4. Дроп-ін-центри для сін

Свою нішу дроп-ін-центри для СІН знаходять в межах подвійної стратегії попередження поширення наркотиків та їх немедичного вживання, якої дотримуються більшість країн світу. Це (1) рішуча боротьба з незаконним розповсюдженням наркотиків та їх нелегальним ринком і (2) гуманізація ставлення до наркозалежних осіб. На практиці це здебільшого набирає форми криміналізації самого вживання наркотиків, а також стигматизації та соціальної дискримінації їх споживачів. Наприклад, Кримінальний кодекс України (ст. 309) зумовлює можливість для притягнення наркозалежних осіб до кримінальної відповідальності за такі дії, як придбання або зберігання наркотичних речовин для особистого вживання, хоча саме їх вживання формально є декриміналізованим. Більшість притягнених за цією статтею—наркозалежні, які самі є жертвами організованої наркозлочинності.¹⁹

А як ставляться до вживання наркотиків законодавства, напр., країн Європейського Союзу? В Італії, Люксембургу, Швейцарії та Франції вживання наркотичних речовин забороняється, але в Італії ця заборона лише констатується законом, а покарання за його порушення не передбачено. У Великій Британії та Ірландії кримінально караним є тільки вживання опіатів. У Бельгії кримінально заборонене лише групове вживання наркотиків. У Данії, Нідерландах, Німеччині і Португалії вживання наркотиків не кваліфікується як злочин.

Проте у законодавствах не всіх країн, де вживання наркотиків не є кримінально караним, передбачено диференціацію покарання за придбання або володіння наркотиками з метою особистого використання. Так у Бельгії, Данії, Німеччині придбання наркотичних засобів для особистого споживання карається так само, як і придбання їх для подальшого продажу. Ірландія, Італія, Португалія і Велика Британія розглядають володіння наркотиками споживачем з метою особистого вживання як відмінне від придбання для подальшого продажу. Відповідно, розрізняються й санкції за ці діяння.

У Греції особи, які не є наркозалежними та придбали наркотики виключно для особистого застосування підлягають тюремному ув’язненню строком від 2 до 5 років. Наркозалежні особи, які скоїли таке саме діяння, не підпадають покарання, але примусово направляються на лікування у спеціалізованому медичному закладі. Закон в Італії також проводить межу між придбанням наркотичних речовин для особистого вжитку і придбанням їх для третіх осіб: у першому випадку передбачені адміністративні заходи з метою заохочення до лікування , у другому—кримінальна відповідальність.

Деякі європейські країні диференціюють відповідальність залежно від типу наркотичного засобу. У цьому плані особливо виділяють гашиш і маріхуану: діяння з ними караються менш сурово в Ірландії, Іспанії, Італії, Люксембургу. Торгівля канабісом дозволена в Нідерландах. У законодавствах Бельгії, Греції, Данії, Німеччини, Португалії, Франції не існує відмінностей між наркотиками. У Великій Британії наркотичні речовини поділяються на три рівні за ступенем небезпеки, і залежно від цього рівня визначається покарання.²⁰

У практичному плані дроп-ін-центри для СІН, як вже згадувалося в розділі 3 «Дроп-ін-центри як важливий елемент ефективної профілактики ВІЛ», можуть не тільки забезпечувати своїх клієнтів стерильним інструментарієм для споживання наркотиків (як це робиться, напр., в межах програми з обміну шприців у м. Мальмьо в Швеції) або додатково пропонувати стерильні серветки та воду для ін’єкцій (як це роблять, напр., аутріч-працівники російської фундації «Гуманітарна дія» з Санкт-Петербургу). Вони можуть надавати первині медичні послуги (напр., допомагати відвідувачам позбавлятися від абсцесів), проводити тестування на ВІЛ, гепатити В і С, забезпечувати низькопорогове кризове втручання.

Важливою місією багатьох дроп-ін-центрів є також постійна соціально-психологічна допомога та підтримка своїх клієнтів, націлена на напрацювання в них соціальних звичок з метою ресоціалізації / реінтеграції в суспільство (сюди входить, напр., психотерапія, організація груп взаємодопомоги, організація дозвілля, соціальна допомога в працевлаштуванні, знаходженні житла, юридична допомога в плані відновлення документів, що встановлюють особу, отримання пільг і субсидій тощо). Створення такого сприятливого соціального середовища мотивує клієнтів до зміни поведінки на більш безпечну добровільно і на тривалий термін, зменшує їхню психосоціальну дезадаптованість, налаштовує на свідому відмову від вживання наркотиків.

Досить цікавим є досвід організації дроп-ін-центрів в межах науково-дослідницьких програм вивчення кращих методів попередження ВІЛ/СНІДу серед СІН. Наприклад, такий центр існує при дослідницькому проекті «Вивчення НЛО» (The UFO Study), що спонсорується Центром вивчення профілактики СНІДу при Каліфорнійському університеті в Сан-Франциско.

Проект було започатковано у 1997 р. з метою вивчення поширеності ВІЛ, гепатитів В і С серед молодих споживачів ін’єкційних наркотиків у віці до 30 років з району затоки Сан-Франциско, а також дослідження методів ефективного охоплення антигепатитною вакцинацією спільноти СІН.

Дроп-ін-центр проекту «НЛО» пропонує доволі широкий спектр послуг для молодих СІН, в тому числі безкоштовне тестування на ВІЛ, гепатити В і С, медичні консультації. Тут можна навчитися, як попереджати передозування, безкоштовно скористатись телефоном, поїсти, отримати одяг. Допомагають учасникам дослідження лікарі та волонтери-консультанти з-поміж активних або колишніх СІН, які пройшли спеціальну підготовку. Клієнти центру можуть також безкоштовно пройти вакцинацію проти гепатитів А і В. Центр надає відвідувачам інформацію стосовно різноманітних соціальних служб для молоді в кількох інших великих містах США²¹

Винятком поки що можна вважати експерименти з так званими «ін’єкційними кабінетами», в яких СІН у безпечних і гігієнічних умовах можуть приймати наркотики. Такі послуги були легалізовані в 2000 р. у Німеччині; у тому ж році пілотні проекти таких кабінетів були запроваджені в Мадриді в Іспанії. Працюють такі кабінети також в Люксембургу, Нідерландах та Швейцарії.

Одним з нечисленних відомих автору цього звіту прикладів фактичного поєднання дроп-ін-центрів для СІН з громадськими центрами є ірландський громадський проект протидії наркоманії на місцевому рівні, який реалізується в районах Маунтв’ю та Блейкстаун (Mountview/Blakestown Community Drug Team Ltd.) у передмісті Дубліну Бланчардстаун з 1998 р. Наприкінці 1990-х рр. ці два райони дуже страждали від молодіжної наркоманії через соціально-економічний занепад і високий рівень безробіття серед їхніх мешканців. Проект було започатковано в межах Національної стратегії боротьби з наркоманією, тому фінансується він з бюджету регіональних органів влади. Центральну роль в ньому відіграє дроп-ін-центр, до якого місцеві СІН та члени їхніх родин можуть звертатися протягом робочого тижня за медичною та психосоціальною допомогою. В центрі працюють лікар, медсестра та три відповідальних працівника громадського проекту протидії наркоманії. Тут можна обміняти використані голки та шприци, взяти презервативи, отримати направлення до спеціалістів клінік, з якими центр співпрацює, пройти сеанс масажу та акупунктури, подати заявку на участь у пілотній програмі замісної терапії тощо.

Чотири дні на тиждень (з 10:00 до 12:00) центр має змогу надавати послуги безпритульним (харчування, душ, прання та сушіння одягу, соціальна та юридична підтримка і консультації).

Батьки, які відвідують сеанси лікування та програми психосоціальної підтримки, або заняття чоловічих і жіночих груп взаємодопомоги, можуть залишити своїх дітей в дитячій групі, яка працює при центрі з 2003 р., і на сьогоднішній день може обслуговувати 22 дитини.

Інформаційно-освітні заходи та програми дозвілля в центрі стали настільки популярними серед місцевих мешканців з Маунтв’ю та Блейкстауну, що вони їх взалюбки відвідують.

А тепер розглянемо докладно досвід роботи дроп-ін-центрів для СІН у місті Дакка—столиці Бангладеш, Празі та м. Мальмьо на півдні Швеції.

Дроп-ін-центри для СІН у м. Дакка (Бангладеш)

У м. Дакка ці центри були створені в межах проекту допомоги споживачам ін’єкційних наркотиків «Шакті» (це абревіатура від “Stopping HIV/AIDS through Knowledge and Training Initiatives”—«Зупинимо ВІЛ/СНІД за допомогою знання та навчальних ініціатив», що також співпадає з іменником «сила» на мові бангла), який започаткувало у травні 1998 р. бангладеське відділення міжнародної приватної гуманітарної організації CARE.

Історія

У 1998 р. у м. Дакка з його мільйонним населенням нараховувалося 7650 ін’єкційних споживачів наркотиків. При розробці проекту «Шакті» працівники CARE Bangladesh з’ясували, що найбільш «популярним» препаратом серед них був бупренорфін (sic!), що вводиться внутрівенно, а також такі препарати, як діазепам, прометазин і фенірамін, які вживаються разом із бупренорфіном. Більше 90% СІН перед цим палили героїн, тому 11000 місцевих курців героїну можна було вважати потенційними СІН. Більше 80% СІН користувалися спільним інструментарієм, 30% не мали даху над головою, 6% не мали ніякої освіти, 8% затримувалися поліцією, а 66% мали досвід перебування в буцегарні.

Працівники проекту «Шакті» за допомогою помічників з числа активних СІН та інших інформаторів позначили на мапі міста райони збору СІН та вживання наркотиків, серед яких були також місця нелегального збуту наркотичних препаратів. Після цього для 12 волонтерів із середовища активних СІН було проведено п’ятиденний тренінг. Під час навчання волонтерів ознайомили з питаннями розповсюдження інфекцій, що передаються статевим шляхом, ВІЛ та небезпеки вживання наркотиків у цьому контексті. Їх також навчали, як надавати кваліфіковану медичну допомогу при виникненні абсцесів (гнійників) і що радити тим, хто страждає від хвороб, що передаються статевим шляхом, як практично здійснювати обмін шприців і голок та розповсюджувати кондоми.

Для кожного добровольця були визначені певні години роботи в дроп-ін-центрі. Також майбутні соціальні робітники узгодили правила поведінки під час роботи, до яких увійшли такі пункти, як зобов’язання не вживати ін’єкційних наркотиків під час роботи, а також утримуватися від протизаконних дій.

Перший центр відчинив свої двері для клієнтів у травні 1998 р. Місцевий дільничний інспектор (Ward Commissioner) безкоштовно запропонував використовувати приміщення для нього в своєму службовому будинку, де також розміщався громадський центр, і вже через місяць послугами аутріч-працівників було охоплено 150 споживачів ін’єкційних наркотиків (при цьому кількість розповсюджених одноразових шприців та голок склала 1753 одиниці). А через один рік середня кількість СІН, охоплюваних щоденно, складала 1945 чоловік (в деякі дні вона дорівнювала 2200 чоловік).

Було відкрито ще шість аналогічних центрів, в яких працювали 26 аутріч-працівників, яких набрали з-поміж самих СІН та їхнього близького оточення. Крім цього прискорене навчання пройшли 20 володарів аптек і 160 волонтерів-консультантів. Поступово до програми залучилося ще 11 дроп-ін-центрів і 50 аутріч-працівників-волонтерів. Моніторинг реалізації програми показав, що протягом, напр., одного місяцю 2001 р. близько 4000 клієнтів, тобто приблизно 52% всіх СІН у м. Дакка, відвідали ці центри або скористалися іншими послугами CARE Bangladesh.

Досвід Дакки допоміг CARE Bangladesh запровадити аналогічні програми в інших містах країни з 1999 по 2002 рр.

Спектр послуг, що надаються

Дроп-ін-центри в м. Дакка надають споживачам ін’єкційних наркотиків послуги з профілактики ВІЛ, займаються діагностикою та лікуванням захворювань, що передаються статевим шляхом, а також надають першу медичну допомогу—головним чином позбавляють від абсцесів. Щотижневою діагностикою та лікуванням захворювань, що передаються статевим шляхом, займається лікар, працю якого частково сплачує Міжнародна мережа жіночих центрів ім. Марі Стоупс (Marie Stopes International). Інші медичні послуги надаються державним лікарем. Завдяки активній участі в роботі центрів центральної штаб-квартири CARE, державних органів та інституцій, міжнародних неурядових організацій, працівникам проекту «Шакті» вдається успішно «нейтралізовувати» занепокоєння місцевих мешканців безпосереднім сусідством з ними центру для СІН.

Дроп-ін-центри відчинені з 8:00 до 15:00 з суботи до четверга. Щомісяця їх відвідує приблизно 1570 споживачів ін’єкційних наркотиків. Вони також виконують роль навчальних центрів для аутріч-працівників і консультантів, яких набирають з-поміж самих СІН та їхнього близького оточення. В них відбуваються колективні лекції для СІН, провадяться консультації; в разі потреби тут клієнтів можуть направити до кліники для подальшого лікування, проходження тесту на ВІЛ тощо. Тут СІН також можуть просто безпечно провести деякий час і відпочити. В кожному центрі є відповідальна особа, яка допомагає клієнтам позбавитись від абсцесів. Відповідальній особі допомагає волонтер з-поміж активних або колишніх СІН.

Спочатку в цих центрах планувалося розмістити пункти з обміну шприців. Але після того, як з’ясувалося, що місцеві мешканці побоюються, що це може перетворити їх на пункти споживання наркотиків, було вирішено надавати мобільні послуги з обміну шприців в місцях традиційного скупчення СІН. Аутріч-працівники отримують в дроп-ін-центрах необхідні матеріали, провадять оперативні наради, здають письмові звіти, зберігають використаний інструментарій. Раз на місяць використані шприци та голки вивозяться до науково-дослідної лабораторії, де їх спалюють в інсинераторі для медичних відходів.

Більш ніж 50 аутріч-працівників, які працюють за методом «рівний—рівному», протягом 26 днів на місяць відвідують місця збору СІН, де розповсюджують голки та шприци, кондоми, проводять просвітницькі бесіди тощо. Всі аутріч-працівники та консультанти є чоловіками, що пояснюється тим фактом, що послугами проекту «Шакті» користуються переважно чоловіки.

Кожний клієнт програми отримує від аутріч-працівників по дві голки та по два двоміліграмові шприци під час кожного візиту. Звичайно, трапляються порушення суворого правила обміну одного використаного шприца на один новий, але щоб запобігти їхньому можливому перепродажу кутки пачок надриваються. По четвергам кожний клієнт програми отримує чотири голки та шприци, оскільки п’ятниця є вихідним днем для аутріч-працівників. Якщо ж комусь конче потрібний додатковий інструментарій, він може дезінфікувати та повторно використати отримані власні шприци та голки.

Проект «Шакті» має свого технічного координатора, адміністратора та чотирьох працівників, кожний з яких відповідає за один з чотирьох наступних напрямів роботи: (1) поліпшення ефективності аутріч-роботи, (2) залучення активних і колишніх СІН до створення груп взаємодопомоги, (3) інформаційно-ро’зяснювальна робота. Також до штату входять вісім тренерів, які постійно працюють у центральній даккській штаб-квартирі організації. Всі члени команди—в тому числі й аутріч-працівники з-поміж СІН та їхнього близького оточення —збираються раз на місяць на нараду, де вирішують тактичні та різноманітні поточні питання. Їхніми зусиллями були започатковані дві групи взаємодопомоги—PROCHESTA для активних СІН і BODAR для колишніх СІН. CARE Bangladesh планує передати цим групам право надавати деякі важливі галузеві послуги. Наприклад, BODAR вже допомагає проводити щотижневі зустрічі груп «анонімних наркоманів» у п’яти дроп-ін-центрах.

Тренери наглядають за роботою аутріч-працівників і працівників дроп-ін-центрів, інструктують їх у повсякденній роботі та допомагають проводити групові заняття з клієнтами. Вони також регулярно стежать за поведінкою СІН, відслідковують їхні потреби під час анкетування чи бесід, які провадяться кожні півроку з рандомізованою вибіркою клієнтів. Кожний тренер має підлеглого волонтера і слідкує за тим, щоб той не допускав помилок у роботі. До завдань тренерів входить також інформаційно-ро’зяснювальна робота з місцевими громадами. Коли це потрібно, вони можуть звернутися за допомогою до керівника інформаційно-просвітницької програми. Випадки переслідування аутріч-працівників з боку поліції та хуліганів теж розглядаються та вирішуються тренерами та штатними працівниками програми.

Проект «Шакті» в партнерстві з державним Центральним наркологічним диспансером регулярно організує в столиці Бангладеш детоксикаційні табори для СІН. Вони провадяться в будівлях безкоштовно наданих або орендованих на пільгових умовах у місцевих громад. В середньому такий табір триває протягом 14 днів, і їхні учасники складають пожертви у розмірі 150 така (приблизно US$3) кожний. Отримані кошти йдуть до цільового фонду BODAR. Вартість медикаментів, проживання, харчування та медичної допомоги сплачуються проектом «Шакті». За даними BODAR, приблизно 120 споживачів ін’єкційних наркотиків пройшли лікування в детоксикаційних таборах між січнем 2000 р. і листопадом 2002 р. На цей час у м. Дакка не існує програм реабілітації СІН, але BODAR сподівається запровадити реабілітаційну програму для СІН за умови отримання достатнього фінансування. Нагадаємо, що замісна терапія є забороненою в Бангладеш.

Працівники дроп-ін-центрів у м. Дакка добре розуміють дещо обмежену привабливість своїх послуг для інших категорій людей, уразливих до інфікування ВІЛ. Наприклад, курці героїну та сексуальні партнерки СІН вважають, що дроп-ін-центри призначені саме для тих, хто споживає ін’єкційні наркотики, і ні в якому разі не для них самих. Серед таких потенційних клієнтів центрів проводиться кропітка інформаційно-ро’зяснювальна робота.

Складові успіху

На думку керівництва CARE Bangladesh, можна виділити кілька найважливіших складових успішного впровадження програми дроп-ін-центрів для СІН у м. Дакка. По-перше, це цілісний підхід до зусиль, націлених на боротьбу з поширенням подвійної епідемії ін’єкційного споживання наркотиків і передачі ВІЛ через заражений інструментарій для ін’єкцій, шляхом поєднання програми зменшення шкоди з лікуванням наркозалежності та хвороб, що передаються статевим шляхом. По-друге, це кропітка інформаційно-просвітницька робота з державними органами, релігійними лідерами, а також з впливовими особами з місцевих громад та самими місцевими мешканцями на етапі розробки проекту та протягом його реалізації. При цьому використовуються прагматичні, позбавлені конфронтації підходи до співпраці з правоохоронними органами у вирішенні проблем на місцях, коли вони виникають. Це забезпечує безперебійну та ефективну роботу центрів. Дуже важливою є також інформаційна робота з донорами з метою забезпечення оперативності та гнучкості під час виконання проекту.

Вирішальною є допомога з боку СІН і колишніх СІН на всіх етапах реалізації проекту. Ці люди допомагали в мапуванні районів, де звичайно збираються СІН, давали поради, де краще відкривати нові дроп-ін-центри та вести аутріч-роботу, самі працювали й працюють у якості платних і добровільних аутріч-працівників і персоналу дроп-ін-центрів. Створення групи взаємодопомоги для активних споживачів ін’єкційних наркотиків PROCHESTA та її запланована роль у перебиранні на себе надання деяких послуг є безпрецедентним випадком в історії розвитку аналогічних програм у країнах, що розвиваються.

Всі ці досягнення є результатом політики контрольованої відповідальності, якої дотримується CARE Bangladesh, і завдяки якій споживачі ін’єкційних наркотиків активно залучаються до реалізації програми після інтенсивного навчання та подальшої постійної підтримки.

Також вирішальним для успіху проекту «Шакті» був досить широкий спектр послуг, які надавалися завдяки формальній та неформальній співпраці з інституціями, що займаються лікуванням наркозалежності. Основним партнером проекту став Центральний наркологічний диспансер, який позачергово та за дуже низькими цінами обслуговує пацієнтів, які мають направлення від CARE Bangladesh, а також допомагає у проведенні детоксикаційних таборів. Серед інших важливих партнерів можна назвати Міжнародну мережу жіночих центрів ім. Марі Стоупс, місцеві громади (особливо їхню допомогу в наданні приміщень для дроп-ін-центрів безкоштовно або на пільгових умовах²²) та підтримку їхніх впливових лідерів.

Нагадаємо, що проект «Шакті»—це лише частина програми, яку провадить CARE Bangladesh у галузі попередження ВІЛ. Інші проекти організації охоплюють такі цільові групи, як ЖКС, трансґендерні особи, ЧСЧ, водії вантажівок і рікші, робітники морського порту і доків. CARE Bangladesh допомагає створити в країні самокеровану мережу підтримки серед ВІЛ-позитивних людей. Саме такий широкий спектр діяльності в межах однієї організації дає змогу поширювати досвід кращих методів аутріч-роботи серед різних проектів, які вона впроваджує, ініціювати цілеспрямовані програми та залучати до їхньої реалізації маргиналізовані категорії населення.

Дроп-ін-центр для СІН у м. Прага (Чехія)

Дроп-ін-центр для СІН у Празі, який працює у складі однойменної організації Центр Drop In, не може похвалитися таким охопленням цільової групи, якого досягли працівники CARE Bangladesh у м. Дакка. Цікавим для цього огляду його робить спектр послуг, що надаються, а також тісний взаємозв’язок з іншими профілактичними та терапевтичними програмами Центру Drop In, складовою частиною яких він є. Окрім дроп-ін-центру, або низькопорогового контактного центру, як такі заклади називають у Чехії, сьогодні Центр Drop In реалізує ще наступні шість програм:

• Вулична робота—соціально-медична допомога споживачам психотропних речовин на центральних вулицях Праги (сюди входить обмін шприців, первинна медична допомога, надання соціально-медичної та юридичної інформації, запрошення відвідати стаціонарний контактний центр).

• Мобільна вулична робота—соціально-медична допомога в периферійних районах Праги та на її околицях, особливо в так званих «наркопритонах» або «сквотах».

• Програма замісної метадонової терапії для зареєстрованих клієнтів.

• Сімейний центр, який надає соціально-медичну допомогу наркозалежним матерям і батькам, вагітним СІН (соціальна допомога, консультації, гінекологічна та педіатрична допомога, експрес-тести на ВІЛ, тести на вагітність, гепатит, попередня оцінка необхідності та можливості реєстрації на отримання метадонової терапії, індивідуальна та групова терапія, йога, тай-ці тощо).

• Центр реабілітації, який надає амбулаторну соціально-медичну та психотерапевтичну допомогу колишнім СІН, а також батькам і партнерам колишніх і активних СІН

• Програма “XTC”—соціально-медична допомога молодим відвідувачам музичних фестивалів, дискотек, танцювальних клубів, рейв-вечірок, а також тестування «екстазі» (MDMA) за допомогою реаґента Marquis на предмет виявлення психоактивних речовин.

Історія

Започаткований у квітні 1992 р. празький дроп-ін-центр соціально-медичної допомоги став першим закладом такого типу в Чехії. Сама організація Центр Drop In була створена на півроку раніше терапевтом Іржі Преслем (Jiří Presl, тел. у Празі : 602 317 174) і психологом Іваном Доудою (Ivan Douda, тел. у Празі: 602 317 173) на базі колишнього державного Центру профілактики та лікування наркозалежності (Středisko drogovych zavislosti FNII), в якому обидва працювали з 1982 р. На це їх надихнув досвід аналогічних центрів, які функціонували в США з 1970-х рр.

Свою місію працівники та добровільні помічники організації бачили в тому, щоб надавати медичні, психологічні та соціальні послуги якомога ширшому колу вуличних СІН, яких у Празі лише за офіційною статистикою нараховується більше 1550 чоловік. Тому крім першої в Чехії програми замісної терапії діоланом, Центр Drop In розпочав у 1996 р. широку вуличну роботу з наркозалежними людьми. В цьому працівникам центру допомагали активісти з-поміж самих СІН. Ідея полягала в тому, що підтримання постійного контакту з СІН у звиклому для них оточенні допомагає підопічним повертати втрачені звички спілкування, а також поступово дає їм змогу усвідомити необхідність повернення до повноцінного життя в суспільстві. Через рік, у 1997 р., аутріч-роботу було вирішено поширити на всі райони Прага та її околиці. Так стартувала програма мобільної вуличної роботи.

Незабаром свою діяльність розпочала програма реабілітації, а також проект допомоги наркозалежним матерям і вагітним СІН (щорічно працівники програми обслуговують до 12 вагітних клієнток). Також до переліку послуг Центру додалося тестування на гепатит С. А в 2000 р. відчинило свої двері для стражденних перше відділення центру замісної метадонової терапії.

Спектр послуг, що надаються

Низькопороговий дроп-ін-центр—це місце, де празьким СІН та їхньому близькому оточенню надають анонімні базові медичні послуги (обмін шприців, первинна медична допомога, загальномедичний догляд, медичні консультації). Тут вони можуть зробити аналіз на ВІЛ, випити чаю, отримати денну норму вітамінів, презервативи, просто відпочити. Також працівники центру та волонтери допомагають відвідувачам у тимчасовому працевлаштуванні, пошуку житла, надають психологічні та соціальні консультації.

Зважаючи на те, що багато хто з відвідувачів має проблемні стосунки з органами правопорядку або повернувся з місць позбавлення волі, центр приділяє неабияку увагу психосоціальній підтримці своїх клієнтів і може організувати зустріч з офіцером пробації. Важливу роль керівництво приділяє професійній підготовці та кваліфікації своїх співробітників і волонтерів. Для них проводяться регулярні тренінги, семінари залежно від нагальної потреби.

Дроп-ін-центр працює протягом робочого тижня з 9:00 до 17:30. Щорічно його відвідує більш ніж 1700 клієнтів. В день це становить приблизно 50 відвідувачів.

Постійні клієнти центру можуть зареєструватися (при цьому працівники центру дотримуються принципу лікарської таємниці стосовно всіх особистих даних своїх клієнтів) і мати змогу отримувати ранковий суп, одержати направлення до вузькопрофільного спеціаліста, на реабілітацію або детоксикацію, пройти обстеження та співбесіду на участь у програмі замісної терапії. На цій програмі, яку реалізує Центр Drop In, варто зупинитися докладніше.

Програма замісної терапії

Незважаючи на гострі дебати в середовищі фахівців і політиків стосовно доцільності та ефективності замісної терапії, а також суперечливі результати її застосування в різних країнах світу,²³ І.Пресл вважає, що метадон різко зменшує ризики, пов’язані з вживанням героїну, саме тому, що це препарат для перорального прийому. Логіка працівників його центру зводиться до того, що метадонова терапія безкоштовна, тому суспільне становище та поведінка осіб, що до неї залучаються, поліпшується—адже більше немає потреби добувати гроші на героїн незаконним шляхом (крадіжками, проституцією тощо).

До речі, відкриттю центра замісної терапії, як і дроп-ін-центра, передувала кропітка та обережна роз’яснювальна робота з представниками місцевої громади та органів правопорядку. З ними були налагоджені довірливі робочі стосунки, що дало змогу клієнтам Центру Drop In відвідувати ці пункти, не боячись облав або затримань.

Як згадувалося вище в цьому підрозділі, перш ніж бути зарахованим до програми замісної терапії, потенційний клієнт має пройти обстеження та співбесіду в дроп-ін-центрі. Метадонова терапія—це звичайно засіб останнього порятунку. Тут самоконтрольована залежність СІН від препарату заміщується на залежність від препарату, яку контролює лікар. Право її отримувати мають ті, хто може довести, що «сидить на голці» не менше двох років, тобто є активним споживачем ін’єкційних «вуличних опіатів», неодноразово намагався утримуватися від їхнього прийому, звертався по допомогу до аналогічних центрів або наркологічних клінік. Клієнти з такими поважними причинами, як скоєні злочини на ґрунті наркозалежності, люди, які живуть з ВІЛ або гепатитом С, вагітні зараховуються до програми позачергово. Якщо лікар вважає доречним зарахувати клієнта до програми, обидві сторони укладають терапевтичну угоду. Підпис клієнта є свідоцтвом того, що він/вона зобов’язується дотримуватись наступних правил програми:

1. Не палити, не вживати, не продавати або роздавати наркотики в приміщенні центру;

2. Приймати метадон тільки під наглядом медсестри;

3. Затримуватись у приймальні тільки для прийому метадону;

4. При наявності у клієнта ознак наркотичної, алкогольної або іншої інтоксикації, він/вона позбавляється права приймати метадон. Повторний візит до центру в такому стані є приводом для зупинення замісної терапії;

5. Будь-яке насильство є приводом для негайного відрахування з програми;

6. Відсутність більше одного разу на тиждень або трьох разів на місяць є приводом для зупинення участі в програмі. Прописана доза зберігається для клієнта не довше 24 годин;

7. У випадку обґрунтованої відсутності (арешт, госпіталізація тощо) або відсутності від 24 годин до 3 днів програма замісної терапії для клієнта починається з самого початку;

8. Метадон видається тільки протягом робочих годин центру.

З метою попередження помилок з дозуванням і маніпуляцій з опіатом, у Центрі Drop In використовуються автоматичні роздавальні апарати, які контролюються спеціальною комп’ютерною програмою.

Популярність замісної терапії (тобто метадону, субутексу тощо) зростає серед СІН буквально з кожним днем—і не тільки в Празі. Наприклад, у Гельсінкі в Фінляндії значно дешевший бупренорфін (субутекс) вже майже витіснив героїн з нелегального ринку.²⁴ На час написання цього звіту Центр Drop In ледве встигав надавати метадонову «допомогу» 250 пражанам в двох своїх спеціалізованих відділеннях. Ще 30 осіб, зарахованих до програми, були змушені задовольнитися тим, що їхні прізвища внесені до переліку черговиків.

Керівництво організації веде переговори з міською владою про відкриття третього відділення замісної терапії, але все залежить від майбутнього фінансування програми. Фінансова нестабільність—це головний фактор деякої зденервованості працівників Центру Drop In, який на сьогоднішній день спонсорують Фундація «Відкрите суспільство—Прага», Управління повітряними перевезеннями Чехії, Уряд Чеської республіки, фундація манекенниці Терези Максової, празький магістрат, а також районні органи влади м. Прага.

Дроп-ін-центр для СІН у м. Мальмьо (Швеція)

Програма обміну шприців з метою профілактики ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків, яку реалізує клініка інфекційних захворювань при шпиталі державного Університетського коледжу Мальмьо, є прикладом роботи програми зменшення шкоди в умовах рестриктивної державної політики, яка вважає за злочин навіть вживання наркотиків.

Історія

У середині 1980-х рр. у Швеції вперше почали реєструвати випадки ВІЛ-інфікування серед СІН. Щоб попередити подальше поширення інфекції, на півдні країни, в Мальмьо, в 1987 р. було започатковано пілотний проект обміну голок/шприців на базі місцевої клініки інфекційних захворювань, незважаючи на жорсткі закони щодо наркоторгівлі та наркоспоживання. Головне завдання програми було сформульовано як профілактика ВІЛ і вірусних гепатитів В і С серед клієнтів, а також—за можливістю—стимулювання в них поведінкових змін і бажання відмовитися від вживання наркотиків.

Серед споживачів ін’єкційних наркотиків, які мешкають у місті та його околицях, за допомогою активістів місцевих НУО було створено контактну мережу. Це дало змогу регулярно проводити серед них тестування на ВІЛ і гепатит, а також попереджати небажану вагітність на ранній стадії. За час існування програми понад 1000 її учасників пройшли вакцинацію проти гепатиту А та В. Поширеність гепатиту С серед них залишається доволі високою, але вже спостерігаються певні ознаки її зменшення. Також ця мережа допомагає мотивувати та направляти клієнтів на лікування від наркозалежності, детоксикацію та залучати їх до програм реабілітації.

Починаючи з 1987 р., в програмі прийняли участь 3900 СІН. Щорічно дроп-ін-центр відвідує 1150 клієнтів (з них приблизно 75% чоловіків і 25% жінок). В день це становить 60-70 відвідувачів. На цей час середній вік відвідувачів-чоловіків становить приблизно 40 років, а жінок—38 років.

Щорічний бюджет програми коливається в межах EUR100 000—500 000. Фінансується вона з державних коштів (70%) і бюджету регіональної влади (30% фінансування).

Спектр послуг, що надаються

Сьогодні дроп-ін-центр програми розміщується в трьох кабінетах міської клініки інфекційних захворювань. Відвідувачів обслуговують дві медсестри, акушерка, соціальний працівник, а також лікар-інфекціоніст. За необхідністю він проводить медичний огляд пацієнтів, які страждають від абсцесів або інших захворювань, і вирішує, яку саме медичну та консультаційну допомогу можуть надати інші спеціалісти клініки. Крім цього в кімнаті очікування можна ознайомитися або взяти з собою інформаційні буклети про ВІЛ/СНІД, вірусні гепатити, техніку зменшення шкоди при ін’єкційному вживанні наркотиків, здоровий триб життя.

Для клієнтів дроп-ін-центру існують певні вікові обмеження—його можуть відвідувати лише споживачі ін’єкційних наркотиків у віці від 20 років і старше. Всі вони мають зареєструватися і заповнюють для цього стандартні анкети, в яких вказують між іншим особисту історію наркоспоживання, попереднього лікування, випадки притягнення до кримінальної відповідальності тощо.

Тестування на ВІЛ і гепатити В і С проводяться для клієнтів програми кожні три місяці. За останні п’ять років ВІЛ був виявлений тільки у двох закордонних візитерів, які активно споживають ін’єкційні наркотики і періодично приїжджають до Мальмьо.

Кожний клієнт має змогу отримати стерильні шприци та голки в обмін на використані, а також безкоштовні презервативи. Наприклад, у 2004 р. програмою було розповсюджено 99099 стерильних голок при тому, що клієнти дроп-ін-центру повернули 93095 (93,9%) використаних голок. В тому ж році було роздано 203915 шприців і 183920 одиниць (90,2%) повернуто. Кількість шприців, що обмінюються, постійно зростає починаючи з 1987 р., хоча кількість регулярних учасників програми залишається практично незмінною з 1995 р.

Як бачимо, питаннями ресоціалізації СІН центр не опікується—цим займаються численні спеціалізовані державні служби соціальної допомоги.

Міжнародна кооперація

Програма обміну шприців в Мальмьо також виступає в ролі ініціатора та виконавця спільних міжнародних проектів. Наприклад, вона відгукнулася на критичне становище з поширенням ВІЛ/СНІДу серед наркозалежної молоді в Санкт-Петербурзі в Росії. У першій половині 2000 р. тестування на ВІЛ місцевих СІН виявило 5,3% позитивних людей. А до кінця року ця цифра зросла до 15,8%.²⁵

Завдання виправити цю ситуацію поставив перед собою пілотний російсько-шведський проект зі зменшення шкоди та профілактики ВІЛ/СНІДу серед СІН «Мальмьо—Санкт-Петербург» за участю спеціалістів з програми в Мальмо та медиків міського гепатологічного центру в Санкт-Петербурзі, а також міського центру профілактики та боротьби зі СНІДом. Проект успішно виконувався з грудня 1999 р. до грудня 2002 р. і фінансувався Шведською асоціацією міжнародного розвитку SIDA. Його реалізація велася на двох рівнях: в стаціонарному дроп-ін-центрі на базі міського гепатологічного центру та шляхом мобільного охоплення цільової групи в місті її традиційного скупчення.

Міська влада та представники місцевої громади спочатку поставилися вкрай насторожено і навіть вороже до біло-блакитного автобусу, який паркувався звичайно біля станції метро «Нарвская» і в якому аутріч-працівники проекту обмінювали чисті шприці та роздавали безкоштовно презервативи «наркоманам». Однак незабаром, завдяки професійній, якісно організованій просвітницькій роботі серед місцевих мешканців, впливових очільників міської ради, а також активному висвітленню роботи «автобусу» в місцевих ЗМІ, суспільна думка кардинально змінилися.

До «автобусу» за весь час його роботи звернулося 2796 наркоспоживачів і 927 осіб з їхнього близького оточення. Середній вік клієнтів становив 21,6 роки, а середня тривалість споживання наркотиків складала від 9 до 24 місяців. Всіх клієнтів проекту просили заповнити анонімну анкету з питаннями про соціальне становище, стан здоров’я тощо. Загалом з грудня 1999 р. до грудня 2002 р. аутріч-працівники зареєстрували 16508 відвідувань «автобусу».

Обмін шприців, розповсюдження презервативів, інформаційно-освітньої літератури, тестування крові на ВІЛ, гепатити В, С і сифіліс, публікація бюлетеню «СНІД, секс, здоров’я», медичне, психологічне та соціальне консультування, медична та соціальна підтримка, психотерапія—все це в комплексі сприяло приблизно десятикратному зменшенню частоти виявлення інфікування ВІЛ серед тих, хто регулярно відвідував «автобус» або дроп-ін-центр у порівнянні з тими, хто приходив на первинний огляд.

Проект «Мальмьо—Санкт-Петербург» переконливо довів свою ефективність, тому його досвід було використано при організації чотирьох постійних дроп-ін-центрів для СІН в Санкт-Петербурзі, які сьогодні працюють в міському Центрі профілактики та боротьби зі СНІДом, наркологічному та шкірно-венеричному диспансерах, а також на базі інфекційного шпиталю №30 ім. С.П.Боткіна.

Загальні висновки та рекомендації

Досвід роботи зі спільнотою СІН у різних країнах світу свідчить, що епідемія ВІЛ, пов’язана з ін’єкційним споживанням наркотиків, може бути уповільнена і навіть зупинена. Для успішної профілактики ВІЛ в цьому середовищі виділяють принаймні три найважливіші чинники: (1) запровадження профілактичних програм на якомога ранньому етапі, коли рівень поширеності ВІЛ серед цільової групи не перевищує 5%; (2) активна інформаційно-просвітницька аутріч-робота стосовно ВІЛ серед цільової групи, яка сприяє встановленню довірливих стосунків між СІН і постачальниками медичних послуг; (3) широке розповсюдження серед цільової групи стерильного ін’єкційного інструментарію та презервативів. Неабияку роль тут відіграють звичайно дроп-ін-центри для СІН, які допомагають налагодити необхідні зв’язки між програмами лікування та реабілітації, консультування щодо ВІЛ і тестування, послугами первинної медико-санітарної допомоги та психосоціальної підтримки.

Незважаючи на розбіжності в правових, соціально-економічних умовах, в яких запроваджувалися та функціонують дроп-ін-центри, про які йшлося в цьому розділі, на основі їхнього досвіду можна зробити цілу низку загальних висновків і рекомендацій для забезпечення успішної роботи аналогічних пунктів соціально-медичної допомоги СІН в Україні:

Забезпечення сталого фінансування програм зовнішніми донорами або державними структурами є питанням фізичного виживання контактних пунктів для наркозалежних.

Міжнародний досвід роботи дроп-ін-центрів для СІН підказує, що жодній програмі не вдавалося протягом одного року,—а переважно саме на такий термін розраховано фінансування програм зменшення шкоди зовнішніми донорами,—охопити значну кількість представників цільової групи. Це досягається звичайно за 2-3 роки наполегливої праці. Тому організаторам таких програм третинної профілактики ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків треба заручитися не тільки значним і гнучким, але й сталим фінансуванням. В Україні, де громадянське суспільство існує переважно на кошти зарубіжних донорів, інформаційно-роз’яснювальна робота з ними стосовно необхідності саме таких форм фінансової підтримки набуває першорядного значення.

Заручення підтримкою з боку місцевих громад, впливових громадських діячів, органів самоуправління та державних органів влади є першим практичним завданням засновників дроп-ін-центрів для СІН. Подолання громадської та чиновницької занепокоєності запровадженням пунктів для СІН на їхній території зазвичай досягається активною інформаційно-роз’яснювальною роботою на всіх рівнях.

Налагодження довірливих стосунків і співпраці з державними і місцевими органами правопорядку є вирішальною та надійною запорукою безперешкодного функціонування дроп-ін-центрів. Профілактика ВІЛ серед СІН провадиться в умовах фактично криміналізованого споживання наркотиків. Для охоплення більшої кількості наркозалежних осіб працівники програм зменшення шкоди змушені вступати в контакт з наркодільцями, відвідувати наркопритони. Зрозуміло, що правоохоронні органи підтримують далеко не всі ініціативи постачальників соціально-медичних послуг для СІН, але без їхнього фактичного дозволу такі програми приречені на поразку. В цьому випадку також важливим є завдання проведення активної інформаційно-роз’яснювальної роботи серед співробітників органів правопорядку.

Розширення спектру послуг, що надаються, має стати ще одним пріоритетним завданням для будь-якого дроп-ін-центру з метою залучення до програми якомога ширшого кола СІН. У більшості з розглянутих випадків це досягалося напрацюванням тісних робочих стосунків і партнерства з іншими організаціями та відповідними аґенціями. Ця мета також досягалася організацією взаємної підтримки серед СІН за принципом «рівний—рівному», яка довела свою економічність у порівнянні з традиційним залученням платних соціальних працівників на виїзді, які пройшли спеціальну підготовку.

Залучення до роботи програм представників цільової групи теж довело свою ефективність з точки зору охоплення якомога ширшого кола СІН у більшості зі згаданих в цьому розділі випадків. Налагодження довірливих і міцних дружніх стосунків з представниками цільової групи, безпосереднє залучення їх до реалізації програм у якості радників, лідерів груп взаємодопомоги або навіть платного персоналу допомагає забезпечити сталість програми.

Якомога ширше охоплення соціально-медичними послугами такої важкодоступної підгрупи СІН як жінки придасть питомої ваги та привабливості в очах громадськості та зовнішніх донорів будь-якій програмі. Як свідчить досвід вищезгаданих у цьому розділі організацій, це завдання потребує неабияких зусиль та творчих рішень. Створення, напр., окремої програми для наркозалежних матерів і вагітних СІН, як це зробив празький Центр Drop In, може заохотити потенційних клієнток вийти «з підпілля».

Консультаційна та технічна допомога, постійне підвищення кваліфікації менеджерів і персоналу програм, особливо тих, хто безпосередньо працює з цільовою групою, є незаперечним фактором успіху будь-якої ініціативи. І не треба забувати також про контроль та звітність при обміні голок і шприців тощо!