Ситуационная задача для квалификационного экзамена по хирургии №16

Больная К., 57 лет поступила в клинику хирургических болезней с жалобами на тупые боли в правом подреберье, слабость, желтушность кожных покровов, заметила, что моча имеет цвет "темного пива", обесцвеченный кал.

Две недели назад была прооперирована по поводу хронического калькулезного холецистита в центральной районной больнице в плановом порядке. На второй день после операции появилась желтушность кожных покровов, потемнение мочи. Желтуха наросла к четвертым-пятым суткам.

Из выписки протокола операции: желчный пузырь содержал один крупный камень. Из-за перипроцесса и рубцовых воспалительных изменений желчный пузырь удалялся от дна, артерию и пузырный проток хирург перевязал одной общей лигатурой. Ложе желчного пузыря зашито непрерывным кетгутовым швом.

Операция закончена введением в подпеченочное пространство трубчатого дренажа, который был удален на третьи сутки, т.к. из него отделяемого из брюшной полости не было. На восьмые сутки сняты швы. Больная направлена в областную больницу через 14 суток.

При осмотре кожные покровы и видимые слизистые интенсивно желтушные, единичные расчесы на коже. Пульс 72 уд. в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, слегка болезненный в правом подреберье и в области послеоперационного рубца. Печень выступает из под края реберной дуги на 4 см, плотноватая. Селезенка не пальпируется.

При срочном исследовании крови: эритроциты-4,5 млн., НЬ-120 г/л, Лейкоциты -7,8 тыс, (п/я-3, с-67, лимф-19, мон-9, эоз-2 ) СОЭ 37 мм.час. Билирубин общ 240 мкмоль/л, свободный- 37 мкмоль/л, связан. - 203 мкмоль/л; АЛТ -54 ед.ч.л. (норма - до 31 ед.час.л) ; ACT -34 ед.час.л (норма - до 31 ед.час.л) Щ.фосфатаза -210 ед.час.л (норма до 120 ед.час.л); протромбин, индекс 84 %.

Контрольные вопросы:

Ваш диагноз, ошибки в лечении.
План обследования, хирургическая тактика.
Лечение.
Желтухи, причины, классификация. Дифференциальная диагностика механической желтухи, хирургическая тактика, лечение.

И.о.заведующего кафедрой хирургии с курсом

анестезиологии и реаниматологии ИПО,

д.м.н., профессор В.А.Бахтин

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России

Кафедра хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ИПО

«УТВЕРЖДАЮ»

Директор ИПО, д.м.н., профессор А.Г.Кисличко ________________

«____» _______________2015г.

Ситуационная задача для квалификационного экзамена по хирургии №17

Больная 59 лет поступила в клинику с жалобами на умеренные постоянные боли в правой подвздошной области, без иррадиации.

Боли появились 4 дня назад в эпигастральной области, затем сместились в правую подвздошную область. Дважды была рвота слизью, не приносящая облегчения. Температура тела повышалась до 37,5 С. Больная принимала тетрациклин и анальгин. К врачу обратилась только на 4-й день в связи с сохранением болей.

При поступлении в хирургическое отделение состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,4, пульс 88 уд.в минуту .Язык влажный, обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации умеренно вздут, болезненный в правой подвздошной области, где определяется образование размерами 12 х 8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Раздольского, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Лейкоцитов в крови 11тыс.