочечника 0,67 см. В, ширина правого надпочечника 0,63 см. (С любезного разрешения д-ра Матиаса Деннлера и проф. Патрика Кирхе, кафедра визуальной диагностики, ветеринарный факультет, Цюрих, Швейцария.)

Гормональные исследования

Акромегалию следует подозревать у кошек с плохо контролируемым диабетом, если исключены нарушения, связанные с инсулином и его введением, малой длительностью действия инсулина и другими сопутствующими проблемами (применение глюкокортикоидов, тяжелый стоматит/нингивит, инфекции мочевыводящих путей). Подробнее см. в главе 7.

У людей

Традиционно диагноз основывается на демонстрации гиперсекреции ГР и повышенной концентрации ИФР-1 (Ribeiro-Oliveira and Barkan, 2012). Из-за эпизодического характера секреции ГР измерение базальной концентрации ГР ненадежно, поскольку результаты у больных акромегалией и здоровых людей могут совпадать. Даже многократное измерение концентрации ГР в течение суток не позволяет достоверно дифференцировать больных акромегалией и здоровых людей. Стандартная методика заключается в определении концентраций ГР во время теста толерантности к глюкозе с приемом внутрь. После голодания с вечера кровь обычно отбирают в нулевой момент времени и несколько раз после употребления глюкозосодержащего напитка. Протоколы могут слегка варьировать в зависимости от учреждения. У здоровых людей внезапное повышение концентрации глюкозы в крови подавляет секрецию ГР гипофизом до уровня ниже определенного порога. И наоборот, у больных акромегалией концентрация ГР остается неизменной, либо наблюдается парадоксальное повышение или легкое снижение. Пороговое значение (также называемое надиром ГР) снизилось по мере разработки более чувствительных методов определения ГР. Тем не менее, у некоторых пациентов (особенно с легкой формой заболевания) возможно подавление секреции ГР ниже порогового значения и ложноотрицательный результат. Проба с РГГР не имеет диагностического значения (Dimaraki et al, 2002; Freda, 2003; Ribeiro-Oliveira and Barkan, 2012).

◄ РИС. 2-18.

Результат компьютерной томографии (КТ) области гипофиза 7-летнего кастрированного домашнего короткошерстного кота с сахарным диабетом и акромегалией. Обнаружено крупное новообразование (стрелки). (С любезного разрешения д-ра Матиаса Деннлера и проф. Патрика Кирхе, кафедра визуальной диагностики, ветеринарный факультет, Цюрих, Швейцария.)

◄ РИС. 2-19.

Одно из изображений, полученное при динамической компьютерной томографии (КТ) области гипофиза 6-летней кошки с сахарным диабетом и акромегалией. Гипофиз не увеличен, однако зона усиления контраста («проблеск») (соответствующая гипофизу) смещена вправо, что указывает на небольшое объемное образование в левой части аденогипофиза (стрелка). (С любезного разрешения д-ра Матиаса Деннлера и проф. Патрика Кирхе, кафедра визуальной диагностики, ветеринарный факультет, Цюрих, Швейцария.)

Концентрация ИФР-1 непосредственно отражает активность ГР, так как ИФР-1 синтезируется в печени (и других тканях) под контролем ГР. концентрация в крови остается относительно стабильной на протяжении суток и для измерения достаточно однократного забора крови в любое время. Определение концентрации ИФР-1 – обычный способ исследования на акромегалию в медицине, и высокая концентрация ИФР-1 считается чувствительным маркером избытка ГР. Концентрация ИФР-1 коррелирует со среднесуточным высвобождением ГР; однако при очень высокой средней концентрации ГР концентрация ИФР-1 достигает плато из-за ограниченной способности печени к синтезу этого полипептида (Freda, 2003; Ribeiro-Oliveira and Barkan, 2012). К недостаткам метода относятся необходимость внесения в пределы нормы поправки на возраст и пол, а также возможные биологические и технические проблемы. Различные состояния, включая неправильное питание, печеночную и почечную недостаточность, гипотиреоидизм, плохо контролируемый диабет и прием эстрогенов внутрь, могут привести к снижению концентрации ИФР-1 и маскировке акромегалии. Технические проблемы обусловлены главным образом присутствием ИФР-1-связывающих белков (ИФРСБ), мешающих анализу на ИФР-1. Для правильного измерения концентрации ИФР-1 требуется отдельная стадия очистки от таких белков; однако качество такой очистки различается в зависимости от метода (Freda, 2003; Ribeiro-Oliveira and Barkan, 2012).