Прикрытая перфоративная язва

Может начинаться также остро, с “кинжальной боли”, признаков коллап­са. шока, с напряжения мышц передней брюшной стенки. Однако по мере “прикрытия” язвы краем правой доли печени или прядью большого сальни­ка все эти признаки могут исчезать. Чаще наблюдается клиника вялотеку­щего перитонита. Прободение в сальниковую сумку не сопровождается “шо­ковой” реакцией, боли значительно меньшей интенсивности, чем при классической картине прободения. Зона наибольшей болезненности с воз- ^ можным инфильтратом локализуется в эпи-, мезо-гастральной области. Симптомы раздражения брюшины, как правило, не выражены. При пробо­дении в забрюшинное пространство быстро проявляются местные и общие признаки гнойного воспаления, в первые часы возможно появление локали­зованной подкожной эмфиземы в поясничной области справа.

Дифференциальная диагностика

Прободную язву следует дифференцировать от острого аппендицита, ос­трого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, от абсцесса брюшной полости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной

колики, свинцовой колики, а также от нижнедолевой пневмонии, базально-го плеврита, инфаркта миокарда, от табетических кризов. Неотложная помощь

— больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах:

— холод на живот;

— ввести назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка;

— При явлениях шока — внутривенное введение полиглюкина, 0.9% рас­твора натрия хлорида. 5% раствора глюкозы:

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острые желудочно-кишечные кровотечения

Осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее час­тые их причины — хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, порталь­ная гипертензия.

Диагностика

Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и диспептического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребление соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненнос­ти при ощупывании живота.

При кровотечениях из опухоли характерны: “желудочный” анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование, буг­ристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цве­та кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.

Кровотечения из варикозно расширенных вен гшщевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рво­той “полным ртом” или “фонтаном”.

“Кровавый” стул (типа “каловое желе”) при геморрагиях из верхних отде­лов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожа­ющее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Наблюда­ются потеря сознания и коллапс. Дегтеобразный жидкий стул указывает на

профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тя­желой степенью кровопотери.

Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери.

Для заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморраги-ям сме­шанного вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начи­нается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, пот­ливость и обмороки. Ректальное исследование обязательное у всех больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так называемым “постобморочным состоянием”

Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося ма­локровия: головокружение, общая слабость, холодный пот. бледность кож­ных покровов и слизистых оболочек, падение артериального давления, та­хикардия.

В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести кро­вопотери.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются ка­шлем, одышкой, цианозом.

Неотложная помощь

— строгий носилочный режим: при коллапсе — транспортировка в поло­жении Тренделенбурга;

— пузырь со льдом на живот;

— запрещается прием пищи и воды:

— внутривенное введение 10,0 —10% раствора хлорида кальция и 4,0 — 3% викасола;

— инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем при АД > 80 мм рт. ст.— капельно;

— внутривенное введение дицинона 1-2 ампулы — 12.5% раствора или андроксона 1-2 ампулы внутримышечно:

— оксигенотерапия;

— при критической гиповолемии 2,0 — 0,2% норадреналина или 1,0 — 1% раствора мезатона в 800,0 — 5% глюкозы капельно на фоне достаточно­го восстановления ОЦК;

— при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.