Тампонада сердца

Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами. без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях желудочков, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.

Клинические особенности

— выраженная бледность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи;

— набухание вен шеи;

— при аускультации сердечные тоны очень глухие, слабые или не выслу­шиваются;

— возможна брадикардия, аритмия или наблюдается симптоматика од­ностороннего гемопневмоторакса. Неотложная помощь

— срочный венозный доступ; предпочтительно — катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

— инфузия раствора дофамина (200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида); при отсутствии дофамина или невозможности выполнения инфу-зии — внутривенное введение изадрина, дробно по 0,1-0,3 мл; скорость инфузии, кратность введения адреностимуляторов — по клиническому эф­фекту; достаточный клинический эффект — появление пульса в локтевом сгибе, систолическое АД — 60-70 рт.ст.: повышение АД выше 80 мм рт.ст.— недопустимо:

— немедленное начало транспортировки в стационар; дальнейшие ле­чебные мероприятия только по ходу транспортировки: оповещение стацио­нара;

— при неэффективности — пункция и дренирование перикарда широкой иглой или катетером, при массивном поступлении крови — реинфузия.

Повреждения живота Открытые повреждения живота

Травмогенез

Ранение холодным оружием, реже огнестрельные раны.

Диагностика

Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и истечении желчи или кишечного отделяемого. Развиваются симптомы раз­дражения брюшины; при этом с появлением значительного количества га­за в брюшной полости может выявляться симптом исчезновения (при пер­куссии) печеночной тупости.

При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими в клинической картине являются общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холод­ный пот. поверхностное дыхание, тахикардия, снижение АД). При выра­женном гемоперитонеуме (более 500 мл) можно наблюдать притупление в отлогих частях живота. Иногда у пострадавших возникает симптом “Ваньки-встаньки”.

На догоспитальном этапе любая колоторезаная рана живота должна трак­товаться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость.

При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на дого­спитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются. В случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз смыты теплым анти­септическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, про­питанной антисептиком.

Неотложная помощь

— стерильная повязка на рану;

— противошоковая инфузионная терапия;

— обезболивание 50% раствором анальгина; допустимо введение нар­котических анальгетиков:

— транспортировка лежа на носилках;

— госпитализация в хирургическое отделение.

Тупая травма живота

Травмогенез

Автодорожная травма, удары по животу, кататравма. Возможное алкоголь­ное опьянение “маскирует” необходимую для диагностики симптоматику. Диагностика Выделяют две группы пострадавших:

1) С клинической картиной острой кровопотери

2) С симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндоген­ной интоксикации.

Общие признаки острого внутрибрюшинного кровотечения

— жалобы на общую слабость, головокружение:

— боли в животе малоинтенсивны;

— бледность кожных покровов и слизистых:

— мраморность конечностей свидетельствует о тяжелой кровопотере:

— нарастает тахикардия;

— снижение АД (необходим контроль индекса Альговера в динамике).

Местные признаки

Выявляются при осмотре, перкуссии и пальпации не только передней, но и боковых и задней брюшной стенок. Поверхностные ссадины и гемато­мы необходимо мысленно проэцировать на орган брюшной полости, распо­ложенный в этой области, думая о его повреждении (в зависимости от силы воздействия при травматогенезе)

Местная симптоматика со стороны живота выражена не так ярко, как при повреждении полого органа. Может быть умеренная локализованная боль и бо­лезненность, напряжение мышц, как правило, не выражено, может быть поло­жителен симптом Щеткина-Блюмберга, притупление в отлогих частях живота.

При подозрении на повреждение печени или селезенки пострадавший обязательно должен быть госпитализирован в стационар даже при отсутст­вии клиники кровопотери, т.к. при нарастании подкапсульной гематомы па­ренхиматозного органа может наступить двухэтапный разрыв.

При повреждениях полого органа (кишка, желудок, мочевой пузырь) в клинической картине преобладают признаки перитонита и нарастающей эндогенной интоксикации:

— резко выраженные боли в животе:

— тахикардия при стабильной гемодинамике;

— сухой язык;

— может быть рвота.

Местно:

Отсутствие экскурсий брюшной стенки при дыхании (переход брюшно­го типа дыхания у мужчин в грудной тип, характерный для женщин). В пер­вые часы травмы пострадавший локализует зону наибольшей боли и болез­ненности. При пальпации определяется тотальная или частичная ригидность — пассивное напряжение мышц живота, положительный симп­том Щеткина-Блюмберга, локализованная болезненность при поколачива-нии передней, боковых или задней брюшной стенки. При значительном скоплении газа в брюшной полости выявляется симптом отсутствия пече­ночной тупости

При повреждении забрюшинной части 12-перстной кишки может опре­деляться подкожная крепитация в правой поясничной области за счет под­кожной эмфиземы.

Для повреждения мочевого пузыря характерно, что на фоне яркой клини­ки разлитого перитонита с отчетливым симптомом Щеткина-Блюмберга, с притуплением в отлогих частях живота, больной не может самостоятельно по­мочиться. При катетеризации мочевого пузыря (при этом он не пальпируется) выделяется необычно большое количество измененной мочи (более 1л) — симптом Зельдовича.

Неотложная помощь

См. раздел “Острая кровопотеря”

Местно —лед на живот, тугое бинтование живота эластическим бинтом.

Экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар.