Проба со стимуляцией ксилазином
Ксилазин – седативное обезболивающее средство, структурно родственное клонидину. Введение ксилазина здоровым собакам вызывает высвобождение ГР, сходно с действием клонидина (Hampshire and Altszuler, 1981), таким образом, ксилазин можно применять для диагностики недостаточности ГР. Нежелательные явления и способы их лечения также сходны с таковыми при применении клонидина (см. выше). После отбора крови (нулевой момент времени) внутривенно вводят 100 мкг/кг ксилазина, а затем отбирают кровь так же, как описано для пробы со стимуляцией клонидином. Результаты интерпретируются так же, как и при стимуляции клонидином (т. е. повышение концентрации ГР более 10 мкг/л считается нормальной реакцией).
Комбинированная оценка функции гипофиза и оценка функции щитовидной железы
Недостаток ГР может быть изолированным, либо сочетаться с недостатком других гормонов гипофиза (так называемая сочетанная недостаточность гормонов гипофиза). Последняя встречается у немецких овчарок с карликовостью (и родственных пород) и включает недостаточность ГР, ТСГ и пролактина в сочетании со сниженной выработкой гонадотропинов, в то время как секреция АКТГ сохранена. Сложная природа недостаточности показана в исследованиях с помощью комбинированных методов оценки функции гипофиза (Kooistra et al, 2000a). Заболевание обусловлено мутацией в гене LHX3, и в настоящее время генетический метод исследования немецких овчарок (и родственных пород) заменяет комбинированные пробы для оценки функции гипофиза. Гипофизарная карликовость встречается спорадически у других пород, хотя очень редко. Поскольку в этих случаях не применялись комбинированные пробы для оценки функции гипофиза, неизвестно, сколько этих собак имели изолированную недостаточность ГР, а сколько – сочетанную недостаточность гормонов гипофиза. Оригинальный протокол исследования на сочетанную недостаточность гормонов гипофиза включает быстрые (в течение 30 секунд) последовательные в/в инъекции четырех рилизинг-гормонов: КРГ (1 мкг/кг), РГГР (1 мкг/кг) и ТРГ (10 мкг/кг). Кровь для определения АКТГ, ЛГ, ТСГ и пролактина отбирается до введения и через 5, 10, 20, 30, 45, 60, 90 и 120 минут в последующем. Правила обращения и хранения образцов крови аналогичны описанным для пробы с РГГР. При сравнении комбинированной пробы с введением четырех рилизинг-гормонов по отдельности не было обнаружено видимого подавления или синергизма между АКТГ, ГР и пролактином. Концентрации ЛГ и ТСГ при комбинированной пробе были ниже; однако различие в секреции ТСГ было незначительным. Нежелательные явления комбинированной пробы включали рвоту, слюнотечение и беспокойство у некоторых собак, исчезавшие в течение 5 минут после инъекции (Meij et al, 1996a; Meij et al, 1996b). Проба была слегка модифицирована – исключен забор крови через 60, 90 и 120 минут (Kooistra et al, 2000a). Комбинированная проба для оценки функции гипофиза занимает много времени, дорога, а доступность анализа на некоторые гормоны ограничена. Нормой считается повышение концентрации ГР более 5 мкг/л. Однако данное предельное значение, как и предельные значения для других гормонов, зависит от метода. Следует отметить, что сочетанная недостаточность гормонов гипофиза, скорее всего, встречается чаще, чем изолированная недостаточность ГР. Альтернативный подход к исследованию на сочетанную недостаточность гормонов гипофиза заключается, во-первых, в определении недостаточности ГР при помощи одного из ранее описанных методов (стимуляция РГГР, клонидином или ксилазином). Затем проводится исследование на недостаточность других гормонов, возможно, ограниченное оценкой функции щитовидной железы. Недостаточность ТСГ - распространенный компонент комплекса сочетанной недостаточности гипофиза; диагностировать ее очень важно, так как нормальная функция щитовидной железы необходима для физиологического роста и развития. Однако обнаружение низких базальных концентраций тироксина (Т4) и свободного Т4 недостаточно для подтверждения недостаточности ТСГ. Базальные концентрации Т4 и свободного Т4 могут совпадать у здоровых собак и собак с гипотиреозом, а причины низкой концентрации гормонов щитовидной железы могут быть различными, например, заболевания, не относящиеся к патологии щитовидной железы, и применение лекарств. У некоторых карликовых животных базальная концентрация Т4 соответствует нижней границе нормального диапазона, а при стимуляции ТСГ возможно даже некоторое повышение (Kooistra et al, 1998). Низкая концентрация эндогенного ТСГ также не подтверждает недостаточной выработки ТСГ гипофизом, так как встречаются здоровые собаки с низкими концентрациями. По этим причинам для оценки недостаточности ТСГ необходима проба со стимуляцией при помощи ТРГ. Полное обсуждение пробы со стимуляцией ТРГ см. в главе 3. В исследовании Meij, et al. (1996b) базальные концентрации ТСГ у здоровых собак варьировали от 0,07 до 0,27 мкг/л, а инъекция 10 мкг/кг ТСГ приводила к быстрому повышению концентрации ТСГ в плазме. При пробе только с ТРГ максимальная концентрация ТСГ составила 1,26 ± 0,22 мкг/л через 10 минут. При комбинированной пробе для оценки функции гипофиза максимальная концентрация ТСГ составила 0,85 ± 0,17 мкг/л через 30 минут. В случаях изолированной недостаточности ГР результат пробы с ТРГ должен быть нормальным. У немецких овчарок с карликовостью и сочетанной недостаточностью гормонов гипофиза базальные концентрации ТСГ очень низки и не возрастают после стимуляции (Hamann et al, 1999; Kooistra et al, 2000a). Функция кортикотропных клеток при гипофизарной карликовости обычно нормальная. В случае симптомов недостаточности кортизола у карликов (вялостью, отсутствием аппетита, рвотой, потерей веса) может потребоваться проба со стимуляцией КРГ (Feldman and Nelson, 2004).
Стимуляция гормона роста введением аминокислот и гипогликемией, индуцированной инсулином
У людей введение аргинина или гипогликемия, индуцированная инсулином, применяются (помимо прочего) для стимуляции секреции ГР. Однако у собак высвобождение ГР после такой стимуляции непостоянно, поэтому применимость метода ограничена (Eigenmann and Eigenmann, 1981a).
Определение концентрации инсулиноподобного фактора роста-1
Недостаточность ГР сопровождается низкой концентрацией ИФР-1. В отличие от ГР, концентрация которого возрастает и снижается из-за импульсной секреции, концентрация ИФР-1 в циркулирующей крови остается стабильной в течение всего дня. В медицине измерение ИФР-1 и ИФР-связывающего белка-3 (ИФРСБ-3) применяется в качестве дополнительных инструментов оценки пациентов с недостаточностью ГР. Однако метод измерения концентрации ИФР-1 имеет значительные ограничения, так как на концентрацию влияют различные факторы, включая возраст, степень половой зрелости и питание. При голодании концентрация ИФР-1 снижается до уровня, характерного для детей с недостаточностью ГР (Cooke et al, 2011). Концентрация ИФРСБ-3 в меньшей степени варьирует с возрастом и меньше зависит от питания; однако чувствительность метода ее измерения для диагностики недостаточности ГР у людей лишь умеренная (Styne 2011). Eigenmann, et al. (1984d) сообщают о средней концентрации ИФР-1 у немецких овчарок с карликовостью 11±2 мкг/л, у взрослых здоровых немецких овчарок 280 ± 23 мкг/л и у здоровых неполовозрелых немецких овчарок 345 ± 50 мкг/л. Другие исследования также показали очень низкие концентрации ИФР-1 у немецких овчарок с карликовостью (Rijnberk et al, 1993; Kooistra et al, 1998; Kooistra et al, 2000a; Knottenbelt and Herrtage, 2002). Однако низкой концентрацией ИФР-1 не следует руководствоваться как единственным критерием диагностики недостаточности ГР. Голодание и болезнь также способны привести к снижению концентрации ИФР-1; также следует помнить, что необходимы специфические пределы нормы, так как концентрация ИФР-1 зависит от возраста и коррелирует с массой тела. Измерение концентрации ИФРСБ-3 при гипофизарной карликовости пока не описано.
Более подробное описание метода измерения концентрации ИФР-1 см. в разделе «Гиперсоматотропизм (акромегалия)».
Визуальная диагностика
При компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) гипофиза собак с гипофизарной карликовостью часто обнаруживаются кисты гипофиза. У молодых карликов кисты обычно мелкие; однако с возрастом их размер постепенно увеличивается. Так как кисты гипофиза встречаются и у здоровых собак, ставить диагноз гипофизарной карликовости только на основании результатов визуальной диагностики не следует (Kooistra, 2010).
Лечение
ГР, полученный от животных, не относящихся к приматам, биологически неактивен в организме человека. Поэтому на протяжении многих лет для заместительной терапии использовали человеческий ГР, полученный из трупов. В 1980 гг продажа человеческого гормона роста (ЧГР) была прекращена из-за подозрения на причинную связь с болезнью Кройтцфельда-Якоба. В это время стал доступен рекомбинантный человеческий гормон роста (рчГР), который в настоящее время утвержден для лечения детей с недостаточностью ГР (Cooke et al, 2011). У собак описано применение чГР, рчГР, свиного, овечьего и коровьего ГР (Eigen-mann, 1981a; Eigenmann and Patterson, 1984; Scott and Walton, 1986; Schmeitzel and Lothrop, 1990; Van Herpen et al, 1994). Клинический ответ варьировал, однако в нескольких случаях это могло быть обусловлено не самим веществом, а ошибками диагностики. Большинство исследований проводилось на собаках с алопецией, появившейся во взрослом возрасте, что ранее считали проявлением приобретенной недостаточности ГР. Однако в настоящее время получены веские доказательства отсутствия связи этого явления с недостаточностью ГР (см. ниже). Следовательно, недостаточный ответ на лечение ГР неудивителен. Описания лечения врожденной недостаточности ГР путем введения ГР (например, у немецких овчарок с карликовостью) ограничены небольшим числом случаев. В одном исследовании лечение животного с карликовостью (и взрослого пуделя с алопецией) рчГР пришлось прекратить через 1 месяц из-за коллапса и побледнения слизистых оболочек вскоре после инъекции. Дальнейшие исследования показали присутствие антител к человеческому ГР (Van Herpen et al, 1994). Свиной ГР считается лучшим выбором для лечения врожденной недостаточности ГР у собак, так как по аминокислотной последовательности идентичен собачьему. Разработан метод биосинтеза свиного ГР; однако временами возможны проблемы с его доступностью. Из-за редкости гипофизарной карликовости исследований по сравнению разных режимов лечения не проводилось. В настоящее время рекомендуется начальная доза свиного ГР 0,1 МЕ/кг массы тела подкожно трижды в неделю. Коррекция дозы должна проводиться в зависимости от клинического ответа и концентрации ИФР-1 в циркулирующей крови. Цель – добиться повышения концентрации ИФР-1 до нормы; поскольку его концентрация коррелирует с массой тела и зависит от возраста, необходимо руководствоваться специфическими пределами нормы (Feldman and Nelson, 2004). Введение ГР может привести к непереносимости глюкозы и, возможно, клиническому сахарному диабету, требующему прекращения лечения или снижения дозы. Также возможна гиперчувствительность. Пациентов следует осматривать раз примерно в 4-6 недель; осмотр должен включать клиническое обследование, определение концентрации глюкозы и ИФР-1 в крови. Собакам, получающим лечение вторичного гипотиреоидизма, также следует регулярно измерять Т4 в крови. Улучшение состояния кожи и шерстного покрова обычно наступает в течение 6-8 недель лечения. Отрастание подшерстка относительно постоянно, в то время как отрастание остевых волос более вариабельно. У некоторых собак отрастает нормальный полноценный шерстный покров (рис. 2-13). Возможность роста в длину определяется состоянием зон роста ко времени начала терапии ГР; обычно рост увеличивается лишь незначительно. Наибольший эффект лечения обычно достигается через несколько месяцев, после чего можно снизить дозу или частоту введения. При долговременном лечении доза зависит от концентрации ИФР-1, которую следует поддерживать в нормальном диапазоне для животного данного возраста и породы. Поскольку ГР не только необходим для роста в длину, но и важен во взрослом возрасте, рекомендуется пожизненное лечение (но в меньшей дозе).
◄РИС. 2-13. Та же карликовая немецкая овчарка, что и на рис. 2-9, через 4 месяца лечения свиным гормоном роста (ГР) и тироксином (T4). У собаки полностью восстановился шерстный покров, а лисья форма морды исчезла. Роста в длину добиться не удалось.
У детей с недостаточностью ГР лечение бывает успешнее при разделении недельной дозы ГР на семь суточных доз вместо введения 6 или 3 раз в неделю (Cooke et al, 2011). Для собак подобный протокол пока не опубликован. Однако возможно, что вышеуказанную дозу следует разделить на несколько более мелких суточных доз.
Применение синтетического прогестерона описано в качестве альтернативы введению ГР. У собак прогестерон индуцирует синтез ГР в молочной железе; как обсуждалось в разделе о гормоне роста молочных желез, это физиологическое явление у некастрированных сук, важное для нормального развития молочных желез (van Garderen et al 1997). Kooistra, et al. (1998) описали лечение двух молодых немецких овчарок с карликовостью (одного кобеля и одной суки) медроксипрогестерона ацетатом (МПА). Собакам вводили 2,5-5,0 мг/кг МПА подкожно (начальная доза 5 мг/кг), сначала с 3-недельным интервалом, а затем с 6-недельным. Через 9 недель лечения начали отрастать остевые волосы, и в течение 6 месяцев у обеих собак развился полноценный шерстный покров, масса тела значительно выросла, но размер увеличился лишь незначительно. Концентрации ГР и ИФР-1 в циркулирующей крови увеличились во время лечения. Хотя концентрация ГР никогда не превышала верхней границы нормального диапазона, у одной из двух собак появились признаки акромегалии (увеличение объема мягких тканей морды, живота и подушечек лап), что дает основания предполагать чрезмерное воздействие ГР. Наиболее вероятным объяснением является то, что секреция ГР, индуцированная прогестероном, отличается от физиологической импульсной секреции ГР гипофизом. Суточная секреция ГР могла быть слишком высокой несмотря на нормальную концентрацию в плазме. Возможно, что измерение концентрации ИФР-1 в циркулирующей крови – лучший параметр для контроля эффективности лечения и правильности дозы МПА. Другими побочными явлениями были периодические эпизоды пиодермы с зудом у обеих собак и кистозная гиперплазия эндометрия со скоплением слизи в матке у суки. В связи с последним осложнением сукам рекомендуется овариогистерэктомия до начала лечения прогестином. В остальном собаки оставались здоровыми по меньшей мере 3-4 года (Kooistra et al, 1998). Сходный подход применяли Knottenbelt and Herrtage (2002), которые лечили трех немецких овчарок с карликовостью (две суки, один кобель) пролигестоном (ПРОЛ) в дозе 10 мг/кг раз в 3 недели подкожно. Двум животным также вводили Т4. Лечение привело к значительному повышению концентраций ИФР-1, увеличению массы тела и развитию полноценного шерстного покрова у всех трех собак. У двух собак появились признаки акромегалии, в связи с чем терапия ПРОЛ была приостановлена. У одной собаки развилась рецидивирующая пиодерма, а у другой - кистозная гиперплазия эндометрия. Ни у одной из собак в двух исследованиях не развилась гипергликемия; однако следует помнить, что сахарный диабет является потенциальным осложнением терапии прогестином (и ГР). Развитие опухолей молочных желез - еще один возможный побочный эффект прогестина.
Лечение прогестинами может стать подходящей альтернативой свиному ГР при недоступности последнего. Определенно, что оба протокола нуждаются в уточнении. Как и при лечении ГР, обязательны регулярные контрольные осмотры, которые должны включать, по меньшей мере, клиническое обследование и измерение концентраций глюкозы, ИФР-1 и Т4 в крови.
Немецкие овчарки и собаки родственных пород с карликовостью страдают от сочетанной недостаточности гормонов гипофиза. Недостаток ГР и ТСГ представляет наибольшую проблему для роста и развития. Лечение таких собак ГР или прогестинами всегда следует дополнять пожизненным применением Т4. Это же относится к карликам других пород с комбинированной недостаточностью гормонов гипофиза. Карлики с изолированной недостаточностью ГР (т. е. нормальной реакцией высвобождения ТСГ после введения ТРГ) не нуждаются в добавке Т4. Подробнее о дозе и контроле лечения см. в главе 3. Протоколы лечения кошек с врожденным гипосоматотропизмом не описаны.