Ситуационная задача для квалификационного экзамена по хирургии №26

Больная К., 53 лет жалуется на интенсивные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, периодически боли усиливаются и носят опоясывающий характер, озноб. После введения баралгина наблюдался проливной пот. Беспо­коит головная боль, тошнота, слабость.

Два года назад в г. Житомире была оперирована по поводу острого флегмонозного холецистита. Со слов больной было выполнено удаление желчного пузыря и камня, размерами 8 мм в диаметре из протоков. После операции в те­чение месяца через катетер из брюшной полости выделялась желчь, катетер са­мостоятельно выпал. В последующем беспокоили тупые боли в эпигастрии, периодически ознобы и кратковременные желтухи. В последний год трижды с ознобами и опоясывающими болями с кратковременной желтухой лечилась в стационаре. За две недели до настоящего поступления возник приступ болей, опоясывающего характера, озноб, повышение температуры тела до 39 градусов, на следующий день появилась желтушность кожных покровов. Лечилась в ЦРБ Кировской области в течение двух недель с кратковременным улучшением, пе­реведена в областную больницу, где за два часа до поступления вновь возникли сильные боли и озноб.

При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы желтуш­ные. Температура тела 38,2 градуса. Пульс 92 в мин, АД 170/90 мм рт ст. Язык влажный. Живот участвует в дыхании, болезненный в правом подреберье. Сим­птом Щеткина отрицательный.

Данные анализов из выписки истории болезни из ЦРБ перед направлени­ем в клинку: Эритроциты - 4,5 млн., гемоглобин - 123 г/л, лейкоциты -12,8 тыс, СОЭ - 29 мм.ч., билирубин - общ - 91 мкмоль/л, свобод-13 мкмоль/л, связан-78 мкмоль/л, амилаза крови 31 ед.час.л (норма до 32 ед.час.л.). УЗИ печени, желч­ных протоков: правая и левая доля печени несколько увеличены, внутрипеченочные протоки расширены до 6-7 мм. Общий желчный проток диаметром 13 мм, содержимое повышенной эхогенности, дистальный отдел прослеживается. Поджелудочная железа не увеличена, структура с повышенным отражением эхо-сигналов.

Контрольные вопросы:

1. Предварительный диагноз, ошибки при первичной операции.

2. Обосновать лечебную тактику, оптимальный метод лечения.

3. Написать лист назначений при поступлении больной в клинику.

4. Причины неудовлетворительных результатов холецистэктомии. Кли­ника, диагностика, дифференциальная диагностика. Инструментальные дооперационные и интраоперационные методы исследования билиарного тракта. Способы внутреннего и наружного дренирования желчных протоков.

И.о.заведующего кафедрой хирургии с курсом

анестезиологии и реаниматологии ИПО,

д.м.н., профессор В.А.Бахтин

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России

Кафедра хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ИПО

«УТВЕРЖДАЮ»

Директор ИПО, д.м.н., профессор А.Г.Кисличко ________________

«____» _______________2015г.