Головная боль и дислокационный синдром при объемных внутричерепных процессах

Термин “Лэловноя боль” включает все типы боли и дискомфорта, локали­зованные в области головы, но в быту он чаще всего используется для обозна­чения неприятных ощущений в области свода черепа. Головная боль — од­но из наиболее часто встречающихся болезненных состояний у человека. Она может быть сигналом серьезного заболевания или же отражать только состояние напряжения или утомления. Благодаря своей двойственной при­роде — доброкачествкнной или потенциально злокачественной — головная боль требует к себе внимания врача.

Необходимо выяснить характер, локализацию, длительность и динамику головной боли во времени, условия, которые ее вызывают, усиливают или ослабляют. В большинстве случаев головная боль имеет ноющий, локализо­

ванный в глубине черепа, продолжительный, тупой, но не интенсивный ха­рактер. Больной может говорить о сжатии, давлении или ощущении разла-мывания головы, по которым можно судить о мышечном напряжении или психологическом кризисе. Выяснение степени интенсивности боли не име­ет большого значения, поскольку отражает больше отношение больного к своему состоянию, чем истинную выраженность болевого синдрома. Луч­шим показателем в этом случае служит степень нетрудоспособности. Данные относительно локализации головной боли часто информативны и позволя­ют достаточно точно определить источник боли, если им являются внечереп-ные структуры (воспаление височных артерий). Патологические изменения в придаточных пазухах носа. зубах, глазах и верхних шейных позвонках так­же имеют достаточно определенную область распространения. 1Ъловная боль является ведущим симптомом при обычной и классической мигрени, клас­терной головной боли, головной боли напряжения, субарахноидальном кро­воизлиянии, менингите. Нередко длительное время является единственным симптомом первичной или метастатической опухоли головного мозга, отме­чается в структуре предменструального синдрома, при различных инфекци­онных заболеваниях, при астенопии (длительном зрительном напряжении);

при артериальной гипертонии и заболеваниях, протекающих с симптомом артериальной гипертензии: височном артериите, травме черепа, при глауко­ме и некоторых других заболеваниях глаз, при невралгии тройничного, язы-коглоточного, носо-ресничного, видиева нервов, невралгии крыло-небного узла и ряде других заболеваний.

Основные клинические разновидности головной боли Мигрень — см. раздел “Мигрень”

Кластерная головная боль, называемая также пароксизмальной ночной цефалгией, гистаминовой головной болью и синдромом Хортона. встречает­ся у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Проявляется периодическими кратковременными (от 15 мин до 2 часов) параксизмами чрезвычайно силь­ной односторонней головной боли, которая возникает без продромальных явлений через 2-3 часа после засыпания и локализуется чаще всего в обла­сти глазницы. Боль носит интенсивный стойкий характер и сопровождает­ся слезотечением, заложенностью носа, с последующей ринореей, иногда приливом крови к лицу и отеком щеки. Имеет тенденцию повторяться каж­дую ночь в течение нескольких недель или месяцев с последующим светлым промежутком в течение ряда лет.

Клиническая картина боли настолько характерна, что ее описание не имеет диагностического значения, хотя иногда возникает необходимость

дифференциации с аневризмой сонной артерии, опухолью мозга, синуси-том.

Неотложная помощь

Кластерные головные боли очень плохо поддаются лечению. Иногда уда­ется оборвать приступ приемом эрготамина 1 мг (1 табл.) или пропранолола (40-80 мг) или индометацина (25 -50 мг).

При неэффективности

— преднизолон 30мг внутримышечно

— верапамил 80 мг, другие антогонисты кальция;

— закапывание в нос лидокаина 1мл 4%.

Психогенная головная боль

Психогенной головной болью называют группу синдромов, в том числе го­ловную боль психического напряжения, головную боль мышечного напряже­ния и головную боль при тревожных состояниях и депрессии. Это тупые, да-вящие.сжимающие голову в виде “обруча” или “каски” боли, усиливающиеся при эмоциональном напряжении, волнениях, переутомлении. У многих та­ких больных имеется депрессия, астеническое или невротическое состояние.

В качестве экстренной помощи могут быть использованы:

— анальгин 50% 2.0-4.0 внутримышечно или внутривенно;

— реланиум (седуксен, валиум, сибазон) 2,0 внутримышечно или внутри­венно;

— баралгин 5,0 внутримышечно или внутривенно.

Головная боль при атрериальной гипертензии — см. раздел “Гипер-тензивные кризы”.

Головная боль при субарахноиоальном кровоизлиянии — см. раз­дел “Инсульты”.

Головная боль при менингите — см. раздел “Менингит”.

Головная боль при травме черепа — см. раздел “Черепно-мозговая травма”.

Головная боль при височном артериите

Заболевание возникает преимущественно у мужчин старше 50 лет и ха­рактеризуется постоянной тупой ноющей односторонней головной болью в области виска, усиливающейся при кашле, напряжении, движении челю­стями. При осмотре отмечаются расширение и усиленная пульсация височ­ной артерии.которая болезнена при пальпации. Выявляется субфебрильная температура.

Терапия — салицилаты. нестероидные противовоспалительные средст- :

ва, гормональные препараты. ;

Неотложная помощь:

— анальгин 50% 2,0-4.0 мл внутримышечно или внутривенно;

— преднизолон 30 мг или дексаметезон 4 мг внутримышечно:

— аспирин 0,5 перорально.

Головная боль при внутричерепных объемных образованиях — опухолях мозга, внутричерепных посттравматических и сосудис­тых гематомах, абсцессах мозга.

Увеличение объема мозга за счет развития патологического процесса и отека влечет за собой нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока из полости черепа, постепенному истощению компенсаторных возможнос­тей перераспределения ликвора в резервных пространствах. В зависимости от локализации патологического процесса подвергаются сдавлению различ­ные участки ликворопроводящей системы мозга, отток ликвора из полости черепа нарушается. Из-за резких ликвородинамических нарушений при продолжающемся нарастании внутричерепного давления создаются усло­вия для различных форм смещения отдельных отделов мозга по отношению к разграничивающим полость черепа образованиям твердой мозговой обо­лочки (мозжечковому намету и большому серповидному отростку), а также к большому затылочному отверстию. Конечным результатом таких смеще­ний являются вклинения (ущемления) ствола мозга. Различают два основных наиболее часто возникающих уровня вклинения — в вырезку мозжечкового намета (“верхнее вклинение” — приводит к сдавлению, ущемлению передне­го отдела ствола мозга) и в большое затылочное отверстие (“нижнее вклине­ние”) — приводит к сдавлению продолговатого мозга сзади и с боков). Про­грессирующие патологические процессы супратенториальной локализации характеризуются фронтоокципитальной последовательностью развития симптомов и соответственно вначале выявляются симптомы “верхнего”, а за­тем “нижнего” вклинения. Поражения в области задней черепной ямки про­являются непосредственно симптомами “нижнего” вклинения.

В самой начальной стадии “верхнего” вклинения у больных с сохранен­ным сознанием отмечается усиление головных болей, общая гиперестезия, экстрасистолия, раздражительность, снижение уровня внимания, сонли­вость, изменение обычного ритма сна и бодрствования, жажда, “причмоки­вающие” движения губами. В зависимости от характера патологического процесса и экстренно назначенного лечения на этом этапе симптомы могут быть обратимы или постепенно нарастать в степени выраженности. В по­следнем случае возникают показания к экстренному нейрохирургическому лечению. Чрезвычайно важное значение имеет большая индивидуальная

вариабельность продолжительности отдельных этапов формирования син­дрома поражения среднего мозга и сроков, в течение которых выявляется бульбарный синдром. Определенное значение в этом отношении имеет ха­рактер патологического процесса — быстрее всего синдром вклинения раз­вивается при обширных полушарных гематомах. С момента появления пер­вых симптомов до гибели в результате вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие может проходить от 30 мин до нескольких часов. Эта ситуация требует повторных осмотров каждые 10-15 мин для принятия правильного тактического решения.

При дальнейшем развитии процесса неуклонно прогрессирует угнетение сознания вплоть до глубокой комы. На этом фоне последовательно происхо­дят следующие изменения: фаза анизокории (широкий зрачок на стороне патологического процесса) сменяется двухсторонним расширением зрач­ков: появляется тоническое разгибание нижних конечностей при сгибатель-ной позе верхних конечностей; появление гемипареза на стороне, противо­положной расширенному зрачку. По мере дальнейшего вклинения исчезают симптомы, позволяющие судить о локализации процесса, пирамидные рас­стройства приобретают двухсторонний характер: нарастают артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, нарушения дыхания, гипертермия.

Вклинение в большое затылочное отверстие характеризуется симптома­ми поражения нижних отделов ствола мозга и резким угнетением функций продолговатого мозга: атоническая кома, расширенные нереагирующие на свет зрачки, взор неподвижен, угасают тонические рефлексы и стопные па­тологические знаки; прогрессивно нарастают нарушения дыхания, снижа­ется артериальное давление, тахикардия постепенно сменяется брадикарди-ей, пульс аритмичный, температура постепенно снижается. .

Неотложная помощь

Поддержание жизни при развитии “нижнего” вклинения достигается ИВЛ и постоянной коррекцией гемодинамических показателей. Восстановление функций мозга может быть достигнуто в редких случаях и только в резуль­тате экстренных хирургических вмешательств.

Тактика

Экстренная госпитализация в многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое и реанимационное отделения.

НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ