Ситуационная задача для квалификационного экзамена по хирургии №29

Больной К., 56 лет жалуется на сильные постоянные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, позвоночник, периодически боли носят опоясывающий характер, изжогу. Особенно беспокоят боли в ночное время суток.

Считает себя больным в течение 7 лет, страдал язвенной болезнью две­надцатиперстной кишки с частыми обострениями. Полгода назад был опериро­ван по поводу низкой пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки в ЦРБ. Из-за низкой локализации язвы и грубого перидуоденита со стенозом была вы­полнена резекция 2/3 желудка "на выключение язвы" по Мельникову. Гастроеюноанастомоз был выполнен в модификации Гофмейстера- Финстерера.

Через 3 месяца вновь возникли голодные боли, изжога, отрыжка кислым содержимым. Лечение, проведенное в течение 1 месяца цимитидином и викалином уменьшило боли и улучшило состояние. Месяц назад вновь усилились бо­ли, стали интенсивными, особенно в ночное время, в течение трех дней был черный жидкий стул. Проведенное лечение гсмостатическими препаратами и гистодилом дало положительный эффект. Однако сохранялся болевой синдром, изжога. Больной похудел на 10 кг с момента операции. Направлен на консуль­тацию к хирургу в специализированное отделение.

Общ ан крови: Эр - 3,9 млн, Нв - 117 г/л Лейкоциты - 6,7 тыс, СОЭ -17 мм/ч Белок -69 г/л, билирубин - 17 мкмоль/л, амилаза крови 40 ИЕ (норма до 32) . Исследование желудочного сока: кислотность натощак: свобод - 6 ед общ - 16 ед; базальная: своб - 16 ед , общ - 28 ед; стимулированная во всех порциях: сво­бод- от 20 до 39 ед, общая - от 30 до 60 ед.

Контрольные вопросы:

1. Предварительный диагноз?

2. Назначить оптимальные исследования для уточнения диагноза и так­тики лечения.

3. Лечебная тактика.

4. Классификация данной патологии и причины. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечебная тактика, методы оперативных вме­шательств.

И.о.заведующего кафедрой хирургии с курсом

анестезиологии и реаниматологии ИПО,

д.м.н., профессор В.А.Бахтин

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России

Кафедра хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ИПО

«УТВЕРЖДАЮ»

Директор ИПО, д.м.н., профессор А.Г.Кисличко ________________

«____» _______________2015г.

Ситуационная задача для квалификационного экзамена по хирургии №30

Больной К., 43 лет поступил в клинику хирургических болезней с жало­бами на боли в эпигастральной области, возникающие через два часа после приема пищи, боли в ночное время суток, изжогу, периодически возникающие рвоты по вечерам, похудание. Страдает язвенной болезнью в течение десяти лет. В последний год трижды находился на амбулаторном лечении. Последнее обострение 1,5 месяца назад, консервативное лечение без эффекта. Врач-гастроэнтеролог после проведенной терапии, ФГДС, рентгеноскопии желудка направил на консультацию к хирургу, который госпитализировал больного для хирургического лечения.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Питание по­ниженное, вес 66 кг, при росте 178 см. При пальпации живота определяется шум плеска в эпигастрии, положительный симптом Менделя. Общий ан крови и мочи без патологии, общий белок 60 г/л, альбумины 47 %, глобулины 53 %. Электролиты в норме. Кислотность желудочного сока: натощак общ -37 ед., своб-29 ед.; базальная общ-67 ед., своб-54 ед.; стимулированная во всех порци­ях в пределах общая- 80 - 92 ед., своб- 70 - 82 ед.

ФГДС - желудок натощак содержит мутную жидкость, увеличен в разме­ре, сразу же за привратником циркулярное сужение с белесоватыми краями, неправильной формы размерами до 8 мм, в двенадцатиперстную кишку пройти аппаратом не удается из-за сужения.

Рентгеноскопия желудка: желудок увеличен в размере, натощак содер­жит жидкость, перистальтика ослаблена, эвакуация бария резко замедлена, чет­ко постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки осмотреть не удается. Через 3 часа в желудке 1/2 часть выпитой бариевой взвеси, через 24 часа - бария в желудке нет.

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Тактика лечения.

3. Обоснуйте оптимальный вид операции.

4. Этиология, патогенез этого заболевания, дифференциальная диагно­стика, хирургическое лечение.

И.о.заведующего кафедрой хирургии с курсом

анестезиологии и реаниматологии ИПО,

д.м.н., профессор В.А.Бахтин